可視化神經調節技術臨證難治性周圍性面神經麻痹介紹

王國琴 ，何寧寧 ，盛艷 ，戴敏 ，楊思琪 ，卞葉雯 ，李開平 ，吳文忠 ，陳理 ，孫建華 ，吳曉亮

1.南京中醫藥大學附屬醫院針灸康復科，江蘇南京 210029；2.南京中醫藥大學第二臨床醫學院，江蘇南京210029；3. 南京中醫藥大學附屬醫院江蘇省中醫院針灸康復科，江蘇南京 210029

周圍性面神經麻痹又稱面神經炎，在中醫上又稱為“面癱”“卒口僻”“口喎”等[1]，可通過針灸、推拿、中藥內服等方式治療該病，大多數患者經治療后預后較佳[2-5]。 發病的1 周內為急性期，這段時間病情會進一步進展，一周后達到高峰；急性期的治療重在改善面部血液循環，積極抗病毒治療，減輕面神經的水腫和炎癥，此時治療往往需要聯合使用抗病毒藥物和激素類藥物，及時控制病情。 大部分患者在發病后1 周~2個月逐漸恢復， 達到癥狀痊愈。 而臨床中仍有15%～20%的患者治療3 個月以后仍然沒有痊愈，屬于難治性面癱，多數患者將遺留面部表情肌完全癱瘓或不完全癱瘓、面肌瞤動、面肌痙攣、眼瞼痙攣、眼肌閉合不全等不同程度的癥狀[8]。

常規的治療主要以早期藥物控制和針灸治療等相結合，通過興奮肌肉，促進面神經修復，對輕中度患者效果明顯，但對于伴有難治性后遺癥的患者往往見效不顯。 針對難治性周圍性面神經麻痹癥狀，可通過可視化神經調節精準將侵入性和非侵入性物理刺激方式相結合， 實現安全精準的靶點神經修復來治療該病，效果顯著，現將該操作方法治療的病例匯報如下。

1 病例分析

病例1：李金俠，女，48 歲，因“右側口眼歪斜兩月”入院。患者2018 年11 月9 日出現口角歪斜，在當地醫院經常規治療兩個月后，療效不顯。 于2019 年1月10 日至江蘇省中醫院針灸科門診就診， 由門診收住入院。 入院時，患者右側口眼歪斜，右側抬眉受限，右眼閉合不全，漱口漏水，鼓腮漏氣，舌尖麻木，右耳后疼痛。 輔助檢查：頭顱MR 未見異常。 肌電圖示：①右側面神經損傷；②Blink 反射異常（右側傳出功能障礙）。 診斷：周圍性面神經麻痹。

病例 2：呂唯伊，女，8 歲，2018 年 1 月 30 日家長發現其出現右側口眼歪斜， 表現為右側額紋消失、抬眉不能、右側閉眼不全，右側鼻唇溝變淺，口角偏向左側，就診于當地兒童醫院，當時予強的松口服消炎及營養神經藥物治療，治療后癥狀無改善。 發病后長期針灸結合藥物治療，無病情好轉。 2019 年3 月22 日來該科就診。 診斷為周圍性面神經麻痹。

2 治療處方及預后

2.1 病例1

在超聲引導下進行外周面神經分支的體表標記和定位，然后用重復經顱磁刺激儀治療（rTMS）。 治療的部位依次為：部位1，頸項部肌肉；部位2，喉部肌肉；部位3，患者面神經分布區（依次為耳區、顳區、顴區、頰區及下頜區）；部位4，頭顱的皮質運動感覺區。在部位1～3 依次使用低頻率電磁的預熱模式、低-高頻率電磁交替的工作模式及配合手法肌肉松解和主動被動運動的結構模式，另外在部位3 加用電磁頻率遞增的模式刺激活躍面部整個區域， 即感覺模式，以面部無疼痛感為度。 在部位4，顱骨兩側的皮質運動感覺區使用高頻率電磁進行刺激，以面部肌肉的收縮而不感疼痛為度。 治療3 次/周，每個治療區域的每個治療模式刺激2 s，治療時間約3 min/次，共治療4周。

患者共治療4 周，4 周后， 患者右側口眼歪斜不顯，右側鼻唇溝稍變淺，右側抬眉正常，右眼閉合正常，無漱口漏水，無鼓腮漏氣，無舌尖麻木，無右耳后疼痛，不做表情時雙側面部基本堆成，做面部表情可見口角稍偏向左側，余皆正常。

