部分脾動脈栓塞術對肝功能和肝硬化的影響

張雪平， 潘文秋， 趙 衛， 翟 越， 陸 孜， 馬元錦， 譚 斌， 胡繼紅

研究表明病理性脾臟參與肝纖維化進展［1］。有學者發現外科脾切除可緩解肝纖維化［2］。但脾切除創傷大、風險大、費用高，術后并發癥多，如門靜脈血栓形成、免疫功能低下所致暴發性感染等。近年臨床上廣泛應用部分脾動脈栓塞術（partial splenic arterial embolization，PSE）治療脾功能亢進，其創傷小、安全，可達到外科脾切除相似效果［3］。本研究收集36例肝炎后肝硬化脾功能亢進患者，觀察其接受PSE治療后肝纖維化和肝功能變化。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2018年10月至2019年12月在昆明醫科大學第一附屬醫院因肝硬化伴脾功能亢進接受PSE術治療患者50例。入組標準：①符合脾功能亢進診斷標準［4］；②肝功能Child-Pugh分級A、B級；③栓塞體積為50%～70%。排除標準：①Child-Pugh分級C級；②骨髓穿刺檢查結果提示骨髓抑制；③伴有惡性腫瘤；④心臟或腎功能衰竭。共納入符合入組標準患者36例（實驗組）。其中男20例，女16例，中位年齡43.6歲；乙型肝炎21例，丙型肝炎9例，乙醇性肝炎6例；肝功能Child-Pugh分級A級19例，B級17例。選擇30例經檢查明確無肝纖維化健康人作為對照組。

1.2 PSE術

實驗組患者術前口服慶大霉素（8萬U/次，3次/d）、諾氟沙星（0.3 g/次，2次/d）3 d。術前30 min預防性靜脈滴注抗菌藥物，術中脾動脈內灌注抗菌藥物。采用Seldinger技術穿刺股動脈，導絲導引下將5 F Yashiro導管（日本Terumo公司）送至脾動脈主干近端作造影（注意避開重要血管分支如胰背動脈、胃短動脈等）；8Spheres聚乙烯醇（PVA）微球（粒徑500～700 μm）與碘佛醇（蘇州恒瑞迦俐生生物醫藥科技公司）配制成微球混懸液，采用量化栓塞法［5］，以低壓流控技術將微球混懸液注入脾內動脈，栓塞面積控制在50%～70%。術后常規抗感染、保肝、護胃、止痛等對癥支持處理。

1.3 酶聯免疫吸附試驗檢測

實驗組患者于術前、術后7 d、術后1個月、術后3個月分別抽取凌晨空腹血約5 mL，對照組抽取凌晨空腹血約5 mL。靜置30 min后，離心處理（3 000 r/min，15 min），取上清液血清標本于小樣管內，置于－20℃冰箱備用。按照酶聯免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒（武漢基因美生物科技公司）說明書操作步驟（標準品稀釋，加樣，溫育，配液，洗滌，加酶，溫育，洗滌，顯色，終止，測定）［6］，檢測血小板衍生生長因子（PDGF）、轉化生長因子（TGF）-β1，肝纖維化4項指標透明質酸（HA）、三型前膠原（PCⅢ）、層粘連蛋白（LN）、四型膠原（CⅣ）。

1.4 肝臟超聲影像和瞬時彈性成像檢測

采用FibroScan 502 Touch肝病診斷儀（法國Echosens公司）檢測實驗組患者肝臟硬度值（LSM）變化：仰臥位，暴露胸部，雙手抱頭，選取右腋前線至腋中線7～9肋間作為檢測部位，操作者保持探頭與檢測部位垂直和固定，同時避開脈管系統肝實質，囑患者保持平靜呼吸，有效檢測至少10次，取中位數為最終測定結果，以F值（kPa）表示。上述操作均由同一位經驗豐富醫師完成。

1.5 肝功能和血常規檢測

術前、術后7 d、術后1個月、術后3個月分別抽取實驗組患者外周血，檢測丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、凝血酶原時間（PT）、白細胞（WBC）計數、血小板（PLT）計數。

1.6 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數據進行處理，計數資料以均數±標準差（±s）表示，術前、術后數據用配對樣本t檢驗，相關性檢測用Pearson檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

外周血清PDGF、TGF-β1檢測顯示，對照組平均值分別為（98.26±10.12）ng/L、（180.36±12.38）ng/L；實驗組PSE術前PDGF、TGF-β1明顯高于對照組，術后PDGF呈下降趨勢，術后7 d、1個月、3個月與術前差異均有統計學意義（P＜0.05），TGF-β1術后7 d、1個月、3個月呈下降趨勢，但與術前差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 實驗組PSE術前后PDGF、TGF-β1變化ng/L，±s

表1 實驗組PSE術前后PDGF、TGF-β1變化ng/L，±s

*與術前相比，P＜0.05

?

