靶向穿刺技術在脊柱內鏡手術中的應用體會

張亞寧

(臨汾市人民醫院骨科，山西 臨汾 041000)

腰椎間盤突出癥是骨科臨床上的常見疾患，多因椎間盤退變后加外力因素引起椎間盤纖維環破裂、髓核組織突出或脫出，進而導致脊神經受壓，出現腰痛伴下肢不同程度疼痛、麻木的臨床癥狀，其發病率越來越高，且呈現低齡化趨勢，已成為腰腿痛的主要病因[1]。多數患者嘗試各種保守治療方法，療效欠佳，飽受疾病的困擾，嚴重影響工作和生活，而脊柱微創技術避免了傳統開放手術的創傷大、時間長、恢復慢、并發癥多等不足，逐漸被醫患雙方廣泛接受并受到青睞，目前成為骨科領域的研究熱點[2]。本科自2017年5月至2019年5月，采用個體化的靶向穿刺技術在經皮內窺鏡下側后入路微創手術治療腰椎間盤突出癥，近期療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共192例患者，男105例，女87例，年齡15～87歲，平均(43.3±7.3)歲。其中腰椎間盤突出癥162例，腰椎間盤突出癥伴鈣化15例，腰椎管狹窄癥10例，復發性腰椎間盤突出癥5例。依責任節段劃分：L4～5椎間盤突出161例，其中旁中央型偏左側型80例，旁中央型偏右側型75例，椎間孔型突出2例，極外側型突出4例；L5S1椎間盤突出31例，其中旁中央型偏左側型13例，旁中央型偏右側型15例，椎間孔型突出1例，極外側型突出2例。因髂嵴高或L5橫突肥大翼化行椎板間入路的病例未計入此項研究。

192例患者均存在單側不同程度的下肢放射性疼痛，伴或不伴有腰部疼痛，臨床癥狀與腰椎間盤CT、腰椎MRI等影像學檢查相符，未發現存在明顯的腰椎失穩或滑脫，均進行側后入路脊柱內鏡手術。

術前常規檢查：(1)腰椎正側位X線檢查：確定椎間孔形態和大小、髂嵴高度和脊椎形態，確定穿刺部位和方向；(2)腰椎過伸過屈X線片：明確腰椎穩定與否和髂嵴高低；(3)腰椎間盤CT、腰椎MRI檢查：明確腰椎間盤突出的責任節段、類型、程度及繼發性椎管狹窄的嚴重程度，是否合并突出髓核組織鈣化和黃韌帶肥厚，確定手術方案和手術入路。

1.2 手術器械 所用器械為德國生產的椎間孔鏡操作系統；椎間孔鏡雙極射頻消融電極刀頭(國產)。

1.3 體表定位標記 術前明確責任節段，患者取俯臥位。C型臂輔助透視定位相應的責任間隙，自癥狀側或癥狀相對較重側進行穿刺。使用C型臂進行腰椎正側位透視，正位上需要棘突位于腰椎的正中線，要求雙側的椎弓根投影等大且對稱；側位上則要求椎體椎弓根、雙側關節突影對應重疊，可清楚觀察到上下關節突與椎間孔。側后入路需透視定位后使用記號筆標記椎體正中線、穿刺側髂嵴體表投影、突出節段間隙水平線和穿刺點；椎板間入路則體表標記椎體正中線、突出節段間隙水平線和穿刺點。

1.4 手術方法 常規消毒鋪單，在體表定位標記的穿刺點和預定穿刺路徑的筋膜層及肌層進行局部浸潤麻醉，隨后使用穿刺針在C型臂透視引導下穿刺至相應椎體上關節突前下緣(根據影像學資料制定個體化靶向穿刺點)，必要時于關節突周圍予以適量稀釋麻醉，插入導絲后順導絲取出穿刺針。以導絲為中心切開皮膚，長約0.5～1.0 cm，穿入逐級擴張導管擴張肌肉后建立工作通道，再次C型臂透視工作套筒位置滿意，安裝椎間孔鏡，接入一次性射頻消融刀頭和一次性微創脊柱變向動力磨鉆，使用鏡下環鋸和磨鉆進行椎間孔成形和側隱窩擴大，射頻止血并分離黏連組織，用髓核鉗鉗夾突出的髓核組織，切除增生部分黃韌帶，顯露神經根。探查腹側減壓充分，“弓弦征”消失，硬膜搏動好，患者自覺癥狀好轉，撤除椎間孔鏡和工作套管。碘伏消毒后縫合小切口并無菌敷貼覆蓋。

1.5 術后處理 患者術后臥床休息，自覺切口疼痛明顯者可口服非甾體抗炎鎮痛藥物，予以脫水和營養神經對癥治療。臥床休息24 h后可腰圍保護下逐步進行行走功能鍛煉，囑咐避免過度負重、彎腰用力或劇烈活動，謹防病情復發，手術后4～6周可適度開始腰背肌功能性鍛煉。

