首次透析患者貧血的相關危險因素回顧性研究

束金蓮，李賀，姚少峰，黃婷，孫本貴

（合肥市第二人民醫院 腎內科，安徽 合肥230011）

不論是透析或非透析患者，腎性貧血都是慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）患者最常見的一個并發癥[1]。貧血是影響血液透析患者預后的一個重要預測因子，也是增加其住院率的一個獨立危險因素[2-3]。糾正貧血可有效改善CKD 患者生存率，提高生活質量。研究顯示在非透析患者中血紅蛋白達標率較低，SALMAN 等[4]進行了一項回顧性觀察研究，結果發現只有38%的患者透析前接受糾正貧血的治療。因此，本文回顧性研究分析初始血液透析治療前患者血紅蛋白的水平及影響貧血的相關危險因素，為改善透析前患者貧血的治療提供一定的參考意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2019年1月合肥市第二人民醫院資料完整的CKD 5 期接受首次血液透析治療的患者95例。其中，男性59例，女性36例；年齡18～87 歲，平均（60.68±14.47）歲。納入標準：①年齡≥18歲；②CKD 5期接受首次血液透析治療，其診斷標準依據K/DOQI 指南[5]。排除標準：①接受腎移植患者；②腹膜透析患者；③近1個月有明確的出血史患者；④患有腫瘤疾病或病歷資料不完整者。收集患者一般臨床資料：性別、年齡、體重指數（BMI）、吸煙史，以及透析前的紅細胞生成刺激劑（erythropoiesis-stimulating agent,ESA）治療史。

1.2 相關生化指標檢測

留取CKD 5 期首次接受血液透析患者透析前清晨空腹靜脈血，采用自動生化分析儀檢測血清中血尿素氮、肌酐、總二氧化碳（TCO2）、白蛋白、血糖、鉀、鈣、磷、甘油三酯、總膽固醇、甲狀旁腺激素（PTH）、胱抑素C、C反應蛋白（CRP）、鐵蛋白，以及鐵蛋白飽和度。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）或中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，比較用方差分析或H檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗或χ2檢驗；計數資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗，進一步兩兩比較校正檢驗水準；多因素分析采用有序多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同程度貧血患者的比較

95例患者的血紅蛋白濃度的平均值為（74.89±18.23）g/L。根據血紅蛋白濃度分為3 組，其中重度貧血者（HB＜60 g/L）15例，中度貧血者（Hb 60～90 g/L）61例，輕度貧血者（Hb≥90 g/L）19例。3 組不同程度貧血患者的性別、年齡、BMI、吸煙史、尿素氮、肌酐、TCO2、白蛋白、血糖、鉀、鈣、磷、甘油三酯、膽固醇、PTH、鐵蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3 組血清胱抑素C 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較，重度貧血組較其他兩組升高（P＜0.05），但輕度貧血組與中度貧血組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3 組不同程度貧血患者CRP 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較，輕度與中度貧血組（調整后P=0.030）、輕度與重度貧血組（調整后P=0.000）、中度與重度貧血組（調整后P=0.003）的差異均有統計學意義。3 組ESA用藥史比率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），重度貧血組ESA 用藥史比率低。轉鐵蛋白飽和度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組不同程度貧血患者一般資料的比較

2.2 影響貧血的危險因素

以血紅蛋白作為有序反應因變量，將輕度貧血組賦值為1，中度貧血組賦值為2，重度貧血組賦值為3，進行多分類有序反應變量Logistic 回歸分析，將ESA 用藥史比率、CRP、血清胱抑素C、轉鐵蛋白飽和度納入回歸方程，結果顯示：影響血紅蛋白的危險因素是CRP [=1.351（95% CI：1.18，1.546）]和胱抑素C [=1.727（95% CI：1.315，2.267）]，ESA用藥史[=0.328（95% CI：0.110，0.977）]是保護因素。見表2。

