關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術后靜脈應用氨甲環酸降低失血量的療效分析

鄒阿鵬，李傳波，安豐敏，朱永林

(濱州醫學院煙臺附屬醫院骨關節外科及運動醫學科，山東 煙臺 264000)

氨甲環酸是一種賴氨酸合成衍生物，它能阻斷纖溶蛋白酶原分子上的賴氨酸結合位點，抑制纖維蛋白溶解，發揮抗纖溶凝血作用，可以減少手術失血量并降低相關并發癥[1]?，F有研究已證實，在膝、髖關節置換手術中靜脈或關節腔內應用氨甲環酸可以安全、有效地減少手術止血量，降低術后相關并發癥發生率[2-3]。近年來，隨著氨甲環酸在關節置換領域的推廣，其在膝關節鏡下交叉韌帶重建術中的應用也引起學者的研究興趣[4]。膝關節腔出血是交叉韌帶重建常見的術后并發癥，嚴重出血導致膝關節腫脹、疼痛、功能鍛煉受限、體溫上升和感染率升高[5]，必要時需要實施膝關節穿刺術來緩解腫痛癥狀，改善關節功能。

目前已有文獻報道，氨甲環酸可以減少膝關節鏡下前交叉韌帶術后膝關節出血量，改善術后疼痛及臨床效果[6-8]，但國內學者對該課題研究報道較少。2019年6月至2020年10月我院對80例膝關節前交叉韌帶斷裂患者進行膝關節鏡下前交叉韌帶重建手術，評估靜脈應用氨甲環酸術后出血量和早期手術效果的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 排除年齡小于18歲、大于50歲及拒絕手術的患者，排除腎功能不全、凝血功能異常和有糖尿病史的患者。所有患者知情同意并簽署知情同意書，符合濱州醫學院倫理審查要求，患者及評估者對分組情況不知情。

共納入80例患者，男55例，女25例；年齡19～49歲，平均(31.4±10.7)歲。按隨機數表法分為兩組，氨甲環酸組40例，止血帶充氣前按體重15 mg/kg靜滴氨甲環酸，術后按體重每小時10 mg/kg持續應用3 h；對照組40例，不使用氨甲環酸。

1.2 手術方法 所有患者采用腰硬聯合阻滯麻醉，由同1名經驗豐富的主任醫師進行膝關節鏡下交叉韌帶重建手術，取自體腘繩肌腱作為移植物，脛骨端采用帶鞘擠壓螺釘固定，股骨端采用可調節金屬帶袢鈦板懸吊，術后膝關節留置引流管并記錄引流量，術后24 h拔除引流裝置。術后患者下床活動時使用雙拐來保證身體穩定預防摔倒意外，不限制0°～90°之內的膝關節屈曲活動，不限制患肢負重[9]，術后7 d、14 d常規查下肢血管超聲排查深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標 統計患者的性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)并記錄手術時間、半月板部分切除或半月板縫合例數，統計術后患者膝關節24 h引流量、膝關節活動度(屈曲及伸直角度總和)，記錄手術前后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分，測量患側與健側膝關節髕骨周徑差值以評估膝關節腫脹程度。

2 結 果

根據膝關節鏡檢查結果，80例患者均符合前交叉韌帶完全撕裂診斷。合并半月板撕裂行部分切除43例，對照組23例，氨甲環酸組20例。合并半月板撕裂行半月板縫合16例，對照組7例，氨甲環酸組9例。術后患者均無切口及膝關節腔感染，無下肢深靜脈血栓形成。兩組在患者年齡、BMI、性別、手術時間和半月板處理方式方面差異無統計學意義(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

術后1 d，氨甲環酸組引流量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組VAS、膝關節活動度及髕骨周徑差異無統計學意義(P>0.05)。術后7 d，氨甲環酸組的VAS、膝關節活動度和髕骨周徑均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后14 d，氨甲環酸組的VAS評分更低，髕骨周徑更短，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組膝關節活動度無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后結果比較

3 討 論

膝關節前交叉韌帶重建術后有3%～10%的概率發生膝關節血腫，60%的術后并發癥與關節血腫相關[10]，并發癥包括發熱、疼痛、關節感染等。以往文獻報道，前交叉韌帶重建術后使用膝關節置管引流排出膝關節積血、加速術后康復，但同時置管引流也可能會導致膝關節逆行感染[11-13]。本研究中，為準確比較氨甲環酸組和對照組膝關節出血量并降低逆行感染率，選擇留置膝關節引流管并于術后24 h拔除。需要特別說明，盡管近期一些文獻中仍可以看到前交叉韌帶重建術后留置引流管的操作，但在日常臨床工作中如不需要監測膝關節出血量，筆者不推薦常規留置膝關節引流管。

氨甲環酸作為一種止血劑在外科中被廣泛應用，在關節置換手術中，靜脈及關節腔應用氨甲環酸可以降低手術出血量并且不會導致血栓性并發癥風險增高[14]。但關于關節鏡下前交叉韌帶重建術中應用氨甲環酸的研究較少，也存在一些爭議。Nugent等[15]研究發現，靜脈應用氨甲環酸可以改善關節鏡下半月板切除術后早期膝關節功能(術后3 d)，并且無相關風險增加；Karaaslan等[6]研究認為膝關節鏡下前交叉韌帶重建術前及術后靜脈應用氨甲環酸可以減少術后膝關節出血量；Felli等[7]的研究結果與之類似，且認為應用氨甲環酸并不能改善術后1個月的膝關節功能；Chiang等[16]研究發現，膝關節腔內應用氨甲環酸可以減少前交叉韌帶重建術后膝關節出血量。但也有研究對此持相反的觀點，Lee等[17]認為，膝關節腔內應用氨甲環酸其并不能減少前交叉韌帶重建術后膝關節疼痛及出血量。此外有研究發現，高濃度的氨甲環酸可以破壞關節軟骨，因此有學者不建議膝關節腔內應用氨甲環酸，我們也不推薦在膝關節腔內注射應用氨甲環酸。

根據本研究結果，靜脈應用氨甲環酸可以減少膝關節鏡下前交叉韌帶重建術后出血量，減輕術后2周內的膝關節疼痛及腫脹，增加術后1周內的膝關節屈伸活動角度。但本研究樣本量偏小，隨訪時間較短，存在局限性，后續可以增加研究樣本數量并對照研究應用氨甲環酸是否可以改善術后1個月、3個月及半年的膝關節功能；另外，樣本中男性患者多于女性患者，氨甲環酸的止血效果是否存在性別差異仍待進一步研究論證。