腹腔置管引流治療肝硬化頑固性腹水的效果及脫管的影響因素分析

步光奎，廖江濤

(湖南省人民醫院/湖南師范大學附屬第一醫院消化三科，湖南 長沙 410016)

肝硬化是一種慢性進行性肝病，隨著病情發展可出現肝功能減退和門脈高壓而進入失代償期。腹水是肝硬化失代償期的一項嚴重并發癥，5年病死率可達44%～85%[1]，嚴重威脅患者生命健康。合理限鹽和應用利尿劑是肝硬化腹水的一線治療，但仍有10%的患者對限鹽和最大劑量利尿劑治療無反應，或腹水消失后又快速復發而形成頑固性腹水[2]。腹腔穿刺放腹水治療是緩解患者腹脹癥狀的快速、有效的方法[3]。常規腹腔穿刺每次放液多建議不超過5L[4]，且需多次穿刺方能緩解患者腹脹等癥狀，不僅增加了患者痛苦和腹腔感染風險，也增加了醫務工作者工作量。腹腔留置中心靜脈導管既可持續引流緩解患者腹脹，又能減少穿刺次數減輕患者痛苦，在胸腔積液和惡性腹水中的作用已得到普遍認可[5]，但在肝硬化頑固性腹水的治療研究雖有報道但較少。故本研究通過回顧性分析我院行腹腔留置中心靜脈導管治療肝硬化頑固性腹水患者的臨床資料，評價其治療效果，分析術后脫管的影響因素，為臨床應用提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象:回顧性選取2015年1月至2019年1月湖南省人民醫院消化三科因肝硬化頑固性腹水行中心靜脈導管腹腔置管術的96例患者為研究對象；統計分析患者一般資料，男性59例，女性37例，年齡32歲～85歲，平均年齡(55.73±11.82)歲，平均病程(4.83±0.41)年，乙型肝炎后肝硬化68例，酒精性肝硬化12例，丙型肝炎后肝硬化10例，血吸蟲性肝硬化3例，其他3例。納入及排除標準：所有入組患者均符合肝硬化頑固性腹水診斷標準；排除合并肝癌和其他腫瘤、門靜脈血栓形成、自發性腹膜炎、肝性腦病、嚴重心肺腎疾病、合并尿路及肺部等其他部位感染者。

1.2腹腔留置中心靜脈導管:所有患者均行腹部彩超或腹部CT檢查明確腹水量，取得患者及家屬同意并簽署知情同意書后行腹腔穿刺置管術。采用一次性使用中心靜脈導管包(單腔)(新鄉市駝人醫療器械有限公司，國械注準20153660653)進行腹腔置管；選取臍到左髂前上棘中外1/3處為穿刺點，常規消毒、鋪巾，予以利多卡因局部麻醉，中心靜脈穿刺針穿入，連接注射器回抽可輕松抽出液體后引入導絲，維持導絲位置拔出穿刺針，通過導絲置入中心靜脈導管，留置導管長度約(8～13)cm，拔出導絲，消毒、縫皮或無菌敷貼固定中心靜脈導管，連接引流袋，第1次放腹水不超過1000mL，后每天放(1500～2000)mL，同時輸注補充人血白蛋白(10～20)g/d；每次放腹水完畢后絡合碘消毒接口處，用肝素帽封管。待患者腹水明顯減少，腹腔無液體引出時拔除導管，消毒置管穿刺點，覆蓋無菌敷貼并覆蓋紗布，注意有無腹水外滲。

