彈性髓內釘內固定術治療兒童四肢長骨骨折的效果探討

王 璽

（蚌埠市第三人民醫院骨科，安徽 蚌埠 233000）

兒童易發生骨折的部位有鎖骨、肱骨、尺橈骨、股骨、脛骨、腓骨等。以往，臨床上對四肢長骨骨折患兒常進行手法復位或外固定術。但接受此類手術后患兒的患肢需長時間制動，可導致其出現關節僵硬、骨折處畸形愈合等并發癥。對接受外固定術的四肢長骨骨折患兒進行護理的要求較高，很難達到理想的護理效果[1]。對四肢長骨骨折患兒進行閉合復位治療，治療后其骨折的部位易出現移動、愈合不良等情況[2]。對四肢長骨骨折患兒進行鋼板內固定術，其骨折部位的固定效果較好，但其手術的時間較長、術中的出血量較大，為其取出內固定物的操作較繁瑣[3]。近年來，彈性髓內釘（titanium elastic nail，TEN）內固定術被廣泛用于治療兒童四肢長骨骨折[4]。在本次研究中，筆者主要探討用TEN內固定術治療兒童長骨骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2018年8月至2020年1月期間蚌埠市第三人民醫院收治的34例四肢長骨骨折患兒。本次研究對象的納入標準為：1）這些患兒發生骨折至就診的時間＜24 h。2）患兒的病情符合《外科學》中關于四肢長骨骨折的臨床診斷標準，且經X線檢查被確診為四肢長骨骨折。3）患兒骨折的部位接受手法復位的效果不佳。4）患兒及其家屬均自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書。其排除標準為：1）合并有骨筋膜室綜合征。2）患兒骨折的類型為粉碎性骨折、病理性骨折或關節內骨折。3）合并有其他影響本次研究結果的疾病。4）合并有骨骺損傷。5）發生非四肢長骨骨折。6）合并有血管神經損傷。7）病歷資料不完整。在這34例患兒中，有男21例，女13例；其年齡為1歲～11歲，平均年齡為（6.4±1.25）歲；其中發生骨折的原因為跌倒的患兒有22例，為發生車禍的患兒有12例；其中有29例閉合性骨折患兒，5例開放性骨折患兒；其中有5例鎖骨骨折患兒，10例股骨骨折患兒，11例脛骨骨折患兒，8例尺橈骨骨折患兒；其中骨折部位在身體右側的患兒有19例，在身體左側的患兒有15例。

1.2 方法

對34例患兒均進行常規術前檢查，使用活血化瘀藥及鎮痛消炎藥對其進行治療。若患兒的骨折部位為下肢，對其進行皮牽引、股骨牽引、跟骨牽引或上踝牽引。待34例患兒患處的創面好轉后對其進行TEN內固定術。具體的手術方法為：術前30 min使用抗生素對患兒進行抗感染治療。手術開始時，指導患兒取仰臥位，對其進行全身麻醉。若患兒骨折的部位為尺橈骨或脛骨，采用止血帶對其患處進行加壓止血。根據患兒長骨兩個干骺端之間的距離選取合適長度的TEN。TEN開口器與長骨骨干之間保持45°的夾角，用TEN開口器在患兒的長骨上開出2個骨道。進釘的位置與長骨干骺板的距離＞1.5 cm。選取2枚TEN，對TEN進行預彎。將TEN沿著骨道插入，其中一枚TEN順行插入，另一枚TEN逆行插入，將TEN插入至骨折平面時暫停。對患兒骨折的部位進行牽引復位后，繼續插入TEN。針對骨折部位復位較難的患兒，可借助克氏針對其骨折部位進行撬撥復位，復位的同時注意避免對其骨骺造成損傷。在C型臂X線機的透視下確定2枚彈性釘進入的位置合適后，將TEN的釘尾埋于患兒斷骨旁的組織中，并剪去釘尾多余的部分。然后，采用石膏對患兒骨折的部位進行外固定，固定的時間≤3周。術后，對所有患兒均實施常規抗感染治療，定期為其換藥。當34例患兒進行X線片復查的結果顯示其骨折的部位愈合良好且有骨痂形成后，為其拆除石膏，指導其進行關節功能鍛煉。手術結束后的3～6個月，將患兒的內固定物取出。

