硬膜外分娩鎮痛產間發熱的危險因素及對宮縮的影響分析*

蔣錦，張進，陸培春，劉琴，張倩，陳廷美，蘇兆亮，孫彩霞

（1.江蘇大學醫學院 麻醉系，江蘇 鎮江212016；2.江蘇大學附屬醫院 麻醉科，江蘇 鎮江212002；3.江蘇大學附屬四院 產科，江蘇 鎮江212031；4.江蘇大學免疫研究所，江蘇 鎮江212014；5.江蘇大學附屬人民醫院 麻醉科，江蘇 鎮江212006）

硬膜外鎮痛可有效緩解分娩痛[1]，并具有安全性好、操作方便等優點[2]，已在臨床上應用多年，并越來越多地被產婦接受[3]。但近年來有研究指出硬膜外鎮痛與產間發熱具有相關性[4]。產間發熱可影響產科醫生決策，使陰道試產失敗中轉剖宮產比例增加[5-7]。其原因除與產婦發熱可能導致新生兒一過性或長期并發癥有關外[8-10]，是否亦與發熱可直接抑制產婦的宮縮有關？目前尚無文獻報道。本文回顧性研究了影響產間發熱的危險因素，并以此為切入點，進一步分析產間發熱對宮縮的影響，以期為安全的硬膜外分娩鎮痛提供更多臨床資料與理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年1月—2018年12月江蘇大學附屬四院產科行無痛分娩的285例產婦。產婦均為初產、足月單胎、無硬膜外穿刺禁忌、無產前發熱及絨毛膜羊膜炎，均在宮口開至2～3 cm 時送入產房。將收集的所有病例按鎮痛后產程中是否發熱分成發熱組157例（體溫＞37.5℃）和對照組128例（不發熱）。對發熱組和對照組的臨床資料進行初步分析后再重新合并，按鎮痛所使用的局部麻醉藥濃度分為低濃度組91例（0.075%羅哌卡因）。其中，低濃度發熱組29例，低濃度對照組62例。高濃度組194例（0.150%羅哌卡因）。其中，高濃度發熱組128例，高濃度對照組66例。

1.2 鎮痛流程

由產科醫生確認具有陰道試產條件，麻醉醫生排除硬膜外鎮痛相關禁忌證。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者或委托人簽署“分娩鎮痛知情同意書”。開放靜脈通路后選擇L3、4或L2、3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，留置硬膜外導管，經導管注入試驗劑量1.0%利多卡因3 ml，觀察3～5 min 后連接自控鎮痛泵。配方：0.150%羅哌卡因+0.500 μg/ml 舒芬太尼和0.075%羅哌卡因+0.500 μg/ml 舒芬太尼，參數設計：首次劑量10 ml，持續劑量6～10 ml/h，自控劑量5 ml，鎖定時間20 min。宮口開全后夾閉鎮痛泵。

1.3 觀察指標

查閱病歷及分娩登記簿，收集產婦基本資料及產程中的相關指標，包括：年齡，孕周，流產次數，體重指數（BMI），是否合并妊娠期高血壓和/或糖尿病，是否胎膜早破，是否人工破膜，鎮痛前體溫，鎮痛到胎兒娩出的時間，產程，失血量，產程中縮宮素的用量，宮頸檢查次數，產鉗使用情況，是否中轉剖宮產，局部麻醉藥濃度，宮口開2 cm 即鎮痛前（T1）、宮口開至4 cm（T2）和宮口開全（T3）時的宮縮情況；根據兩組產婦體溫單，統計產程中體溫情況，產婦進入產房后每隔1 h 監測鼓膜溫度1 次，體溫＞37.5℃視為產間發熱。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；不連續的計數資料，采用非參數檢驗；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸分析模型。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發熱組和對照組分娩鎮痛期間中轉剖宮產率及宮縮時間比較

兩組中轉剖宮產率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），發熱組較對照組升高。兩組在T1時的宮縮持續和間隔時間無差異（P＞0.05）。兩組在T2及T3時的宮縮持續時間和間隔時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），發熱組較對照組宮縮持續時間縮短，宮縮間隔時間延長。見表1。

表1 發熱組和對照組分娩鎮痛期間中轉剖宮產及宮縮比較

2.2 發熱組與對照組一般情況及產間發熱危險因素比較

發熱組和對照組產婦年齡、BMI、孕周、流產次數、產前合并癥、鎮痛前體溫、鎮痛時間、產程、縮宮素使用量、失血量、宮頸檢查次數、使用產鉗率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組人工破膜和使用高濃度羅哌卡因的比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05），發熱組較對照組升高。見表2。

表2 發熱組與對照組一般情況及產間發熱危險因素比較

2.3 低濃度組和高濃度組產婦一般情況比較

低濃度組和高濃度組產婦年齡、BMI、孕周、流產次數、鎮痛前體溫、產前合并癥及人工破膜比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 低濃度組和高濃度組產婦一般情況比較

2.4 低濃度組和高濃度組產婦鎮痛平面、產間發熱及宮縮情況比較

低濃度組和高濃度組產婦給予首次劑量30 min后的鎮痛平面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的發熱率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），高濃度組高于低濃度組。兩組在T1的宮縮情況比較，差異無有統計學意義（P＞0.05）。兩組在T2及T3時的宮縮持續時間、間隔時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），高濃度組宮縮持續時間縮短，間隔時間延長。見表4。