1.3觀察指標及療效判定:觀察患者腹脹緩解情況，療效判定：顯效：超聲或CT檢查腹水完全消失、患者無腹脹；有效：超聲或CT檢查腹水減少量大于50%，患者腹脹明顯緩解；無效：超聲或CT檢查腹水消失小于50%，腹脹改善不明顯。總有效率(%)=(顯效+有效)/總例數×100%。分析置管前后血常規、降鈣素原、肝功能、腎功能變化，比較白細胞(White Blood Cell,WBC)、血小板(Platelet,Plt)、谷丙轉氨酶(Alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉氨酶(Aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素(Total bilirubin,T-Bil)、間接膽紅素(Indirect bilirubin,D-Bil)、肌酐(Creatinine,Cre)、凝血酶原時間(Prothrombin time,PT)、降鈣素原(Procalcitonin,PCT)、白蛋白(Albumin,Alb)變化。統計腹水外滲、脫管、堵管、感染等不良事件發生情況，不良事件發生率(%)=不良事件發生例數/總例數×100%。根據腹腔置管后是否出現脫管將患者分為脫管組和未脫管組，統計兩組患者的臨床資料，Logistic回歸分析方法分析繼發脫管的危險因素。

2 結 果

2.1患者置管后腹脹緩解情況:置管放腹水后共87例患者腹脹均得到緩解，總有效率為90.63%。

2.2患者置管前后血常規、肝功能、腎功能、凝血酶原時間、降鈣素原比較:患者置管前后WBC、Plt、ALT、AST、T-Bil、D-Bil、Cre、PT、PCT無顯著性差異(P>0.05)，Alb較置管前升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 置管前后相關指標比較

組別nD-Bil(μmoL/L)Alb(g/L)Cre(μmoL/L)PT(s)PCT(ng/L)置管前9627.09±6.8323.14±4.19103.42±24.7820.49±4.240.14±0.05置管后9629.44±5.3533.32±5.7198.73±18.6318.37±3.870.22±0.09t-0.8819.9611.0480.9030.567P0.372<0.0010.2910.3670.642

表2 脫管組和未脫管組相關因素比較

組別肝功能分級A B C腹水量中量 大量導管縫皮固定是 否腹水外滲是 否脫管組121021131058未脫管組33248394449341271t/χ24.4424.5885.85410.985P0.0430.0380.0190.003

2.3置管不良事件發生率及對策:治療中有7例出現腹水外滲，發生率為7.29%，其中2例為帶管狀態外滲，5例為拔管后外滲，予以凡士林紗布加壓包扎后均無外滲；13例出現意外脫管，脫管率為13.54%；無堵管事件發生。2例置管后出現腹水感染，予以抗生素治療后均好轉；總不良事件發生率為22.92%。

2.4置管后脫管的危險因素分析:共13例患者置管后出現脫管，脫管率為13.54%；將患者分為脫管組和未脫管組，發現兩組患者在體質量、病程、導管留置時間、肝功能分級、腹水量、導管縫皮固定、腹水外滲存在顯著性差異(P<0.05)，其他因素間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。進一步多元Logistic回歸分析發現導管縫皮固定為繼發脫管的保護因素(OR=0.336)、腹水外滲(OR=3.961)、腹水量(OR=1.732)、導管留置時間(OR=3.219)為置管后繼發脫管的危險因素，見表3。

表3 變量及相關參數

3 討 論

頑固性腹水是肝硬化患者終末期臨床表現之一，發病機制較為復雜，并發癥較多，大大降低了肝硬化患者的生活質量。到目前為止，管理和控制頑固性腹水及其相關并發癥仍是一個臨床難題。腹腔穿刺放液、經頸靜脈肝內門體分流術(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)、腹水超濾濃縮回輸及肝移植等是目前治療頑固性腹水的主要方法。TIPS雖可有效減少腹水，但它易導致肝性腦病，增加心臟前負荷誘發心衰，甚至會降低患者存活率。肝移植是Child C級伴頑固性腹水患者優先考慮的治療方法，但由于肝源有限、花費較高，不能被大部分患者所接受[6]。臨床上大部分患者多采用腹腔穿刺放液的方法治療頑固性腹水，常規腹腔穿刺常需約2周每次的穿刺才能緩解患者腹脹癥狀或達到完全引流，患者需經歷多次穿刺及多次住院，除增加患者痛苦及經濟壓力外，還增加了穿刺出血、感染及內臟損傷的風險。

