斷端橫切口微創(chuàng)治療急性跟腱斷裂的臨床療效

陳時(shí)高，孫軍鎖*，胡亞萍

(1.陜西寶雞市中醫(yī)醫(yī)院手足顯微外科，陜西 寶雞 721001；2.陜西寶雞市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西 寶雞 721001)

跟腱是全身最大、最粗壯的肌腱，由比目魚肌和腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭組合而成，連結(jié)小腿三頭肌和跟骨，急性跟腱斷裂與運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，多見于中年男性及運(yùn)動(dòng)員，是最常見的運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷之一[1]。對(duì)于急性跟腱斷裂的治療方法，主要可歸結(jié)為保守治療和手術(shù)治療兩大類，其中手術(shù)治療可分為大切口切開手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種[2]，近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越被手術(shù)醫(yī)生和患者接受，并出現(xiàn)了多種微創(chuàng)手術(shù)的方法。本研究分析2016年1月至2020年6月我院采用斷端橫切口治療的42例急性跟腱斷裂病例資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入患者42例，其中男29例，女13例；年齡22～55歲，平均(34.0±2.0)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～8 d，平均(3.2±0.2)d。閉合性跟腱斷裂39例(均為劇烈運(yùn)動(dòng)或突然用力時(shí)損傷)，銳器所致開放性跟腱斷裂3例；跟腱斷端與跟骨結(jié)節(jié)之間的距離2.0～8.0 cm，平均(4.1±0.4)cm；踝關(guān)節(jié)后方空虛，單足提踵小于30°，腓腸肌擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈功能障礙。均為單側(cè)跟腱損傷，無(wú)其他合并損傷及內(nèi)科疾病。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者完善檢查后進(jìn)行手術(shù)，急診患者傷后8 h內(nèi)完成手術(shù)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室，采用椎管內(nèi)麻醉，麻醉滿意后取，患者俯臥于手術(shù)床上，根據(jù)觸摸的跟腱兩側(cè)斷端進(jìn)行標(biāo)記跟腱的斷裂形態(tài)及腓腸神經(jīng)走形的體表投影(腘窩下角與外踝及跟腱外緣連線中點(diǎn)的連線)，手術(shù)區(qū)域碘伏消毒，鋪無(wú)菌巾單，于偏遠(yuǎn)斷端處沿皮膚橫紋做切口，長(zhǎng)約2～3 cm，切開皮膚及皮下組織，清除血腫，顯露跟腱兩側(cè)斷端，屈曲膝關(guān)節(jié)并跖屈踝關(guān)節(jié)，用大號(hào)彎鉗夾住遠(yuǎn)、近端斷端跟腱組織，向足側(cè)近側(cè)斷端牽拉并保持一定張力，用2-0的強(qiáng)生愛惜康不可吸收縫合線借助硬膜外穿刺針自斷端以近5～7 cm處經(jīng)皮向斷端做Bunnell縫合，將肌腱縫合線兩端留于斷端切開處，同法處理遠(yuǎn)斷端，屈膝、踝關(guān)節(jié)跖屈位拉緊止血鉗，相向拉緊縫合線并打結(jié)，松止血鉗，修整斷端，縫合傷口，無(wú)菌包扎。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后短腿石膏于跖屈位固定踝關(guān)節(jié)[3]，第5周將踝關(guān)節(jié)保持于中立位再固定2周，6周后拆除石膏，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾屈伸、股四頭肌功能鍛煉及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后2周拆線，2個(gè)月后部分負(fù)重，3個(gè)月后進(jìn)行單足平衡功能訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)正常行走。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)后觀察記錄傷口愈合情況及腓腸神經(jīng)走行區(qū)是否存在感覺異常，隨訪時(shí)采用AOFAS踝-后足功能評(píng)分及Arner-Lindholn評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)其臨床療效。

2 結(jié) 果

42例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪6～24個(gè)月，平均(8.0±1.2)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間25～50 min，平均(30±3)min；傷口及切口均甲級(jí)愈合；無(wú)感染及皮緣壞死發(fā)生；1例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷癥狀(腓腸神經(jīng)支配區(qū)麻木、放射性疼痛，活動(dòng)時(shí)加劇)，術(shù)后行腓腸神經(jīng)松解后逐漸恢復(fù)，目前無(wú)一例發(fā)生二次斷裂。術(shù)后2個(gè)月MRI檢查提示跟腱增粗、連續(xù)性良好，術(shù)后1年MRI檢查提示跟腱愈合良好，跟腱增粗消失，形態(tài)與正常跟腱無(wú)明顯區(qū)別。

