血清淀粉樣蛋白A在腹膜透析相關性腹膜炎中的臨床診斷研究

趙 慧,周忠啟

(1.青島大學附屬第十一臨床學院/山東省臨沂市中心醫院，山東 臨沂 276000 2.青島大學附屬第十一臨床學院腎內科，山東 臨沂 276000)

腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)相關腹膜炎是PD患者最常見的并發癥，其能夠顯著增加PD患者住院率和病死率，也是導致PD失敗、改為血液透析的主要原因[1]。因此，明確診斷和及時治療對改善PD患者生活質量，維持PD治療具有十分重要的臨床意義。血清淀粉樣蛋白 A(Serum amyloid A，SAA)是一種急性時相反應蛋白，越來越多的證據表明，在機體受到感染、創傷、炎癥和免疫相關等損傷后，血清SAA水平迅速升高，且其對臨床多種疾病的早期診斷、危險評估、療效觀察及預后評價均具有重要臨床價值。近年來，隨著對SAA基因調控、蛋白結構及生物學功能研究的深入，發現SAA也參與其他疾病過程[2]。PD相關性腹膜炎是一種較特殊表現的細菌性腹腔感染疾病，但SAA對PD相關性腹膜炎的診斷和療效評估尚不清楚。故本文擬探討SAA對PD相關性腹膜炎的臨床診斷和療效評估價值。

1 資料與方法

1.1疾病組入選標準:本研究納入青島大學附屬第十一臨床學院、臨沂市中心醫院及周邊醫院腹膜透析中心的PD相關性腹膜炎患者，采血后使用相同的設備和試劑進行檢測。PD相關性腹膜炎的診斷標準[3]為：①腹痛和/或透出液渾濁，伴或不伴發熱；②透出液白細胞計數超過100×106/L，其中多形核中性粒細胞達 50%以上；③透出液微生物培養陽性。符合其中兩項即可診斷。排除標準：①合并其他部位的感染；②合并肝硬化患者；③合并腫瘤患者；④合并結核性腹水；⑤腹腔臟器破裂或穿孔所致彌漫性腹膜炎；⑥患有精神病不合作者。本研究納入診斷明確的PD相關性腹膜炎患者68例，其中男38例，女30例；年齡38～72歲。另設無PD相關性腹膜炎的維持性PD患者30例，男14例，女16例；年齡36～70歲。所有研究對象均知情并簽署知情同意書，該研究取得臨沂市中心醫院倫理委員會同意。

1.2一般資料收集和治療:收集所有研究對象的病史和臨床資料，包括治療前和治療后；治療方案按照腹膜透析相關感染的防治指南和患者腹水細菌培養藥敏實驗綜合評估進行綜合決定[4]。

1.3療效評估標準:治愈：合理抗生素治療2～3周，腹膜炎癥狀完全緩解，腹透液轉清亮，透出液白細胞下降至正常水平。持續感染：經合理足療程抗生素治療，腹膜炎癥狀有改善，但未治愈，腹透液未完全轉清亮，腹透液白細胞下降，但仍高于正常水平。治療失敗：表現為難治性腹膜炎，或出現嚴重合并癥，需臨時或永久性轉血透治療，或需要拔除透析管。腹膜炎引起的死亡：患者因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎發生2周內死亡。

1.4血清SAA水平檢測:分別于治療前和治療后空腹采集靜脈血4mL，3000r/min離心10min，獲取血清，凍存于-80℃。使用ELISA試劑盒(DY3019-05，美國R&D公司)檢測血清SAA水平。

1.5統計學方法:數據分析采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；分類資料采用例數和百分數進行統計描述，組間比較采用卡方檢驗。采用受試者工作特征曲線分析SAA對早期診斷的敏感性和特異性。所有假設檢驗置信水平均為α=0.05。

2 結 果

2.1兩組患者臨床資料比較分析:與無PD相關性腹膜炎患者相比，PD相關性腹膜炎患者高血壓和糖尿病比率顯著升高，血清鐵蛋白、CRP、尿酸水平及血白蛋白顯著升高，差異有統計學意義(均P<0.05)；血紅蛋白和血白蛋白顯著降低，差異有統計學意義(均P<0.05)。兩組間年齡、性別、BMI和透析齡差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料及臨床指標的比較