圖1 治療前

圖2 治療后

2.2 病例 2

①超聲引導下針刀右側面神經干神經調節技術：超聲定位：使用肌骨超聲儀（SONONATE）在患者右耳乳突附近尋找出莖突孔的面神經，通過患者左右面部的面神經的對比， 可見患側的面神經的直徑較健側粗，高回聲，并順著巡行路線標記體表面神經穿行至腮腺的各分支。見圖3。針刀治療：在肌骨超聲的引導下，在患者右側乳突尖附近定點，針刀刀體與面部皮膚垂直，針刀的刀刃與超聲探到的面神經的走行方向一致，針刀迅速刺入，破皮后緩慢推進針刀，經超聲顯示，針刀刀體大約進入2 cm 處至面神經干附近，橫行擺動針刀行面神經調節刺激，以面部有神經放射感為度，觸激成功后即出針，然后按照同樣的刺激方法，分別在顳區、顴區、頰區及下頜區標記部位肌肉豐厚處刺入，進行面神經調節刺激治療。 1 次/周，共治療4次。

圖3 肌骨超聲下的面部神經狀況

②超聲引導下重復經顱磁刺激儀面神經治療：方法同案例1。 治療1 次后患兒癥狀好轉，患者右眼基本可閉合，可抬眉，右側額紋出現，右側鼻唇溝較前明顯。 見圖 4，圖 5。 治療 4 次后基本痊愈。

