連續蛛網膜下隙阻滯麻醉對子癇前期產婦圍生期血流動力學及母嬰安全的影響*

宋怡，王立媛，薛志強，陳穎

（本溪市中心醫院1.產科，2.麻醉科，遼寧 本溪117000）

分娩是自然生理過程，也是整個生育過程中最關鍵的時期。由于子宮平滑肌收縮會引起明顯疼痛，子癇前期產婦產程中易出現異常循環波動，導致子癇或心腦血管意外[1-2]，需適當給予疼痛管理，降低血壓，維持分娩過程中循環系統的穩態[3]。目前臨床普遍使用椎管內鎮痛進行疼痛管理，如蛛網膜下隙-硬膜外聯合阻滯麻醉、連續硬脊膜外隙阻滯麻醉（continuous epidural anesthesia, CEA）等，但易影響子宮胎盤的血流供應[4]。連續蛛網膜下隙阻滯麻醉（continuous spinal anesthesia, CSA）是利用導管將局部麻醉藥物直接作用于脊神經根，使相應部位產生麻醉作用。相比傳統CEA，CSA 麻醉藥物用量更少，起效更快，具有循環穩定的優勢[5]。本研究擬探討CSA 鎮痛對子癇前期產婦圍生期血流動力學及母嬰安全的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本溪市中心醫院2018年1月—2020年12月收治的196例子癇前期產婦，分為CSA 組和CEA組，每組98例。CSA 組行CSA，CEA 組行CEA。CSA 組患者年齡25～37 歲，平均（28.72±2.68）歲；身高152～176 cm，平均（163.25±4.87）cm；體重75～89 kg，平均（38.72±2.11）kg；孕周36～43 周，平均（38.72±2.18）周。CEA 組患者年齡25～38 歲，平 均（28.82±2.63）歲；身 高150～174 cm，平 均（164.08±4.73）cm；體重76～90 kg，平均（38.84±2.27）kg；孕周36～43 周，平均（38.77±2.23）周。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》[6]子癇前期診斷標準；②初產單胎；③孕周≥36 周；④經產科醫師評估，可進行陰道分娩試產者；⑤美國麻醉醫師協會分級Ⅱ、Ⅲ級；⑥臨床資料完整者；⑦產婦和家屬均知情。排除標準：①全身性感染者；②免疫、血液系統疾病者；③凝血功能異常者；④顱內高壓者；⑤胎兒宮內窘迫者；⑥合并其他妊娠期并發癥者。本研究經醫院倫理委員會批準（編號：2018-1024）。

1.2 方法

兩組產婦進入產房后，開放上肢靜脈通道，靜脈滴注林格液（杭州民生藥業有限公司，生產批號：20172565；規格：500 ml/袋）維持機體電解質平衡，鼻導管吸氧，常規給予降壓、解痙等對癥處理。連接常規監護儀和LiDCO-rapid 監測儀（上海聚慕醫療器械有限公司，型號：HM81-01），在子宮規律收縮后給予分娩鎮痛。CSA 組采用CSA 穿刺包（德國寶雅公司）。幫助產婦選擇左側臥位，于L3～L4間隙將21 G 蛛網膜下腔麻醉針穿刺到蛛網膜下腔，置入導管，固定。初次給藥羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：20170137，規格：10 ml）0.6 mg/ml，共3.0 ml，20 min 后連接硬脊膜外鎮痛泵[舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：20174172，規格：2 ml∶100 μg）0.1 μg/ml +羅哌卡因0.2 mg/ml]，背景劑量2.0 ml/h，自控單次劑量2.0 ml/次，鎖定時間10 min，麻醉平面T6～T8。CEA 組于L3～L4間隙行CEA，頭側置入導管，初次給藥羅哌卡因2.0 mg/ml，共10.0 ml，20 min 后連接硬膜外鎮痛泵（舒芬太尼0.5 μg/ml+羅哌卡因1.0 mg/ml），背景劑量5.0 ml/h，自控單次劑量5.0 ml/次，鎖定時間10 min，麻醉平面T6～T8。指導產婦當視覺模擬評分法（VAS）≥5 分時按壓自控鎮痛泵，產程VAS評分維持2～5 分，持續應用鎮痛泵至第一產程結束。使用LiDCO-rapid 監測儀連續監測兩組產婦的平均動脈壓（MAP）、心率、心輸出量（CO）、外周血管阻力（SVR），根據產婦血流動力學變化調整產程中血管活性藥物應用。心動過速（心率≥100 次/min）時靜脈注射5.0 mg 艾司洛爾（齊魯制藥有限公司，生產批號：20176758，規格：10 ml∶0.1 g）；心動過緩（心率≤50 次/min）時靜脈注射0.2 mg 阿托品（湖南洞庭藥業股份有限公司，生產批號：20170586，規格：0.3 mg/片）；MAP＜70 mmHg 或＞130 mmHg 時靜脈注射2.0 mg 多巴胺（遠大醫藥有限公司，生產批號：20172492，規格：2 ml∶20 mg）或5.0 mg 烏拉地爾（通化金馬藥業集團股份有限公司，生產批號：20170473，規格：5 ml∶25 mg）。

