應用USCOM動態(tài)監(jiān)測新生兒外周動靜脈同步換血左心功能的研究

楊伊琳，蔡琍璇 ，林開顏

1.汕頭市中心醫(yī)院兒科，廣東汕頭 515031；2.汕頭市中心醫(yī)院新生兒科新生兒重癥監(jiān)護病房，廣東汕頭 515031

新生兒重癥高未結合膽紅素血癥可導致嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡。 換血是快速顯著降低膽紅素最有效的方法。 外周動靜脈同步換血廣泛運用于臨床，但由于在換血過程中短時間內置換血液量達到新生兒血液總量的2 倍[1]，不論對于高危新生兒還是正常新生兒而言， 換血過程中整個機體血液循環(huán)均處于十分不穩(wěn)定的狀態(tài)，可能出現(xiàn)血壓、心率等不穩(wěn)定，甚至休克、心力衰竭、心跳呼吸驟停等危重情況，繼而導致死亡[2-9]。以往換血監(jiān)測生命體征及出入量，然而，當血壓、心率等出現(xiàn)異常時，往往已存在嚴重血流動力學障礙，處理可能為時已晚。 因此，臨床上很有必要對換血進行更實時、有效的監(jiān)測。 該研究方便選取該中心醫(yī)院2017 年10 月—2019 年1 月收治的因 “新生兒高膽紅素血癥”行外周動靜脈同步換血的新生兒共20 例， 將USCOM首次應用于新生兒換血過程， 動態(tài)監(jiān)測左心輸出量等指標， 收集分析行外周動靜脈同步換血術新生兒USCOM 左心輸出功能相關參數(shù)， 初步探討應用USCOM技術動態(tài)監(jiān)測新生兒換血左心功能的臨床意義， 以期指導臨床換血方案的制定和調整，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該中心醫(yī)院收治的因 “新生兒高膽紅素血癥”行外周動靜脈同步換血（診斷標準及治療方案參考2014 年專家共識[1]）的新生兒20 例，隨機化入組“研究組（USCOM 監(jiān)測組）”及“對照組（無 USCOM 監(jiān)測組）”，每組10 例，進行前瞻性研究。 排除標準：①胎齡＜35 周；②已診斷的嚴重先天性心臟病。所有家屬均簽署知情同意書，該研究獲得該院倫理委員會批準（[2017]-科研 035）。

1.2 方法

所有患兒換血過程中持續(xù)監(jiān)測生命體征、 經(jīng)皮血氧飽和度及出入量，換血過程依據(jù)患兒情況（研究組結合USCOM 結果，對照下文“USCOM 參考值”）調整換血出入速度及換血量，必要時予強心、利尿或血管活性藥物等治療，換血后7 d 內繼續(xù)生命體征、經(jīng)皮血氧飽和度等監(jiān)測。

研究組患兒采用澳大利亞生產(chǎn)的無創(chuàng)心排量監(jiān)測系統(tǒng)USCOM 進行床邊檢測新生兒的左心輸出量指標。根據(jù)多普勒連續(xù)波原理，使用2.2 MHz 探頭，通過升主動脈血流量檢測獲得左心輸出量， 即將探頭置于被檢查者的胸骨上窩或鎖骨上窩， 探頭指向胸骨上切跡方向，稍用力壓，并緩慢向周圍移動，以獲得最好信號及最佳聲頻反饋記錄下數(shù)據(jù)。 檢測過程由經(jīng)過專門培訓的人員操作。

USCOM 參考值： 生后3 d 內足月兒結果按日齡參照 He S. R.等[10]研究結果（見表 1）；早產(chǎn)兒或生后 3 天后的足月兒參照余珍珠等[11]研究結果，即若被檢查者左心輸出量足月兒＜0.19 L/（min·kg）或＞0.24 L/（min·kg）、早產(chǎn)兒＜0.15 L/（min·kg）或＞0.20 L/（min·kg），考慮存在異常。

表1 生后3 d 內足月兒USCOM 左心輸出量及心臟指數(shù)（）

表1 生后3 d 內足月兒USCOM 左心輸出量及心臟指數(shù)（）

指標 第1 天 第 2 天 第 3 天左心輸出量（L/kg·min）心臟指數(shù)（L·m2/min）0.23±0.05 3.43±0.76 0.21±0.04 3.11±0.60 0.20±0.04 3.00±0.62

1.3 觀察指標

應用USCOM 技術動態(tài)監(jiān)測研究組新生兒在外周動靜脈同步換血前約30 min、換血過程中（一般于換血接近半程時）、 換血后約1 h 的左心輸出量及體循環(huán)相關指標，如左心輸出量（cardiac Output, CO）、心臟指數(shù)(cardiac Index, CI)、每搏輸出量指數(shù) (stroke volume index, SVI)、 主動脈流動速度峰值 (peak velocity of flow,Vpk)、主動脈校正流動時間 (flow time corrected, FTc)、外周血管阻力指數(shù) (systemic vascular resistance index,SVRI)等，并記錄兩組換血速度、時長、換血前后血總膽紅素（總膽紅素下降：換血后總膽紅素與換血前比較；總膽紅素下降%：換血后總膽紅素下降水平與換血前總膽紅素比較）等項目。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料用（）表示，方差齊性的計量資料組間差異比較采用方差分析； 非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q25,Q75）表示，組間差異采用秩和檢驗。P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料對比