表2 首次血液透析患者血紅蛋白的有序多因素Logistic回歸分析

3 討論

貧血是CKD 患者的心血管疾病發病率和病死率的一個重要預測因子，因此，積極干預治療貧血，對改善患者相關并發癥及預后有重要意義。2013年中華醫學會“腎性貧血診斷與管理中國專家共識”建議血紅蛋白目標值為100～130 g/L[6]。但研究結果顯示，首次血液透析患者血紅蛋白濃度為（74.89±18.23）g/L，達標率偏低，與查愛云等[7]研究報道首次血液透析前患者平均血紅蛋白濃度為（78±21）g/L接近。WINKELMAYER 等[8]對美國323 977例老年的血液透析患者調查研究分析，其透析前平均血紅蛋白濃度為103 g/L。KIM 等[9]報道CKD4、5 期患者平均蛋白濃度為100.06 g/L。較國外學者本研究結果明顯偏低，可能與患者對疾病的重視程度、當地的經濟水平等多種因素相關。

查愛云等[7]研究表明，在首次血液透析患者中，性別、腎內科就診史、ESA 使用史、腎小球濾過率（eGFR）和白蛋白水平是影響貧血嚴重程度的關鍵因素。本研究顯示，隨著貧血程度的加重，此類患者體內CRP 和血清胱抑素C 顯著升高，ESA 用藥史者則明顯降低。有序多因素回歸分析表明ESA 用藥史、CRP、血清胱抑素C 是影響血紅蛋白濃度的因素。有研究表明在腹膜透析[10]患者和血液透析[11]患者中CRP 與貧血之間有顯著負相關，hs-CRP 濃度每升高1 mg/L，血紅蛋白減少12.4%。本研究結果也顯示患者體內的CRP 水平越高，血紅蛋白越低，貧血程度愈重，考慮可能是由于大量炎癥因子釋放，誘導紅系祖細胞凋亡，抑制紅系細胞生成，且也可抑制促紅細胞生成素（EPO）合成及活性，導致其敏感性降低從而加重貧血。此外，炎癥還可刺激鐵調素的產生，導致鐵吸收減少并使鐵蓄積，影響轉鐵蛋白功能障礙，進而加重貧血。

隨著腎臟功能的損傷，EPO 分泌功能下降，因此，ESA 的使用能有效改善CKD 患者貧血。關于CKD 貧血的臨床實踐指南[12]推薦使用EPO 改善腎性貧血，但有部分患者使用EPO 后仍不能達到目標值，考慮存在EPO 抵抗，而引起EPO 抵抗可能的原因是炎癥以及鐵劑的缺乏。

血清胱抑素C 是反映eGFR 的敏感標志物[13-14]。萬三紅[15]通過對CKD 1～5 期患者進行回顧性分析研究，結果也顯示血清胱抑素C 是CKD 患者發生貧血的危險因素。楊玉璽等[16]根據血清胱抑素C 水平的不同將CKD 3～5 期患者分為4 組，結果顯示胱抑素C 水平越高組，其體內的血紅蛋白含量越低，血清胱抑素C 較eGFR 和肌酐在評價腎性貧血中存在優勢，以上研究結論均提示血清胱抑素C 是影響血紅蛋白的一個重要的危險因素，本研究結果亦提示相同的結論，考慮可能是由于隨著腎功能的惡化，eGFR 下降，血清胱抑素C 水平升高，其可能通過影響粒細胞的吞噬和趨化功能，導致相關炎癥因子增加，參與炎癥反應，從而抑制血紅蛋白的生成。

但本研究并未發現性別，年齡，BMI 和吸煙史、轉鐵蛋白飽和度是貧血的相關影響因素，與國外相關研究報道BMI、吸煙、性別是影響貧血的危險因素不一致[17-18]，考慮首次血液透析患者通常伴有多器官損害，此外，可能與研究對象時間節點、以及樣本量有關，因此尚未觀察到性別、BMI 與貧血之間的相關性。

綜上所述，在首次血液透析治療患者中血紅蛋白水平較低，接受貧血治療的人數比率不高，隨著貧血程度的加重，CRP、血清胱抑素C 逐漸升高，ESA 用藥比率明顯下降。ESA 用藥史、高CRP、血清胱抑素C 是患者貧血程度加重的危險因素。然而本研究樣本量較小，存在一定不足，上述結論還有待大樣本、多中心的研究進一步證實。