顱內動脈瘤患者經翼點鎖孔入路顯微手術治療的有效性及對患者NIHSS評分的影響

毛云飛

（江西省萍鄉市人民醫院神經外科，江西 萍鄉 337000）

腦動脈瘤是一種腦部血管疾病，通常是因腦動脈受壓力所致的血管壁膨出，發病率較低，且致殘率和死亡率較高，臨床癥狀為蛛網膜下腔出血、頭痛以及神經功能障礙等，通過手術可改善預后效果[1]。蛛網膜下腔出血是造成患者死亡的主要原因，致死率達40%左右[2]。以往傳統手術方式操作難度大，并發癥多，易損害患者神經功能。隨著微創技術的不斷發展，臨床逐漸應用顯微手術方式治療顱內動脈瘤，效果顯著。基于此，本研究旨在探討顱內動脈瘤患者經翼點鎖孔入路顯微手術治療的有效性及對患者NIHSS評分的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年1月本院收治的顱內動脈瘤患者62例，應用隨機數字法分為兩組，兩組31例。研究組男16例，女15例；年齡29～64歲，平均年齡（46.3±3.6）歲；動脈瘤直徑：＜5 mm 9例，6～15 mm 11例，＞15 mm 11例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級14例。對照組男18例，女13例；年齡18～63歲，平均年齡（46.4±3.5）歲；動脈瘤直徑：＜5 mm 10例，6～15 mm 9例，＞15 mm 12例；Hunt-Hess分級[3]：Ⅰ級15例，Ⅱ級16例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準。納入標準：均經過影像學技術確診；無手術禁忌證；無其他重大疾病，如免疫系統、血液系統；均自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：存在精神障礙者；未接受手術者；存在其他惡性腫瘤者。

1.2 方法 術前給予患者靜脈注射尼莫地平（輔仁藥業集團有限公司，國藥準字H20068125）2～4 mg/h，避免腦血管痙攣發生，并給予降糖、降低顱內壓及鎮靜等基礎治療，術后均實施常規護理。

1.2.1 對照組 患者呈仰臥位，在患者眉弓的眶上切跡外做5 cm的平行直切口。從皮膚切至骨膜，切口使用粗線牽開，應用磨鉆和銑刀形成1個3 cm×3 cm的骨瓣。切開硬膜，釋放外側裂的腦脊液，之后應用自動拉鉤將額葉牽開，釋放額底蛛網膜和外側裂的腦脊液，腦壓降低后，充分暴露出顱底結構與動脈瘤，最后行夾閉手術。關閉顱骨。

1.2.2 研究組 患者經翼點鎖孔入路，復合麻醉呈仰臥位，固定頭部，剃除其發際線周圍頭發，鋸開顱骨。切開頭皮與顳肌，翻起肌皮瓣，使用彈簧拉鉤對其牽拉，充分暴露下方顱骨，在蝶骨嵴上方使用磨鉆磨出骨孔，再應用高述鋼銑刀（常州賽默工具有限公司）切割一個4 cm×3 cm的骨瓣，隨后應用咬骨鉗（深圳市澤任科技有限公司）切除蝶骨嵴到眶外側緣的腦膜動脈，切開硬腦膜作弧形，翻至蝶骨嵴方位。顯微鏡下使用顯微剪（上海三友外科器材有限公司）、尖刀銳性分離外側裂。最后在顯微鏡下打開側裂，釋放腦脊液，降低腦壓后，充分暴露出動脈瘤，暫時阻斷血管，行動脈瘤手術夾閉，隨后應用可吸收線對其縫合，復位骨瓣。