表4 低濃度組和高濃度組產婦鎮痛平面、產間發熱及宮縮情況比較

2.5 相同濃度局部麻醉藥硬膜外鎮痛組產婦宮縮情況比較

在硬膜外局部麻醉藥濃度相同時，發熱組和對照組產婦在T2及T3時的宮縮持續時間、間隔時間無差異（P＞0.05）。見表5、6。

表5 高濃度發熱組和高濃度對照組產婦宮縮情況比較

2.6 產婦產間發熱相關因素分析

以產間發熱單因素分析差異有統計學意義的變量[是否人工破膜（是=1，否=0）、局部麻醉藥濃度高低（高濃度=1，低濃度=0）]為自變量，產婦是否產間發熱為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，分娩鎮痛使用的高濃局部麻醉藥[=0.224（95% CI：0.130，0.384）]是產婦產間發熱的危險因素（P＜0.05）。見表7。

表6 低濃度發熱組和低濃度對照組產婦宮縮情況比較

表7 產婦鎮痛后產間發熱的多因素Logistic回歸分析參數

3 討論

雖然硬膜外分娩鎮痛在減輕產婦分娩痛[11-12]的同時，為產婦創造良好的分娩條件[13]，但硬膜外分娩鎮痛也存在一些并發癥[14]，其中硬膜外相關發熱是目前備受關注的課題[15-16]。YANCEY 等[17]比較硬膜外分娩鎮痛前后分娩期發熱比例，在其他所有條件都匹配的情況下，由于硬膜外鎮痛的介入使分娩期發熱比例從0.6%增至11.0%。研究表明產間發熱可增加剖宮產率[5-7]，結果與此相符，同時亦發現，發熱組產婦T2及T3時宮縮持續時間明顯縮短且宮縮間隔時間延長，那么，發熱組產婦高剖宮產率是否與其抑制宮縮相關？

硬膜外分娩鎮痛產間發熱的機制目前并不明確[18]，為了解產間發熱與宮縮之間是否有聯系，本研究分析了硬膜外鎮痛產婦產間發熱的危險因素，結果顯示，高濃度局部麻醉藥是產間發熱的獨立危險因素。有學者認為[19]，人工破膜、宮頸檢查次數也是產間發熱的危險因素，這是由于其研究與回顧病例存在的混雜因素不同，如鎮痛方式、維持技術、藥物濃度、樣本量大小、產科管理和干預方式、參雜因素組間配比不均等導致，且這些研究大多為回顧性的，納入回歸分析的因素不同，因此結果不具有可比性。本研究發現，高濃度組產婦發熱率提高的同時，其宮縮表現為持續時間縮短，間隔時間延長；但在相同濃度局部麻醉藥下，發熱組與對照組比較，其宮縮未見差異，表明宮縮抑制與發熱無關，發熱和宮縮抑制可能是高濃度局部麻醉藥硬膜外鎮痛導致的兩個并行現象。分娩疼痛主要由宮縮痛及胎兒進入產道壓迫盆骶部導致，前者主要由T10～L1脊髓節段灰質側角細胞發出的交感運動纖維及伴隨其中的內臟傳入纖維支配，后者則由S2～S4發出的副交感核纖維支配[20]。分娩鎮痛時，硬膜外局部麻醉藥在阻滯上述痛覺傳入纖維時，往往因濃度或劑量原因阻滯了支配子宮收縮的交感運動纖維，導致子宮收縮乏力[21]。此外，分娩鎮痛亦會導致一定區域內支配皮膚血管的交感運動纖維阻滯。皮膚血管舒縮張力受去甲腎上腺素能受體縮血管通路和膽堿能受體舒血管通路調節。在體溫正常時的非妊娠個體中，皮膚血流僅受去甲腎上腺素能通路的調節，硬膜外麻醉阻斷交感縮血管系統興奮性，使經皮熱損失增加，體溫降低，即“冷卻現象”[22]。然而，在產程中，由于產間發熱增加，皮膚血流調節以膽堿能舒血管系統為主。硬膜外鎮痛阻滯了交感膽堿能纖維而使血管主動擴張功能受損，熱量損失減少，體溫升高[23]，該機制能夠解釋回顧性分析得出的結論。硬膜外局部麻醉藥導致交感神經的阻滯程度主要取決于藥物的濃度而不是藥物的絕對劑量[24-25]，在使用高濃度的羅哌卡因實施分娩鎮痛時，隨著阻滯平面的升高和程度的加深，支配皮膚血管平滑肌的交感膽堿能纖維不能相應于產婦分娩時產熱量增加主動擴張血管，導致散熱障礙，從而使產婦的體溫逐漸升高。

綜上所述，高濃度局部麻醉藥是產間發熱的獨立危險因素，且產間發熱對宮縮無抑制作用。行硬膜外分娩鎮痛產間發熱產婦常伴隨著宮縮減弱，其可能是高濃度局部麻醉藥硬膜外鎮痛導致的兩個并行現象，其機制可能與支配子宮和血管平滑肌的交感神經纖維阻滯程度有關。本研究樣本量較大，結果具有可信性。但本研究屬于單中心的回顧性分析研究，存在一定的不足，后期可通過大樣本量、嚴格計劃用藥策略，以及采用適當的方法檢測交感神經阻滯程度以進一步明確作用機制，為安全實施硬膜外分娩鎮痛提供理論數據。