1.3 觀察指標及療效評定標準

觀察34例患兒患肢功能的優良率、手術的時間、術中的出血量、骨性愈合的時間、彈性釘取出的時間、傷口愈合的情況及術后并發癥的發生情況。傷口愈合標準：⑴甲級愈合：術后，患兒的傷口愈合優良，未發生不良反應。⑵乙級愈合：術后，患兒的傷口愈合欠佳，局部發生炎癥反應，但未發生化膿。⑶丙級愈合：患兒的傷口發生化膿[5]。術后，對34例患兒均進行1年的隨訪，根據其Flynn評分將其患肢功能恢復的情況分為優、良、可。優：術后，患兒骨折的部位不存在疼痛、短縮畸形、成角或旋轉等情況，髖、膝、踝等關節的活動均正常；良：術后，患兒骨折的部位不存在疼痛，短縮畸形的長度＜1 cm，成角或旋轉的角度＜5°，髖、膝、踝等關節的活動均正常；可：術后，患兒骨折的部位存在輕度疼痛，短縮畸形的長度＜2 cm，髖、膝、踝等關節的活動均輕度受限[6]。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

2 結果

34例患兒手術的時間為（55±25.46）min，術中的出血量為（40±5.86）mL。對34例患兒進行1年的隨訪，其骨折的部位均達到臨床愈合標準，其中上肢骨折的患兒骨性愈合的時間為（13±1.8）周，其中下肢骨折的患兒骨性愈合的時間為（16.1±2.7）周，彈性釘取出的時間為（19±2.5）周。34例患兒術中發生骨質劈裂的患兒有2例，術后發生易激惹情況的患兒有2例。術后患兒發生易激惹的原因是其局部皮膚破潰，導致TEN的釘尾露出。去除釘尾后患兒易激惹的情況消失。在34例患兒中術后發生TEN取出困難的患兒有3例。這主要是由于彈性釘釘尾彎折的彎度不夠，釘尾被骨質包埋所致。34例患兒中術后發生骨折部位縮短畸形的患兒有1例，其骨折部位縮短畸形的長度＜1 cm，但其無跛行步態。34例患兒術后傷口均達到甲級愈合標準，均未發生骨不連、TEN折斷、骨骺損傷等并發癥。34例患兒中患肢功能恢復情況為優的患兒有30例，患肢功能恢復情況為良的患兒有3例，患肢功能恢復情況為可的患兒有1例，治療的優良率為97.1%。典型病例見圖1、圖2、圖3及圖4。

圖1 鎖骨骨折患兒在術前（A）、術后的第1 d（B）、術后的第13周（C）、取出內固定物后（D）的檢查圖像

圖2 尺橈骨骨折患兒在術前（A）、術后的第1 d（B）、術后的第13周（C）、取出內固定物后（D）的檢查圖像

圖3 股骨骨折患兒在術前（A）、術后的第1 d（B）、術后的第13周（C）、術后的第16周（D）的檢查圖像

圖4 脛骨骨折患兒在術前（A）、術后的第1 d（B）、術后的第13周（C）、取出內固定物后（D）的檢查圖像

3 討論

3.1 兒童四肢長骨骨折的特點及治療的方法

兒童的骨骼與成人的骨骼存在區別的地方有：1）兒童骨骼的骨膜較厚且血液循環較快。2）兒童的骨骼中含有大量的有機成分。3）兒童的骨骺主要呈縱向生長，其表面附著的肌肉組織較少、脂肪組織較多。4）兒童的骨骼具有較高的彈性，易發生彎折[7-8]。兒童骨折中最為常見的是長骨骨折。治療長骨骨折的傳統方法有夾板外固定法、石膏外固定法、牽引復位等。用上述方法治療兒童長骨骨折具有操作簡單、醫療費用低的優點。但治療后患兒骨折部位固定的時間較長，對其進行護理的難度較大[9]。用TEN內固定術治療兒童四肢長骨骨折，可使其骨折固定部位具有沿長骨縱軸的軸向穩定性，進而可降低其二次骨折的發生率[10]。

3.2 用TEN內固定術治療兒童四肢長骨骨折的特點及優勢

TEN具有一定的彈性，頂端為圓弧形。TEN的特點為進行閉合復位內固定術提供了便利條件[11]。對四肢長骨骨折患兒進行治療時，不能對其骨折的部位進行多次手法復位，也不能對其骨折的部位實施切開復位，并要注意避免術后其患肢發生畸形或骨骼及局部軟組織的血運遭到破壞[12]。因此，不建議對四肢長骨骨折患兒實施生物接骨術。一般情況下，對四肢長骨骨折患兒進行TEN內固定術，不會對其局部組織的血運造成影響，且其固定后的骨折部位符合長骨的解剖特點。因此，近年來TEN內固定術被廣泛應用于治療兒童四肢長骨骨折。對四肢長骨骨折患兒進行TEN內固定術，對其身體造成的損傷較少，其手術的時間較短，其切口愈合的速度較快，其術后發生并發癥的風險較低[13-14]。