1.3 觀察指標 比較兩組患者格拉斯哥結局預后（GOS）評分，總分5分，1分表示死亡，2分表示僅存在清醒、睡眠周期及睜眼等情況，3分表示重度殘疾，4分表示輕度殘疾，5分表示恢復良好[4]。比較兩組患者神經功能損傷（NIHSS）評分與日常生活能力（ADL）評分，NIHSS評分量表分數越高表示癥狀越嚴重，ADL評分分數越高表示生活能力越好[5]。比較兩組手術情況，包括手術時間、切口長度、住院時間、術中出血量。比較兩組并發癥發生率，包括顱內感染、術中動脈瘤破裂、腦脊液漏。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組GOS評分比較 研究組GOS評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組GOS評分比較[n（%）]Table 1 Comparison of GOS score between the two groups[n(%)]

2.2 兩組NIHSS評分及ADL評分比較 研究組NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NIHSS評分與ADL評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score and ADL score between the two groups(±s,scores)

表2 兩組NIHSS評分與ADL評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score and ADL score between the two groups(±s,scores)

注：NIHSS，美國國立衛生研究院卒中量表；ADL，日常生活能力量表

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2.3 兩組手術指標比較 研究組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術結果比較（±s）Table 3 Comparison of surgical results between the two groups(±s)

表3 兩組手術結果比較（±s）Table 3 Comparison of surgical results between the two groups(±s)

組別對照組研究組t值P值例數31 31手術時間（min）183.4±26.4 150.1±15.7 11.229＜0.05住院時間（d）19.6±4.9 15.3±4.4 12.153＜0.05術中出血量（mL）196.3±24.5 84.9±9.7 11.376＜0.05

2.4 兩組并發癥發生率比較 研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

顱內動脈瘤通常多見于中老年人群，該病極易導致患者出現蛛網膜下腔出血，當動脈瘤破裂后就會導致蛛網膜下腔出血，是致使患者死亡的主要原因，也是臨床治療的難點[6-7]。臨床研究表明，對顱內動脈瘤患者行早期手術能避免動脈瘤破裂再出血情況，通過在術中及時清除蛛網膜下腔中的積血、引流血性腦脊液，可減少腦血管痙攣的情況發生[8]。現階段臨床治療顱內動脈瘤的主要原則是避免動脈瘤納入腦循環內，從而減輕動脈瘤對周圍結構產生的腦組織病離解剖改變情況。

隨著微創理念的深入發展，臨床上逐漸應用顯微手術治療顱內動脈瘤患者，尤其是經翼點鎖孔入路顯微手術，而以往的傳統手術逐漸被摒棄。經翼點鎖孔入路顯微手術通過翼點入路能從顱腦中的動脈段到達島葉分支。其中經翼點鎖孔入路顯微手術最主要的成功因素是依據患者的實際情況制定手術計劃，有利于改善患者預后。以往的翼點入路手術的主要優點在于能利用顱底的平面及空間充分暴露患者大腦基底面和動脈環的結構，從而減少牽拉其腦組織，對外側裂進行充分了解，然后打開側裂池、頸動脈池及視交叉池等，暴露其頸內動脈及大腦的前、中動脈等部位。通常情況下動脈瘤常處于前交通動脈區，能治療70%左右的顱內動脈瘤[9]。但是患者需剃光頭，而且皮瓣切開的范圍也較大，容易造成軟組織水腫，延長患者的住院時間，增加經濟負擔。而經眉弓入路手術中操作者則需結合CT等影像學技術了解其額竇情況，明確動脈瘤位置、大小等，對其進行夾閉。但該手術方式術前準備時間較長，且術后并發癥較多，影響患者預后。應用經翼點鎖孔入路手術只需剃除部分頭發，而且能沿著自然肌纖維的走向對其直線切開，降低肌肉萎縮的發生情況，也無需使用特殊切開方式，從而在一定程度上預防了面神經額支的損傷，有利于改善預后[10]。本研究結果顯示，研究組GOS評分高于對照組（P＜0.05），說明患者應用經翼點鎖孔入路顯微手術治療可顯著改善患者預后。