1.3 觀察指標

①兩組產婦第一、第二產程時間。②兩組產婦分娩鎮痛前（T0）、分娩鎮痛后10 min（T1）、分娩鎮痛后30 min（T2）、宮口開全時（T3）、胎頭娩出時（T4）血壓和血流動力學指標（MAP、心率、CO、SVR）。③兩組產婦分娩方式和縮宮素、降壓藥物使用情況及產后出血（胎兒娩出后24 h 陰道出血量＞500 ml）、穿刺后頭痛、圍生期皮膚瘙癢發生率。④兩組產婦T0～T4時VAS 評分（分值0～10 分，得分越高疼痛越劇烈）。⑤兩組新生兒出生1 min、5 min、10 min 時Apgar 評分（分值0～10 分，得分越低則窒息越嚴重）。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 26.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦第一、第二產程時間比較

兩組產婦第一、第二產程時間比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），CSA 組第一、第二產程時間長于CEA 組。見表1。

表1 兩組產婦第一、第二產程時間比較 （n=98，min，±s）

表1 兩組產婦第一、第二產程時間比較 （n=98，min，±s）

組別CSA組CEA組t 值P 值第一產程時間588.25±103.38 526.54±123.08 3.801 0.000第二產程時間66.75±26.84 54.63±23.20 3.382 0.001

2.2 兩組產婦分娩方式、縮宮素使用率、降壓藥物使用率及產后出血率比較

兩組產婦分娩方式、縮宮素使用率、降壓藥物使用率、穿刺后頭痛發生率、圍生期皮膚瘙癢發生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），CSA 組自然分娩率高于CEA 組，縮宮素使用率高于CEA 組，降壓藥物使用率低于CEA 組，穿刺后頭痛、圍生期皮膚瘙癢發生率低于CEA 組；兩組產婦產后出血率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產婦分娩方式、縮宮素使用率、降壓藥物使用率及產后出血率比較 [n=98，例（%）]

2.3 兩組產婦不同時間點收縮壓和舒張壓比較

兩組產婦T0～T4靜息狀態下收縮壓和舒張壓比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點靜息狀態下的收縮壓和舒張壓有差異（F=62.683 和9.884，均P=0.000）；②兩組靜息狀態下的收縮壓和舒張壓有差異（F=39.570 和15.391，均P=0.000），CSA 組T1～T4時收縮壓、舒張壓低于CEA 組；③兩組靜息狀態下的收縮壓和舒張壓變化趨勢有差異（F=5.114 和4.854，均P=0.001）。見表3。

表3 兩組產婦不同時間點收縮壓和舒張壓比較 （n=98，mmHg，±s）

表3 兩組產婦不同時間點收縮壓和舒張壓比較 （n=98，mmHg，±s）

組別CSA組CEA組收縮壓T0 146.21±9.15 146.44±8.54 T1 137.25±12.36 142.28±12.11 T2 129.08±13.19 133.25±14.63 T3 129.18±11.12 135.80±14.08 T4 132.28±11.05 140.32±15.65組別CSA組CEA組舒張壓T0 94.25±9.23 93.17±10.18 T1 89.52±9.06 92.41±10.32 T2 88.32±9.14 92.17±8.12 T3 89.21±8.20 92.21±8.23 T4 91.12±9.36 94.43±8.52

2.4 兩組產婦不同時間點VAS評分比較

兩組產婦T0～T4靜息狀態下VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點靜息狀態下的VAS 評分有差異（F=67.801，P=0.000）；②兩組靜息狀態下的VAS 評分有差異（F=62.178，P=0.000），CSA 組T1～T4時VAS 評分低于CEA 組；③兩組靜息狀態下的VAS 評分變化趨勢有差異（F=17.993，P=0.000）。見表4。