肝纖維化4項指標檢測顯示，對照組HA、PCⅢ、LN、CⅣ平均值分別為（119.65±9.35）ng/L、（4.58±1.20）μg/L、（107.38±13.67）μg/L、（7.45±1.18）μg/L。實驗組術前HA、PCⅢ、LN、CⅣ明顯高于對照組，術后7 d、1個月、3個月較術前均明顯下降，術后1個月降至最低，術后3個月較術后1個月出現升高；LSM術后7 d、1個月、3個月出現下降，但術后1周與術前差異無統計學意義，術后3個月較術后1個月出現升高，見表2。

表2 實驗組PSE術前后肝纖維化4項指標和LSM變化±s

表2 實驗組PSE術前后肝纖維化4項指標和LSM變化±s

*與術前相比，P＜0.05；#與術后1個月相比，P＞0.05

?

血常規指標檢測顯示，實驗組術后7 d WBC迅速升至最高后開始下降，術后3個月后降至正常值以下；術后PLT迅速升高，術后7 d至正常范圍，術后1個月達峰值，隨后緩慢下降，見表3。

表3 實驗組PSE術前后血常規指標變化 ×109/L，

表3 實驗組PSE術前后血常規指標變化 ×109/L，

**與術前相比，P＜0.05；#與術后1個月相比，P＜0.05

?

Pearson相關性分析顯示，實驗組患者術前TGFβ1、PDGF與PLT計數呈負相關（r=－0.672，P＜0.05；r=－0.542，P＜0.05），即PLT計 數 越 低，TGF-β1、PDGF水平水平越高。肝功能檢測顯示，實驗組術后3 d、7 d、1個月、3個月ALT與術前相比變化不明顯（P＞0.05）；術后3 d、7 d AST較術前明顯升高（P＜0.05），術后7 d較術后3 d有所下降（P＜0.05），術后1個月恢復至術前水平（P＜0.05），術后3個月與術前相比無明顯變化（P＞0.05）；術后3 d、7 d PT、TBil明顯升高，術后7 d較術后3 d有所下降，術后1個月恢復至術前水平，術后3個月明顯下降，見表4。

表4 實驗組PSE術前后肝功能變化 ±s

表4 實驗組PSE術前后肝功能變化 ±s

*與術前相比，P＜0.05；#與術后3 d相比，P＜0.05

?

3 討論

3.1 脾功能亢進與肝纖維化

既往研究發現ALT與肝纖維化存在一定的聯系［7］。Takahashi等［7］在實驗中分別給予重度免疫缺陷小鼠四氯化碳（CCl4）和磷酸緩沖液（PBS組），人ALT（hPLT組），比較兩組肝細胞生長因子（HGF）、基質金屬蛋白酶（MMP）-9和TGF-β濃度，結果發現人ALT抑制小鼠肝纖維化，肝臟中HGF濃度升高，抑制肝星狀細胞（HSC）活化，增強MMP功能，抑制肝細胞凋亡。ALT細胞質內存在α顆粒、致密顆粒和溶酶體顆粒等3種分泌顆粒，均含有PDGF、TGF-β1、三磷酸腺苷（ATP）、二磷酸腺苷（ADP）、5-羥色胺（5-HT）［8-9］。其中PDGF、TGF-β1被認為是促進肝纖維化進展非常重要的因子。本研究對肝炎后肝硬化脾功能亢進患者PSE術前ALT和PDGF、TGF-β1進行相關性分析，發現ALT水平與PDGF、TGF-β1呈負相關（r=－0.672，P＜0.05；r=－0.542，P＜0.05），即ALT水平越低，相應PDGF、TGF-β1值越高，術后7 d、1個月、3個月ALT水平均較術前明顯升高（P＜0.05）；術后1個月、3個月PDGF較術前明顯下降，TGF-β1下降不明顯考慮與樣本量小和栓塞體積不足有關，但總體呈下降趨勢；術后7 d、1個月、3個月LSM和肝纖維化4項指標水平較術前下降。綜上推測，由于脾臟和肝臟解剖結構相連，脾功能亢進時ALT在脾臟大量破壞，ALT中分泌顆粒釋放各種活性物質如PDGF、TGF-β1等，促進了肝纖維化發生和發展。PSE術可使ALT水平得以提升，其釋放的活性物質減少，肝纖維化得到改善。