顱內動脈瘤患者手術后可能會出現顱內感染、術中動脈瘤破裂等并發癥，其原因可能是術中操作以及動脈瘤夾閉對載瘤動脈產生刺激，導致血管痙攣致使腦組織出現缺血、缺氧等情況[11]，其中術中動脈瘤破裂是手術過程中的重大風險。臨床研究表明，對患者行手術后動脈瘤破裂常見于瘤周操作期，只有極少數會出現在動脈瘤分離前期；若患者術前發生多次蛛網膜下腔出血，則術中動脈瘤破裂的發生率就會上升，導致患者死亡[12]。動脈瘤破裂常發生于小腦后下動脈，前、后交通動脈，通過在術中應用臨時阻斷可明顯減少動脈瘤破裂的發生。因此，減少動脈瘤破裂，降低患者死亡率，應預防動脈瘤破裂的發生，需要做到以下幾個方面：①對分離動脈瘤時盡量不要對瘤體進行擠壓，同時，在對瘤體夾閉時，動脈瘤夾的張開距離需要大于瘤體直徑。②若出現動脈瘤破裂情況，應盡量減少棉片的應用，避免出現填塞壓迫；可以應用吸引器管對出血點進行吸引，或使用血管阻斷夾暫時夾閉瘤體部分，之后對瘤頸進行游離和夾閉[13]。③手術過程中充分解剖腦池，降低顱內壓，分開外側裂池，充分暴露動脈瘤，使操作者在術中獲得良好的照明，應用顯微器械對動脈瘤進行夾閉。經翼點鎖孔入路手術將腦池充分解剖，從而釋放出腦脊液，而且該術式也能獲得較大的操作空間，滿足操作者的分離操作以及動脈瘤出血控制的要求。通過常規方法切開顱骨，使走行與切口基本平行，顯著縮小了腦組織不必要的暴露面積及創口，減少了術中出血量，從而縮短患者術中開顱和關顱的時間，術后恢復較快。本研究結果顯示，研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），且手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05）。表明對患者使用經翼點鎖孔入路顯微手術治療可減少并發癥，改善手術情況。分析原因可能是經翼點鎖孔入路顯微手術在術后無需放置引流管，從而減少了感染的發生，且患者在術后出現的反應較輕，恢復較快，從而縮短住院時間。值得注意的是，由于經翼點鎖孔入路顯微手術的骨窗較小，且暴露面積也較小，術中操作容易受到一定限制，因此，需要操作者具備豐富的解剖知識和手術經驗，而且還需要具有處理突發事件的能力，如動脈瘤破裂導致的大出血[14]。除此之外，患者在術中的麻醉要深，腦壓要低，而且牽拉患者腦組織的力度不能太大，以減少術后并發癥的發生。在對動脈瘤進行夾閉后，需最大程度清除腦血腫，降低腦血管痙攣的發生率。本研究結果表明，研究組NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組（P＜0.05）。說明患者使用經翼點鎖孔入路顯微手術治療可降低神經功能損傷，提高日常生活能力。

經翼點鎖孔入路顯微手術雖然可以顯著改善患者預后，但是該術式也具有一定局限性，主要表現在以下幾個方面：①適用于顱內動脈瘤患者為Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級；②操作者需要具備豐富熟練的顯微技術和臨床經驗。隨著醫療技術的不斷發展，臨床研究表示，在手術過程中輔助神經內鏡，可以清晰觀察動脈瘤頸、周圍動脈瘤的血管穿支及腦神經等組織情況，使動脈瘤完全夾閉，從而減少了鄰近結構的誤傷情況，提高成功率[15]。但是本研究還存在很多不足之處，如觀察指標、樣本等數據較少，因此，在后期研究中應增加觀察樣本、指標等，從而獲取更準確的實驗結果。

綜上所述，經翼點鎖孔入路顯微手術治療顱內動脈瘤患者療效確切，能有效改善預后效果，降低神經功能損傷，并發癥少，值得臨床推廣。