表4 兩組產婦不同時間點VAS評分比較 （n=98，±s）

表4 兩組產婦不同時間點VAS評分比較 （n=98，±s）

組別CSA組CEA組T0 8.51±1.01 8.72±1.02 T1 6.51±1.02 7.02±1.21 T2 2.11±0.93 3.40±0.97 T3 3.32±0.97 4.33±0.85 T4 4.27±0.87 5.82±1.03

2.5 兩組產婦不同時間點血流動力學指標比較

兩組產婦T0～T4時MAP、心率、CO、SVR 比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時 間 點MAP、心 率、CO、SVR 有 差 異（F=4.862、7.006、16.233 和44.261，P=0.029、0.000、0.000 和0.000）。②兩組MAP、CO、SVR 有差異（F=263.532、125.372 和105.633，均P=0.000），CSA 組T1～T4時MAP、CO、SVR 低于CEA 組；兩組心率無差異（F=0.025，P=0.874）。③兩組MAP、CO、SVR 變化趨勢有差異（F=21.565、12.474 和7.650，均P=0.000），兩組心率變化趨勢無差異（F=0.436，P=0.776）。見表5。

表5 兩組產婦不同時間點血流動力學指標比較 （n=98，±s）

表5 兩組產婦不同時間點血流動力學指標比較 （n=98，±s）

組別CSA組CEA組MAP/mmHg T0 105.62±12.11 104.62±12.35 T1 99.52±13.20 108.87±11.31 T2 94.67±9.83 109.82±10.33 T3 95.67±9.57 110.52±12.08 T4 94.98±9.83 111.68±12.18組別CSA組CEA組心率/（次/min）T0 87.62±12.77 88.12±12.80 T1 90.52±14.66 90.72±11.87 T2 87.67±13.18 88.63±12.53 T3 89.53±10.98 91.72±11.20 T4 92.55±12.14 92.78±12.96組別CSA組CEA組CO/（L/min）T0 8.10±1.12 7.98±1.21 T1 6.82±1.33 7.82±1.28 T2 6.72±0.75 7.82±1.18 T3 6.93±0.82 7.98±1.30 T4 6.92±0.72 8.08±1.18

2.4 兩組新生兒Apgar評分比較

兩組新生兒出生1 min 時Apgar 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），CSA 組Apgar 評分高于CEA 組；兩組新生兒出生5 min、10 min 時Apgar 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

續表5

表6 兩組新生兒Apgar評分比較 （n=98，±s）

表6 兩組新生兒Apgar評分比較 （n=98，±s）

組別CSA組CEA組t 值P 值1 min 8.52±0.83 8.24±1.02 2.108 0.036 5 min 9.02±0.90 8.78±0.91 1.856 0.065 10 min 9.60±0.28 9.56±0.30 0.965 0.336

3 討論

子癇前期為妊娠期高血壓疾病常見類型，該類產婦分娩過程中易出現血流動力學波動，分娩鎮痛能有效降低產婦血壓，維持分娩過程中循環穩定，使子癇前期產婦安全度過分娩期[7-8]。CEA為目前最常用的分娩鎮痛方法，其經硬脊膜外隙注入阿片類和局部麻醉藥混合液發揮鎮痛作用，具有持續鎮痛優勢，但對陰道試產急診轉剖宮產的產婦而言，通過硬脊膜外導管給藥存在起效慢、藥物容量大等缺點[9-10]。CSA 是一種新型鎮痛方式，與CEA 相比具有以下優點：①藥物可直接通過導管作用于脊髓，阻滯失敗風險小；②持續麻醉使用藥物較少，在不降低鎮痛效果的情況下能避免全身毒性風險；③新型微導管減少了硬脊膜穿刺后頭痛風險；④麻醉起效迅速，能有效減輕產痛，降低產婦應激反應[11-13]。