3.3 進行TEN內固定術的適應證

下肢骨折患兒進行TEN內固定術的適應證為：其體質量＜50 kg，年齡為3～12歲。上臂肱骨骨折患兒進行該手術的適應證為：其體質量＜55 kg，年齡＜13歲。上肢前臂骨折患兒進行該手術無特殊限制。TEN內固定術可用于治療橫行、短斜形及斜行的骨折，也可用于治療長骨的粉碎性骨折。但該術式不適用于治療與干骺端距離為3～4 cm的股骨及脛骨骨折、距離為2 cm的肱骨骨折、距離為3 cm以內的尺橈骨骨折等長骨的長斜行或螺旋形骨折[15]。Gordon JE等[16]認為,對年齡＜10歲的絕大部分四肢長骨骨折患兒進行TEN內固定術的效果較為理想。

3.4 TEN內固定術后常見的并發癥及其預防方法

1）易激惹是TEN內固定術后患兒最常見的并發癥。這主要是由于TEN的釘尾較長，可摩擦患兒局部的皮膚及周圍組織，使其出現疼痛所致[17]。在本次研究的34例患兒中，有2例患兒術后發生易激惹的情況，將其患處TEN的釘尾拔除后其癥狀消失。預防術后患兒發生易激惹的方法為：術中可稍微將TEN的尾端向外彎曲，將釘尾露出骨皮質的長度控制在1～1.5cm，將釘尾的尖端旋轉，稍微向患兒骨旁的組織中打入一部分，以使釘尾與骨皮質緊密貼合。2）在本次研究的34例患兒中，有7例患兒發生內固定物取出困難。這主要是由于術中TEN的釘尾保留過短或釘尾彎折程度不足所致。術后患兒若發生內固定物取出困難時可將TEN釘尾周圍的骨痂鑿除，在鑿除的過程中應控制好力度，避免其出現醫源性骨折。3）在本次研究的34例患兒中，有1例患兒骨折的部位發生縮短畸形。這主要是由于該患兒未遵醫囑，術后不足3周下地行走所致，但其骨折部位縮短的長度＜1cm，未對其遠期步態未造成影響。

3.5 減少TEN內固定術后并發癥的措施

為了降低患兒術后并發癥的發生率，對其進行TEN內固定術的過程中需注意的問題有：1）使用TEN的直徑應為患兒長骨最窄髓腔直徑的40%。若TEN的直徑處于兩個型號之間，應選擇直徑大的型號。使用的2枚TEN的直徑需保持一致，以避免患兒骨折部位發生內翻或外翻。2）對中上段股骨干骨折患兒進行TEN內固定術時，逆行進釘的進釘點分別選擇其股骨遠端的內外側距離骨髓2.5～3 cm的位置，位于其伸膝時髕骨上段近側一橫指的位置。對股骨下段骨折患兒進行TEN內固定術時，順行進釘的進釘點選擇其大轉子下方的前外側或大轉子的側方，將兩個進釘點在縱向保持1～2 cm的間隔，在橫向偏離的距離控制在0.5～1.0 cm以內，否則可導致其發生骨皮質爆裂。3）使用TEN前需對其進行預彎處理，彎曲的弧度應與患兒的骨折處相對應且與TEN的釘頭方向一致，彎曲的長度為其股骨直徑的3倍。逆行進釘時將TEN反向預彎成類似C型。順行進釘時將TEN預彎成S型。4）TEN的頂端不可超過患兒的股骨距及長骨近端的骨髓，順行進釘時不可超過其遠端骨骺。5）在TEN將要越過骨折線至對側干髓端時，注意避免TEN出現旋轉移位。6）剪斷TEN時，對釘尾進行修改，將釘尾露出骨窗的長度控制在5～6 cm，將釘尾露出骨皮質的長度控制在1 cm。TEN釘尾的末端不能彎曲，以防止患兒發生激惹。7）術后使用石膏對患兒的患肢進行固定，固定的時間至少3周，以預防其骨折的部位發生旋轉畸形。8）在患兒骨折的部位愈合后盡早拔除TEN，以防止TEN包埋過深而導致拔釘困難[18-19]。

本次研究的結果證實，用TEN治療兒童四肢長骨骨折的效果顯著，且具有較高的安全性。