腹腔留置中心靜脈導管可持續引流，減少穿刺次數，并可根據患者血容量及腎功能情況調節腹水放出量，有效的避免了循環功能障礙及多次穿刺帶來的痛苦。Agah S等[7]研究發現腹腔留置中心靜脈導管可有效治療頑固性腹水，無并發癥出現，提高患者生活質量，降低患者醫療花費，我國學者周輝[4]通過對比常規腹腔穿刺與腹腔置管發現腹腔留置中心靜脈導管治療頑固性腹水有效且安全。本文通過回顧性分析發現腹腔留置中心靜脈導管能有效緩解肝硬化頑固性腹水患者腹脹情況，總有效率達90.63%；本研究中仍有9.37%患者腹脹不能得到有效緩解，且這部分患者肝功能都為Child C級，分析原因可能是由于該部分患者腹脹除與腹水相關外，主要是由于肝功能減退及消化酶分泌不足所致，故雖腹水減少但肝功能無明顯改善，腹脹緩解不明顯。

腹腔穿刺大量放腹水后由于腹腔壓力驟然減小、血容量不足易出現肝腎綜合征、肝性腦病、消化道出血、腹腔感染、電解質紊亂等并發癥。腹腔留置導管可根據患者血容量狀態調節放腹水量，可循序漸進，避免血容量和內環境的急劇變化。Martin DK等[8]發現腹腔置管后在72h內平均放16.53L腹水可減輕腹腔壓力，改善腎臟灌注和腎臟功能，且無腎衰竭或肝腎綜合征發生。本研究也發現置管前后肝腎功能無明顯變化，但Alb卻較置管前升高，這可能是本研究患者多存在低蛋白血癥，放腹水后常需靜脈輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥，故置管后Alb較置管前升高，而ALT、AST、T-Bil、D-Bil等其他肝功能指標和凝血功能較前無明顯變化。目前置管后腹水感染率參差不齊，WBC、PCT是評價繼發感染的重要指標，本研究置管后WBC、PCT較置管前無明顯升高，僅2例繼發感染，感染率為2.08%，低于Solbach P等[9]研究(8.3%)，產生這種差別的原因可能是本研究患者為住院患者，消毒操作規范，且置管時間多為5～10d，而后者研究為永久性置管、患者于家中自行放腹水治療，故感染發生率高。

置管后除繼發感染等不良事件發生外，腹水外滲、意外脫管、堵管、腎功能損害、肝性腦病等也常有發生，嚴重者甚至導致患者死亡。本研究患者無腎功能損害、肝性腦病等發生，但腹水外滲、意外脫管發生率較高，尤以意外脫管顯著，意外脫管率為13.54%。為進一步分析意外脫管的影響因素，我們將患者分為脫管組和未脫管組，發現導管縫皮固定為繼發脫管的保護因素，腹水外滲、腹水量、導管留置時間為意外脫管的危險因素。導管縫皮固定是將導管縫于腹壁皮膚，充分固定導管，避免導管移位發生，降低了脫管的機率；腹水外滲多因患者腹壁張力過高所致，腹水量越多腹壁張力越高，越容易出現腹水外滲，予以凡士林紗布加壓包扎或當腹水減少使腹壁壓力下降時腹水外滲可好轉。腹水外滲時可將固定導管的無菌敷貼浸濕，而使敷貼粘性不足，既不能有效防止細菌入侵也不能有效的固定導管導致脫管發生。頑固性腹水患者多為肝硬化終末期，營養狀態差，合成生長因子及細胞因子能力不足，不能有效使導管孔道形成新生肉芽組織而縮小孔道直徑，導管留置時間越長使導管孔道越大，導管越容易脫出[10]。

綜上所述，腹腔留置中心靜脈導管治療肝硬化頑固性腹水可有效改善患者腹脹癥狀，持續緩慢引流后，避免了血容量急劇變化，不影響患者肝腎功能，但應注意意外脫管的發生；導管縫皮固定、腹水外滲、腹水量、導管留置時間為脫管的影響因素，提示我們在進行此操作時應予以縫皮固定，防止腹水外滲發生，縮短導管留置時間。此外，腹腔留置中心靜脈導管操作簡便，且導管尖端柔軟，不會造成腹腔臟器損傷，值得臨床推廣。