2.2兩組治療前血清SAA檢測水平比較:與無PD相關性腹膜炎患者相比，PD相關性腹膜炎患者的血清SAA水平顯著升高，差異有統計學意義(P均<0.01)，見圖1。

圖1 治療前兩組患者血清SAA檢測水平比較

2.3血清SAA對診斷PD相關性腹膜炎的敏感性及特異性:SAA預測PD相關性腹膜炎的AUC為0.876(95% CI:0.790～0.895)，對診斷PD相關性腹膜炎的敏感性為89.32%，特異性為78.89%。

2.4臨床癥狀不典型PD相關性腹膜炎患者SAA水平:通過臨床資料分析，本研究有12例臨床癥狀不典型的PD相關性腹膜炎患者，研究發現，該組患者的血清SAA水平亦顯著升高，差異有統計學意義(P均<0.01)，見圖2。

圖2 臨床癥狀不典型PD相關性腹膜炎患者SAA水平

2.5不同療效PD相關性腹膜炎患者治療前后血清SAA水平變化:本研究納入的68名腹膜炎患者中，治愈54例，持續感染8例，6例治療失敗。治愈組患者血清SAA水平顯著降低，持續感染組患者亦顯著降低，但未降至正常以下，而治療失敗組則持續高表達，見圖3。

圖3 不同療效PD相關性腹膜炎患者治療前后血清SAA水平比較

3 討 論

PD具有保護殘余腎功能、操作簡便、經濟成本低以及不脫離社會等優越性，是終末期腎臟病(ESRD)患者經濟、安全且有效的腎臟替代治療方式。但PD相關性腹膜炎仍然是PD患者的常見并發癥，也是導致PD失敗，甚至死亡的主要原因[5]。越來越多的證據表明，精確的診斷和及時有效的治療是改善患者預后，提高生活質量，減輕社會和經濟負擔的重要策略。但目前診斷PD相關性腹膜炎多是出現了臨床癥狀以及感染指標升高，具有顯著的滯后性，因此PD相關性腹膜炎的及時預測和準確診斷具有重要意義。

SAA是一種主要由肝細胞分泌的急性時相反應蛋白，當機體發生感染時，可在短時間內迅速升高約1000倍，是目前臨床上特異性和敏感性較好的炎癥標志物，還具有易獲得、價格低廉、檢測方便和重復性好等優勢，在感染性疾病、心血管疾病、腫瘤和自身免疫性疾病的預后評估中越來越受到重視。但其能否準確診斷PD相關性腹膜炎尚不明確。本研究擬探討SAA對PD相關性腹膜炎的臨床價值，為臨床診療提供一定的理論依據。

本研究顯示，與無PD相關性腹膜炎患者相比，PD相關性腹膜炎患者的血清SAA水平顯著升高，進一步研究顯示，SAA對診斷PD相關性腹膜炎的敏感性為89.32%，特異性為78.89%。這與藍顯明等[6]的研究相一致，他們研究發現，肝硬化并發腹膜炎患者血清中SAA水平亦顯著升高，診斷敏感性為88.55%，且優于降鈣素原。此外，SAA在多種病因導致的腹膜炎中均具有重要的臨床意義，包括膿毒血癥患者[7]。這些證據均表明血清SAA可以作為精確診斷PD相關性腹膜炎的重要臨床指標。

此外，隨著人口老齡化和各種耐藥菌的出現，臨床癥狀千差萬別，如何精準診斷成為臨床醫生面臨的重大挑戰。本研究則發現，有部分合并PD相關性腹膜炎發生的老年患者，由于抵抗力低下或耐藥菌的出現，其臨床癥狀不典型，炎癥指標不升高，對臨床診療不利，而作為一種敏感的炎癥指標，SAA水平可能為該人群患者的精準診斷提供依據。雖然本研究首次探討了SAA在PD相關性腹膜炎中的價值，但仍需長時間，大樣本的臨床證據證明。

除對精確診斷具有重要意義外，本研究還發現，SAA對PD相關性腹膜炎的療效評估亦有重要作用，本研究顯示，治愈組患者經治療后血清SAA水平顯著降低，持續感染組患者亦顯著降低，但未降至正常以下，而治療失敗組則持續高表達，這與Lannergard等[8]研究相一致，即治療有效后，患者血清SAA水平顯著降低，且早于C反應蛋白[9]，因此，SAA水平能夠評價PD相關性腹膜炎患者治療效果，當SAA呈現明顯下降時，表明患者治療有效。

總之，由于SAA水平升高或下降能及時敏感的反映疾病病情，因此，臨床可根據血清SAA水平指導診療。