鼻中隔偏曲成形術聯合低溫等離子消融術治療對AR患者T淋巴細胞亞群血清IL-5及OPN水平的影響

周 莉，李 雯，顧懷宇

(安徽醫科大學附屬宿州醫院耳鼻咽喉科，安徽 宿州 234000)

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)屬常見的呼吸道變態反應性疾病，可發生于任何年齡，治愈性低，易出現遷延和復發，誘發慢性鼻炎、哮喘等疾病，嚴重影響患者身心健康和日常工作[1]。因此探尋有效治療方案對廣大AR患者有重要意義。地氯雷他定、糠酸莫米松鼻噴霧劑、鹽酸氮卓斯汀等藥物是AR常用治療方案，但對于療效不佳的重型AR患者需予以手術進行治療[2]。鼻中隔偏曲成形術是治療AR最常用的手術方式，雖有一定療效，但效果并不顯著；而鼻中隔偏曲成形術聯合低溫等離子消融術可顯著提高治療效果，但對其機理仍不清晰。既往報道顯示[3]，AR發病與多種炎癥因子、細胞因子參與免疫反應和炎癥反應關系密切，但目前關于鼻中隔偏曲成形術聯合低溫等離子消融術對AR患者T淋巴細胞亞群、血清IL-5、OPN水平影響的報道尚少。因此，筆者選取近年來在本院接受診治的患者進行分析，旨在為明確鼻中隔偏曲成形術聯合低溫等離子消融術治療AR的生物機制提供參考，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:前瞻性選取2018年1月至2019年12月本院收治的90例AR患者作為研究對象。納入標準：①符合《美國變應性鼻炎診療指南(2015)》[4]中AR的診斷標準，經變應原試驗確診；②自愿參與研究，并在《知情同意書》上簽字；③抗組胺藥物、鼻噴激素等規范治療3個月無效。④單側鼻中隔偏曲。排除標準：①肝腎功能異常者；②其他自身免疫系統疾病者；③鼻息肉、鼻竇炎等其他鼻部占位性病變者；④既往鼻部手術史者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥近期急慢性感染或創傷者。納入對象采用隨機數字表法簡單隨機分為兩組，對照組(45例)予以鼻中隔偏曲成形術治療，觀察組(45例)予以鼻中隔偏曲成形術聯合低溫等離子消融術治療。兩組患者性別、鼻中隔偏曲、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方 法

1.2.1對照組:術前3d予以5mg/kg/d的潑尼松，術前30min肌注1kIU血凝酶。取仰臥位，予以腎上腺素(2mL 0.1%)+丁卡因(15mL 2%)進行局麻，腎上腺素(0.2mL 0.1%)+利多卡因(5mL 1%)進行鼻中隔軟骨膜麻醉。從患側鼻腔皮膚和黏膜交界處的鼻底方向，沿著鼻中隔前緣縱向切開黏骨膜，使鼻前棘、鼻中隔前緣充分暴露。剝離黏骨膜，完全離斷患側鼻中隔軟骨，切除骨質交界處和鼻中隔軟骨后方上下底部3～4mm窄條。復位黏骨膜，保證鼻中隔居中，縫合切口。兩側鼻腔填塞膨脹止血海綿，24～48h內取出，抗生素抗感染處理，鼻噴劑保持鼻腔黏膜濕潤，定期采用生理鹽水清理鼻腔異物。

1.2.2觀察組:觀察組在對照組基礎上予以低溫等離子消融術治療，操作步驟如下。取低溫等離子消融系統，接通刀頭，功率設置為5檔，時間控制為10～15s。以鼻甲距離前緣附著處2mm作為第1進刀點，打開消融開關，刀頭從黏膜促織沿著后水平方向到達下鼻甲后端，消融至黏膜變白。以第1進刀點后方上下緣作為第2、3進刀點，消融下鼻甲前、中、后點。

1.3療效評定:參照《美國變應性鼻炎診療指南(2015)》[4]中的標準，讓患者對治療前和治療后12個月的癥狀(鼻塞、鼻癢、流清鼻涕、打噴嚏)進行評分，每項癥狀包括3分(重度癥狀)，2分(中度癥狀)、1分(輕度癥狀)、0分(無癥狀)，癥狀改善百分比=(治療前總分-治療后12個月評分)/治療前總分×100%。根據癥狀改善百分比進行療效評估，改善百分比超過50%為顯效，20%～50%之間為有效，低于20%為無效。

1.4觀察指標:①標本采集:分別于治療前、治療后3個月采集患者清晨空腹靜脈血6mL，置于EDTA抗凝管中，加速離心后，留取血清，保存于-20℃中冷藏保存。②T淋巴細胞亞群檢測:取標本分離單核細胞，采用Attune NxT流式細胞儀(賽默飛世爾科技公司)檢測CD3+、CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+比值。③采用酶聯免疫吸附試劑盒檢測血清IL-8和OPN水平，試劑盒及試劑購自北京生物科技有限公司。④觀察術后鼻腔粘連、黏膜水腫等并發癥發生情況，及黏膜完整情況。

2 結 果

2.1兩組患者療效比較:觀察組治療總有效率為95.56%，高于對照組的82.22%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組治療前后T淋巴細胞亞群比較:重復測量方差分析顯示，組間效應對CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平影響不明顯(P>0.05)，時點效應可顯著影響CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平的變化(P<0.05)，時點和組間的交互效應均可以顯著CD4+、CD4+/CD8+水平的變化(P<0.05)，觀察組治療后CD4+、CD4+/CD8+較治療前的下降幅度大于對照組，差異有統計學意義(t=2.322、2.970，均P<0.05)；見表3。