本研究結果顯示，CSA 組產婦第一、第二產程時間長于CEA 組，自然分娩率、縮宮素使用率高于CEA 組。CSA 組第一產程時間延長，考慮因為CSA 通過導管作用于脊髓，阻滯起效快，失敗風險小，阻滯了部分內臟神經，降低了產婦子宮收縮強度和收縮頻率，需要使用縮宮素加強子宮收縮，因此縮宮素使用比例明顯增加。CSA 組產婦第二產程時間延長，原因也與CSA 阻滯效果更好有關。雖然第一產程結束時停止使用鎮痛泵，但殘留的藥物會在一定程度上影響產婦第二產程屏氣用力，同時CSA 組第二產程時（T4）收縮壓、舒張壓、MAP、CO、SVR 低于CEA 組，血流動力學較CEA組產婦更平穩，可考慮適當延長試產時間。而CEA組產婦由于鎮痛起效慢，疼痛刺激下導致循環波動，血壓、MAP、CO、SVR 升高，產科醫師為縮短產婦屏氣用力時間，需要使用產鉗助產以縮短第二產程時間，因此本研究CEA 組第二產程時間短于CSA 組，產鉗助產率高于CSA 組。

分娩鎮痛的目的是減輕產婦疼痛，降低新生兒呼吸或中樞神經系統抑制風險[14-15]。VAS 評分是臨床廣泛應用的疼痛評估方法。本研究結果顯示，T1～T4時，CSA 組VAS 評 分 較T0時 和CEA組均降低，說明CSA 鎮痛起效快，能有效減輕產痛，且持續時間長，不僅能滿足第一產程鎮痛需求，還能滿足第二產程鎮痛需求。MAP 可反映心臟功能和外周大動脈阻力情況，其值過高表示心臟和血管負擔過重；CO 是衡量心功能的重要指標，其值過高表示循環系統不穩定；SVR 指血液在血管形態中流動時的阻力，其值越高表示血管阻力越高，血壓越高[16]。本研究結果顯示，T1～T4時CSA 組MAP、CO、SVR 低于CEA 組，說明CSA 能有效減輕產痛，減輕產婦應激狀態，并改善產婦的循環功能。本研究結果顯示，CSA 組T1～T4時收縮壓、舒張壓均低于CEA 組，降壓藥物使用率也低于CEA 組，進一步說明CSA 能有效改善產婦產程中血流動力學狀態，降低血壓，減少降壓藥使用量，考慮原因是CSA 通過導管使藥物作用于脊髓，麻醉起效迅速，且時效長，可有效抑制因產痛引起的血流動力學波動。穿刺后頭痛是椎管內麻醉后常見癥狀，主要因麻醉時蛛網膜或硬脊膜穿破，腦脊液外流引起。本研究結果顯示，兩組產婦均出現了頭痛，但CSA 組穿刺后頭痛發生率低于CEA 組，考慮是本研究使用的是新型Spinocath 導管，內導管為21 G 腰穿針，外導管為24 G 導管，穿刺后的針孔能被留置，導管完全封閉，避免或減少腦脊液外漏，進而減少穿刺后頭痛發生率，安全性更高。本研究兩組產婦圍生期均出現了皮膚瘙癢，但CSA 組圍生期皮膚瘙癢發生率低于CEA 組，考慮與兩組產婦均應用阿片類藥物舒芬太尼有關。研究[17]表明，阿片類藥物在抑制脊髓疼痛傳遞神經元時，瘙癢傳遞神經元會抑制不足，激活瘙癢信號。但CSA 組使用舒芬太尼劑量很小，降低瘙癢發生率，瘙癢雖然不會危及產婦生命安全，但會引起產婦明顯不適，影響分娩質量，說明CSA 對產婦的影響更小。

子癇前期的基本病理特征為全身小動脈痙攣，可引起全身血流動力學變化，分娩期胎心儲備較差，可能引起胎兒心動過緩[18-19]。分娩鎮痛通過降低產痛刺激導致的應激反應，使子癇前期產婦血流動力學趨于穩定，改善子宮胎盤血流[20]。Apgar 評分是臨床評價新生兒有無窒息和窒息程度的方法[21]。本研究結果顯示，CSA 組新生兒出生1 min 時Apgar 評分高于CEA 組，說明CSA 能增加分娩期胎心儲備，改善胎兒宮內氧供；但兩組新生兒出生5 min、10 min時Apgar 評分比較無差異，考慮原因與產程中使用血管活性藥物保護胎盤交換功能有關，同時CEA組雖然分娩鎮痛效果不如CSA 組，但新生兒通過及時的呼吸道清理和吸氧后窒息狀態明顯改善，因此5 min、10 min 時兩組新生兒的Apgar 評分趨于正常。

綜上所述，CSA 鎮痛能有效改善子癇前期產婦產程中血流動力學狀態，減少產痛和降壓藥使用量，保障母嬰安全。