圖4 治療前

圖5 治療1 次后

3 討論

周圍性面神經麻痹主要由于機體抵抗力下降，局部受寒或上呼吸道感染后致病毒侵犯面神經，導致面神經功能障礙。 最常見的類型為特發性面神經麻痹，主要是由于穿行于面神經管中面神經的非特異性炎癥導致的。 面神經管是一條狹長的骨性的纖維管，面神經炎早期的病理表現主要是神經的水腫和脫髓鞘。一旦面神經出現水腫，就會在面神經管中受壓，導致面神經內壓增高，影響面神經的活性，產生一系列臨床癥狀。 主要表現為患側面部的感覺麻木、患側額紋消失、閉眼不全、鼻唇溝變淺或消失、口涎外流、鼓腮漏氣、嘴角偏向健側等癥狀，根據面神經損傷部位的不同，嚴重的患者會出現舌前2/3 味覺減退、乳突后疼痛、聽覺過敏等癥狀[6]。周圍性面神經麻痹各個年齡均可發病，男性稍多于女性[7]。 病例1 患者病程3 個月，屬于面癱的后遺癥期，使用可視化重復經顱磁刺激治療，精準刺激面部神經，使其快速恢復功能，療效顯著。超聲引導下的可視化神經定位技術操作方案首先需要實現可視化神經操作，通過使用高頻率的探頭去觀察引導，高頻超聲穿透力較差，適用于淺表組織，圖像清晰，故使用的探頭主要是針對肌肉和其中的神經和血管，屬于人體的較淺的層面，該種頻率的超聲又稱肌骨超聲[9]。 通過乳突前緣和下頜角以及耳前的體表標志定位，然后運用超聲探頭探查面神經及莖突孔出口至腮腺分支前的面神經干，面神經干的位置較深，成人的面神經距離皮膚表面大約在1.8～4.1 cm 之間，兒童的尚未完全發育，故面神經的深度不一。要注意的是，在面神經出莖突孔的位置，耳后動脈與面神經主干相伴行，位于面神經的淺面，稍靠下方，且耳后動脈的直徑與面神經的主干相近，在治療時，應在超聲下仔細辨認耳后動脈和面神經，在此基礎上，繼續沿著分支走向，探查腮前的分支及體表投影。 通過便攜式肌骨超聲在神經超聲模式引導下，快速準確地找到面神經干及其分支走向和附近動脈，評估好實施方案和風險，在體表標記好侵入和非侵入式靶點，完善消毒和治療準備，進行干預。 超聲可視針刀神經調節技術經過超聲精準定位和探查面神經分布和附近血管分布情況后，在超聲引導下圍繞面神經莖乳突孔出口、腮前面部分支進行定位，用外科無菌標記筆標記體表位置，并劃出體表投影線，根據患者面癱癥狀制定針刀侵入式方案，在超聲引導下有效避開神經血管損傷，面部選用微針刀，刀刃直徑在0.4～0.6 mm，面神經自莖乳突孔穿出的主干直徑約2～2.5 mm； 通過微針刀避開重要血管和解剖組織，快速無痛進針，直接抵達面神經干及其分支附近，運用針刀的針體對包裹在神經外面的鞘膜進行鈍性接觸，從而改變神經的動作電位與電的傳導，不直接影響到神經的內部；并且神經調節術的精髓在于“機械物理刺激”，只要針刀能夠輕輕碰到，有一瞬間的放電樣感覺即可，或者在超聲下實施遠距離沖擊樣組織擠壓面神經，實現不直接接觸但可成功誘發麻木放電感。 全程操作手法輕柔，非暴力切割神經。同時在超聲顯像下明確病灶的范圍及嚴重程度， 對萎縮的面部表情肌進行有效量化評估，運用針刀對面部肌肉痙攣或萎縮部位進行局部刺激，解除痙攣或促進肌肉力量恢復，改善局部血供，使得治療方案更加精準，達到外科微創手術的模式和效果，保證了操作治療更加充分有效，提高針刀治療的臨床療效[10]。 神經調節技術是使用針刀、針灸針、穿刺針、超神波、激光、脈沖電磁等針具或其他操作工具實現機械物理刺激神經鞘膜，從而使得神經主動產生應激反應，通過外周神經通路敏化，興奮中樞重塑和局部突觸再構來達到治療疾病的目的，一方面，可以刺激病灶局部分泌相關因子， 促進病灶區的血液循環，帶走炎癥因子， 實現傳統針灸或針刀的治療作用；另一方面，可以通過機械安全微創的神經精準刺激，使神經產生的“逃避或敏化”反應，恢復神經的正常活力[11]。以針刀面神經干神經調節技術治療頑固性面癱為例，進入后遺癥期的面神經雖然水腫的沒有急性期嚴重，但面神經內壓仍高于正常值，且此時的面神經活力較差。通過針刀調節，刺激面神經的活性，促進乳突附近的炎癥吸收，減低面神經內壓，逐漸恢復面神經的正常功能。對于針刀神經調節技術的不良反應或神經損傷等， 在超聲可視化下則實現該技術操作的安全性，有效保障和記錄整個操作過程，保證了安全性的同時還可提供重要的操作資料。 重復經顱磁刺激（rTMS）是近年來新興的一種無痛、無創、無不良反應的綠色療法，主要是通過電磁無衰減透過顱骨，起到刺激腦神經的作用。 現在臨床應用并不局限于刺激腦部，也用于刺激外周的神經和肌肉，常需要反復誘發反射探索靶點，重復性和精準性仍有欠缺[12]。 該研究操作方案通過早期針刀機械刺激后，結合超聲體表定位的標記，再給予補充磁刺激加強物理刺激效應，并采用外周面神經和中樞面部運動區刺激相結合的方式[13]，臨床效果顯著。 rTMS 治療難治性面癱具體操作方案圍繞超聲下探查的面神經體表投影線進行，首先刺激頸項部、喉部的肌肉，達到松解和活化面部周邊的肌肉；然后根據超聲標記線繼續松解面神經在面部的分支，主要松解顳支、顴支、頰支、下頜緣支，刺激面部肌肉的收縮及促進受損面神經的功能恢復；最后刺激腦部的皮質面部運動感覺區，從中樞系統的層面調節面神經的功能[10]。 按照上述操作方法，反復循環刺激，治療5 個循環/次。病例2 是周圍性面神經癱瘓病程一年多的患兒，常規的藥物、針灸治療無效，通過可視化針刀神經調節技術侵入性刺激和可視化磁刺激非侵入性精準干預，起效迅速，治療效果滿意，癥狀基本消失。

綜上所述，通過侵入和非侵入性物理機械刺激方法干預神經靶區，對臨床難治性疾病尤其是癱瘓類疾病具有較好的療效，該研究中通過神經調節技術實現精準干預靶點區域， 達到調節和治療局部病變的目的。 難治性面神經炎患者多數伴有嚴重的后遺癥，且常規針灸和藥物治療無效，通過神經調節技術可有效改善和提高臨床療效，其具體作用機制值得進一步深入研究。