2.3兩組治療前后血清IL-5及OPN水平比較:重復測量方差分析顯示時點效應、組間效應及時點和組間的交互效應均可顯著影響IL-5、OPN水平的變化(P<0.05)，觀察組治療后IL-5、OPN較治療前的下降幅度大于對照組，差異有統計學意義(t=12.032、6.301，均P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者臨床療效比較n(%)

表3 兩組治療前后T淋巴細胞亞群比較

表4 兩組治療前后血清IL-5及OPN水平比較

2.4兩組患者術后并發癥發生率及黏膜完整率比較:觀察組和對照組并發癥發生率就黏膜完整率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生率及黏膜完整率比較 n(%)

3 討 論

AR在我國大陸地區患病率達4%～38%，近年來有呈上升趨勢[5]。AR發病機制復雜，是由遺傳和環境兩個主要因素產生變態反應，導致的鼻黏膜炎癥，變應原是引起變態反應的始動因素，而淋巴細胞、免疫因子、炎癥反應是導致疾病進展的重要原因[6]。正常情況下，機體細胞生理動態維持平衡狀態，但當各種炎性介質、細胞因子介入導致這種平衡受到破壞時，免疫系統迅速激活，可引起黏膜血管擴張、血漿滲出，導致病程延長，鼻腔黏膜組織重塑[7]。因此普遍認為免疫系統過度激活，IgE誘導的變態反應是導致AR進展的主要原因。

報道顯示，AR患者多伴不同程度的鼻中隔偏曲，而這種偏曲會導致兩側鼻腔接受刺激的程度不對稱，鼻腔神經興奮性增強，不僅會形成異常感覺反射，導致病情加劇，而且會引起鼻噴等藥物難以到達有效范圍，導致藥物治療效果受限[8]。鼻中隔偏曲成形術是一種鼻中隔偏曲矯正手術，可通過恢復鼻腔組織解剖結構的方式降低鼻腔刺激，達到改善病情的作用。然而仍有一部分患者對此方式治療效果并不理想，致使臨床開始采取不同手術聯合治療措施。傳統冷凍手術、微波治療等方式雖然療效顯著，但其會對黏膜造成創傷，加重術后反應，而低溫等離子消融術借助雙極射頻生成能量使鼻腔黏膜下組織蛋白凝固變性，不僅可減輕周圍組織熱損傷，而且可保留鼻黏膜功能，使鼻腔組織恢復正常生理結構。因此本研究中將鼻中隔偏曲成形術和低溫等離子消融術進行融合，結果顯示觀察組治療總有效率為95.56%，顯著高于對照組的82.22%，說明鼻中隔偏曲成形術聯合低溫等離子消融術治療AR療效較單獨鼻中隔偏曲成形術好，與熊雅紅等[9]報道結果一致。這是因為低溫等離子消融術可減小下鼻甲體積，擴大鼻道，使鼻腔黏膜敏感性降低，從而改善鼻塞、鼻癢、噴嚏等癥狀，減輕AR的發病率。

T淋巴細胞變化在AR的發生、發展中發揮重要作用，其按照細胞表面分化抗原(CD)分為CD4+、CD8+兩大亞群，按功能可分為輔助性T細胞(Th細胞)、抑制性T細胞(Ts細胞)等，因此T淋巴細胞亞群和Th細胞相關因子水平可反映細胞免疫狀態。本研究中顯示時點和組間的交互效應均可以顯著CD4+、CD4+/CD8+水平的變化，且觀察組治療后CD4+、CD4+/CD8+水平降低程度較對照組顯著，說明鼻中隔偏曲成形術聯合低溫等離子消融術治療可顯著改善T淋巴細胞亞群水平，避免免疫系統過度激活引發AR，與陳志偉等[10]報道結果一致。這是因為觀察組中的低溫等離子消融術可減弱鼻腔敏感區域副交感神經的興奮性和敏感性，同時可破壞鼻腔黏膜，減弱變應反應，從而抑制機體免疫反應，改善T淋巴細胞亞群水平。Th細胞可分化為Th1、Th2，而這兩種細胞水平失衡會導致免疫炎癥因子激活，導致鼻腔局部反應加重，引發鼻炎。變應原誘導機體生成IgE是導致機體發生變應反應的主要過程，而IL-5可通過促進酸性粒細胞的分化刺激機體分泌IgE。OPN具有調節Th細胞分化的作用，可誘導Th1/Th2失衡。因此，比較兩組患者中IL-5、OPN水平，可反映免疫反應、炎性反應程度。本研究中時點和組間的交互效應均可顯著影響IL-5、OPN水平的變化，且觀察組治療后IL-5、OPN水平降低程度較對照組顯著，說明鼻中隔偏曲成形術聯合低溫等離子消融術可顯著降低AR患者血清IL-5、OPN水平，與任小東等[11]報道結果一致。這是因為低溫等離子消融術的低溫狀態可促進充血擴張血管收縮，促進組織水腫吸收，緩解炎癥反應，改善局部免疫狀態。此外，兩組患者并發癥發生率就黏膜完整率比較差異不顯著，說明鼻中隔偏曲成形術聯合低溫等離子消融術的安全性較高。

綜上所述，鼻中隔偏曲成形術聯合低溫等離子消融術治療AR療效較好，可顯著改善T淋巴細胞亞群水平，降低血清IL-5、OPN水平，安全性較高；且提示T淋巴細胞亞群改善，血清IL-5、OPN水平降低可能與疾病進展關系密切。本研究仍有一定局限性，如納入樣本量只有90例，較小，加上AR病程長，隨訪時間只1年可能難以評估手術療效的持久性，因此，未來可增加樣本量，延長隨訪時間進行多中心研究證實。