2 結 果

表1 手術前后VAS評分及ODI指數比較

3 討 論

傳統的開放手術創傷大、出血多、康復慢，而且會破壞脊柱穩定性，減壓后往往需進行脊柱內固定融合，可能導致融合術后頑固性下腰痛、鄰近節段退變、切口感染、下肢深靜脈血栓甚至肺栓塞等一系列并發癥，反而增加了患者家庭的精神壓力和經濟負擔。隨后出現的膠原酶溶解、經皮切吸、等離子射頻消融等介入療法只是間接減壓[3]，療效不確切，1983年Kambin等[4]率先提出了“安全三角”的理念，隨后進行了理論界定[5]，1999年美國Yeung[6]教授首創了楊氏技術(Yeung endoscopic spine surgery，YESS)，2002年Hoogland等在YESS技術的基礎上進行了改進，提出了經皮椎間孔入路脊柱內窺鏡系統(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)[7]，拓展了脊柱內鏡手術的適應證并提高了其手術療效。隨著國內外學者的手術實踐和病例循證驗證，脊柱內鏡技術進一步成熟，我國的白一冰教授在TESSYS技術基礎上于2015年首次提出了“廣泛-簡單-直接”技術(broad easy immediate surgery，BEIS)，以“神經根、硬膜囊腹側減壓”為核心概念，界定了明確的手術具體步驟和鏡下減壓滿意標準[8]，推動了脊柱微創技術的飛躍發展。

筆者通過不同患者手術治療的經驗積累、術前影像學資料制定個體化靶向穿刺方案，利于手術的順利進行。個人體會總結如下：

3.1 手術應根據不同椎間盤突出類型選擇相應穿刺入路 (1)椎間盤中央型突出病例可進行靶向穿刺-BEIS穿刺技術。此時透視正位X線片可見穿刺針由上關節突尖部穿到后正中線，同時側位X線片上穿刺針由上關節突尖部到達下位椎體后上角相對理想。(2)對于旁中央型突出、椎間孔型突出類型的病例建議使用TESSYS技術。合并側隱窩狹窄需要行椎間孔成形病例，穿刺針在C型臂X線機透視正側位X線片上均應到達關節突尖部。不存在側隱窩狹窄、無需椎間孔成形病例，透視正位X線片上穿刺針尖應達椎弓根投影內側連線，注意同時側位片上顯示穿刺針達下位椎體后緣即可。(3)極外型椎間盤突出類型適合使用YESS技術[9]，此類型患者穿刺時穿刺針尖在正位X線片達上下關節突間隙連線，同時側位X線片穿刺針尖進入椎間盤便于鏡下快捷、精準摘除突出髓核組織。(4)對于髂嵴高或L5橫突肥大翼化病例，應注意椎間孔入路往往穿刺置管困難，應選擇椎板間入路進行鏡下髓核摘除和椎管減壓。

3.2 椎間孔入路可能的并發癥

3.2.1 出血 手術中應注意以下幾點：(1)使用環鋸進行椎間孔成形時不能超過椎弓根連線內緣。(2)置入工作通道后應先行射頻消融止血以明確組織解剖結構。(3)及時止血避免滿視野飄紅后操作引起繼發性損傷。(4)調整水壓，控制出血。

3.2.2 神經根損傷 一般見于以下幾個原因：(1)出口根，椎間孔成形置入工作通道時容易損傷。下腰椎椎間孔大，但不宜水平穿刺，易刺激出行根，30°～40°為宜。(2)下行根，椎間孔成形置入工作通道后進行手術操作時容易損傷。

3.2.3 硬膜囊撕裂 硬膜囊撕裂的發生率報道從1.8%～17.4%[10]不等。多數病例無明顯癥狀，如出現絞窄性神經根疝，則會出現劇烈的根性疼痛。視野不清盲目鏡下操作、鈣化型或復發型黏連明顯、脫出游離型容易發生硬膜撕裂[11]。

3.2.4 頸部疼痛不適 一般見于以下幾個原因：(1)患者體位擺放不適，頸部肌肉持續緊張，導致嚴重性疼痛或酸困。(2)患者心理應激性緊張，操作時頻繁轉動頸部或抬頭。(3)為保證術野清晰，水壓相對較大。

3.2.5 術后感染 發生率極低，反復多次穿刺或穿刺過深進入腹腔[12]、器械污染、免疫力低下都是可能原因。

3.3 神經根松解滿意標準 主要從以下幾個方面評估松解效果：(1)髓核取出量是否與影像學檢查所見基本相符，應特別注意巨大脫出型椎間盤突出病例，術中仔細探查非常重要，術中反復探查神經根周圍，以防有突出致壓髓核組織殘留，導致術后癥狀緩解不滿意或不徹底。(2)充分減壓后神經根復位回落，“弓弦征”消失。(3)神經根表面血管充盈。(4)通過控制水壓可見硬膜囊、行走根均搏動明顯。

綜上所述，經皮脊柱內鏡下腰椎間盤髓核摘除治療腰椎間盤突出癥，具有創傷小、康復快、并發癥少、療效確切等傳統開放手術無可比擬的優勢，隨著穿刺技術和醫療器械發展，其適應證進一步擴大，無論是YESS、TESSYS還是BEIS技術，穿刺置管是手術成功與否的重要前提，嚴格掌握椎間孔鏡的手術適應證及禁忌證、術前準確的測量評估結合靶向穿刺技術、術中熟練的鏡下精準操作和醫患術中密切溝通是手術成功的關鍵，在臨床手術實踐中，要求術者熟練掌握鏡下解剖關系、擁有良好的空間立體感，同時積累嫻熟的內鏡操作技術[13]，參考患者癥狀體征，明確突出癥類型、責任間隙及程度，選擇適宜的穿刺技術和手術入路，制定個體化的手術方案，才能取得預期的臨床療效。本研究為回顧性研究，樣本量小，隨訪時間短，還需要更大樣本、長期隨訪以完善研究。

個體化的靶向穿刺技術是一種微創、安全、有效的技術，需要更多前瞻性臨床研究提供充分的循證醫學證據，值得廣泛推廣應用以促進脊柱內鏡微創技術進一步發展。