共選取20 例患兒入組，其中，研究組有1 例進行了次換血， 兩組對比的指標中僅取該患兒第一次換血的情況，但將其2 次換血的情況一并列入USCOM 數(shù)據(jù)收集分析中。 研究組患兒男8 例，女2 例；胎齡 36.9～42.0 周，平均（39.13±1.69）周；日齡 1～20 d，平均日齡（6.0±2.5）d；體重 2 160～3 900g，平均（2 827.00±534.21）g。對照組患兒男 5 例，女 5 例；胎齡 37.0～40.4 周，平均（38.97±1.32）周；日齡 1～7 d，平均日齡（3.8±1.8）d；體重2 410～3 660 g，平均（2 961.00±505.73）g。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒換血相關情況比較

研究組患兒換血速度低于對照組、 換血時長較對照組長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組換血量（入量、出量）、換血效果（血總膽紅素下降水平及下降比例）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患兒換血相關情況比較

2.3 研究組患兒換血前、中、后USCOM 監(jiān)測結果

換血前、中、后 Vpk、SVI、CO、CI、SVRI、肌力指數(shù)(inotropy , INO)、單位體重心輸出量（CO/kg）、勢動能比(potential kinetic ratio, PKR) 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）， 其中，“換血中”“換血后” Vpk、SVI、CO、CI 均較“換血前”明顯下降，“換血后”INO、CO/kg 均較“換血前”明顯下降；“換血后” SVRI 較“換血前”明顯上升；“換血中”“換血后” PKR 均較“換血前”明顯上升（P<0.05）；各項USCOM 參數(shù)指標“換血中”與“換血后”比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 研究組患兒換血前、中、后USCOM 監(jiān)測結果比較

3 討論

無創(chuàng)心排量監(jiān)測系統(tǒng)(USCOM)是采用連續(xù)多普勒超聲技術的新型血流動力學監(jiān)測設備， 通過其獨特設計的探頭經(jīng)皮測量主動脈、肺動脈血流量，從而監(jiān)測左右心輸出量，能實時監(jiān)測心排量，精確測定心臟每次搏動時血流動力學狀況。 已較為廣泛應用于成人的多個領域[12-13]，近年來，USCOM 逐漸被應用于兒童的血流動力學監(jiān)測中[14-15]，并開始有學者將USCOM 應用于監(jiān)測正常新生兒、早產(chǎn)兒、早期休克及窒息等病理狀態(tài)新生兒心排血量的研究中，證實該方法的準確性、實時性和方便操作性[11,16-19]，但至今從未有研究報道將USCOM 應用在血流動力學波動較大的新生兒換血過程中。

在血流動力學監(jiān)測中，CO、CI 提示心排量；SVI 反映每搏輸出量的變化， 是血流量和心肌收縮發(fā)生變化的信號；Vpk 指心室血流的最大速度；INO 是指心肌收縮力；SVRI 代表血流在動脈系統(tǒng)內遇到的阻力。該研究中研究組換血前左心功能相關指標均與基于中國新生兒群體的最新研究報道[20]的指標接近，如 CI[（3.32±0.88）L/(min·m2) vs （2.89±0.54）L/(min·m2)]、CO（0.65±0.18）L/min vs （0.64±0.15）L/min]、INOL0.67(0.64,1.03)W/m2vs （0.67±0.15）W/m2]等， 代表外周血管阻力的指標SVRI 在換血前亦與上述研究接近 [（1 334.79±332.29）dscm-5/m2vs （1 409±275）dscm-5/m2]；但換血過程中及換血后上述左心功能相關指標均較換血前有明顯下降，而SVRI 卻明顯上升，提示換血可能導致左心輸出量減少、外周阻力升高，此時如繼續(xù)原速度換入血量，則可能產(chǎn)生嚴重的心室擴大及心力衰竭，因此，有必要及時下調換血速度。該研究中研究組在USCOM 的監(jiān)測下根據(jù)相關參數(shù)的參考范圍及時下調換血速度， 最終平均換血速度低于對照組、換血時長長于對照組，使換血過程更為平穩(wěn)、安全，而且并沒有影響換血的效果。

綜上所述，該研究結果提示，新生兒外周動靜脈同步換血過程存在血流動力學的不穩(wěn)定性， 換血可能導致左心輸出功能下降、 而外周阻力升高的情況， 應用USCOM 技術動態(tài)監(jiān)測新生兒換血左心功能，能使換血這一操作更加平穩(wěn)、安全地進行，有臨床應用價值，值得推廣。 但是該研究亦有不足之處， 如病例數(shù)相對較少， 有必要進行大樣本數(shù)據(jù)的研究來進一步驗證該研究的結果。