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月AOFAS踝-后足功能評(píng)分分別為(80±2.5)分、(88±2.2)分、(92±2.3)分。術(shù)后6個(gè)月Arner-Lindholn評(píng)分，優(yōu)8例，良4例，優(yōu)良率100%。

典型病例為一33歲男性患者，“打籃球時(shí)用力過(guò)猛致左足跟處疼痛、活動(dòng)受限1 d”入院。入院查體：左跟骨結(jié)節(jié)上約4 cm處空虛，Thompson征及單足提踵試驗(yàn)陽(yáng)性，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈功能障礙。左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨質(zhì)未見異常。MRI檢查示左跟腱急性閉合性斷裂。入院診斷左跟腱急性斷裂。入院第2天在腰麻下行左跟腱斷裂斷端橫切口微創(chuàng)修復(fù)術(shù)，術(shù)后短腿支具跖屈位固定，傷口愈合良好，術(shù)后2周拆線，術(shù)后6周去除外固定支具進(jìn)行非負(fù)重踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后8周進(jìn)行部分負(fù)重，12周時(shí)患者可完全負(fù)重行走，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，6個(gè)月時(shí)行走、跑、跳自如。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～7。

圖1 術(shù)前MRI示跟腱連續(xù)性中斷，近端回縮、迂曲

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)師對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高和患者微創(chuàng)意識(shí)的提高，微創(chuàng)治療跟腱斷裂已經(jīng)越來(lái)越被大家接受。很多醫(yī)師及學(xué)者已經(jīng)對(duì)多種微創(chuàng)手術(shù)方法進(jìn)行了深入的研究[5-10]，得出的結(jié)論基本一致，微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、并發(fā)癥發(fā)生率低、美觀、瘢痕小、切口不愈合率低的優(yōu)勢(shì)，且與開放手術(shù)的再斷率同樣低。

但術(shù)中行bunnell縫合存在損傷腓腸神經(jīng)的可能。本研究出現(xiàn)1例腓腸神經(jīng)損傷，經(jīng)及時(shí)處理未造成進(jìn)一步的損傷和嚴(yán)重后果，功能恢復(fù)良好，但給患者造成了附加創(chuàng)傷和心理負(fù)擔(dān)，增加了治療費(fèi)用。因此采用該種手術(shù)方法應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，熟悉腓腸神經(jīng)解剖及走行，采用相關(guān)手術(shù)技術(shù)避免腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，可采用下列方法避免將腓腸神經(jīng)縫于縫線內(nèi)：(1)盡量避開腓腸神經(jīng)走行；(2)應(yīng)盡量使橫向以及斜向的穿刺針交叉點(diǎn)位于跟腱表面，并牽拉皮膚使經(jīng)皮出針通道為同一通道；(3)使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡輔助下完成手術(shù)，可直觀地觀察腓腸神經(jīng)及跟腱斷端對(duì)合情況，既能避免術(shù)中損傷腓腸神經(jīng)，又可保證跟腱斷端對(duì)合良好，但需要術(shù)者具有熟練的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)。

圖2 術(shù)前外觀照

圖3 術(shù)中照示采用bunnell縫合 圖4 術(shù)中照示遠(yuǎn)、近端通過(guò)腰穿針過(guò)線

圖5 縫合后傷口外觀照 圖6 術(shù)后1個(gè)月傷口外觀照

圖7 術(shù)后2個(gè)月MRI示跟腱連續(xù)性恢復(fù)，斷端呈梭形增粗

斷端橫切口手術(shù)與縱行小切口手術(shù)方法相比較，具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)可以通過(guò)較小的傷口獲得更滿意的暴露；(2)沿皮紋做手術(shù)切口使切口瘢痕更小、更隱蔽；(3)與使用跟腱龍、微跟通等手術(shù)器械相比，該方法在治療費(fèi)用方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

跟腱斷裂術(shù)后通常選擇采用長(zhǎng)腿石膏固定，本研究在治療過(guò)程中使用了僅固定踝關(guān)節(jié)的短腿石膏固定，經(jīng)隨訪6～24個(gè)月，跟腱均得到滿意的愈合效果，且暫未出現(xiàn)再斷裂。

該方法主要適用于跟腱中央部斷裂及腱腹交接處斷裂，對(duì)于斷端距跟骨結(jié)節(jié)小于2 cm的患者是否可采用該方法治療，需進(jìn)一步積累相關(guān)病例和進(jìn)一步的研究與觀察。

采用斷端橫切口的方法治療急性跟腱斷裂，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、切口小、瘢痕小、花費(fèi)少、手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率低，但有發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷的概率，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，慎重選擇。