3.2 PSE術與肝纖維化

本研究發現PSE術前肝纖維化4項指標和LSM明顯高于正常人群，術后7 d、1個月、3個月HA、PCⅢ、LN、CⅣ及肝臟彈性測量值均出現下降，術后1個月降至最低，而術后3個月與之相比輕度升高。分析原因可能是：①PSE術后ALT提升，ALT破壞減少，源于ALT促纖維化物質PDGF、TGF-β1下降，肝臟HSC激活和增殖減少；②術后肝功能改善，肝纖維化得到一定程度緩解；③術后3個月肝纖維化4項指標升高；④術后肝總動脈獲得血液增多，肝臟灌注增加，門靜脈血流和壓力下降，肝臟淤血得到一定緩解［10］。

PDGF被認為是目前作用最強的促有絲分裂原，可促進HSC增殖、分化。PDGF主要促纖維化機制［11］：①促進HSC增殖分化；②促進肌成纖維細胞（myofibroblast，MF）過多分泌Ⅰ、Ⅲ型膠原；③上調基質金屬蛋白酶組織抑制劑（TIMP）。PDGF促進HSC增殖與分化依賴于多條信號轉導通路。本研究術后7 d、1個月、3個月外周血中PDGF明顯下降，而術后3個月與術后1個月相比出現升高，考慮與脾功能亢進復發有關。因此，PSE術有利于延緩肝硬化進展。TGF-β1主要來源ALT和HSC，是目前已知促纖維化作用最強的細胞因子。其促肝纖維化作用機制［12-13］：①促進HSC轉變為MF，同時伴細胞外基質（ECM）大量合成；②通過TGF-β1/Smad信號轉導通路促使ECM基因激活轉錄，增加ECM在肝內沉積；③通過降低MMP活性及增強TIMP，促進ECM在損傷肝組織內沉積。Morinaga等［14］研究顯示，小鼠脾切除術后門靜脈血中TGF-β1明顯下降，且肝再生增強和肝功能指標ALT、TBil改善；認為TGF-β1下降可改善小鼠肝纖維化。本研究中PSE術后7 d、1個月、3個月TGF-β1較術前變化不明顯，但總體呈現下降的趨勢，考慮可能與樣本量不足及栓塞面積不足有關。

3.3 PSE術與肝功能

本研究中PSE術后3 d、7 d AST、TBil、PT均較術前明顯升高，與既往研究結果［15］基本一致，表明PSE術后可出現一過性肝功能受損。可能原因：PSE術后脾臟破壞血細胞能力下降，導致多余紅細胞得以在肝臟中破壞，引起TBil升高，以間接膽紅素值升高為主要表現［16］。術后1個月AST、PT、TBil均恢復至術前水平，術后3個月PT、TBil均較術前明顯下降（P＜0.05），AST變化不明顯（P＞0.05），肝功能得到一定改善，這表明PSE術可改善患者肝功能，與既往研究結論相符。PSE術后患者肝功能改善除了與本組PSE術后肝纖維化改善有關，還可能有下述原因：①有研究顯示肝臟再生過程中ALT發揮了重要作用，PSE術后患者ALT計數上升，肝再生功能增強，同時ALT破壞減少，促纖維化因子減少［17］；②PSE術后脾臟盜取腹腔干血液減少，肝動脈和腸系膜上動脈血流隨之增多，肝細胞氧供和營養均得到改善。

本研究不足之處：脾臟栓塞面積50%～70%，然而不同脾臟栓塞體積可能對療效產生影響。其他混雜因素如乙型肝炎肝硬化患者全程抗病毒治療、ALT外細胞同樣產生TGF-β1和PDGF，可能也會影響研究結果。本研究近期療效可，有待進一步遠期隨訪觀察，同時應加大樣本進行分析。

綜上，PSE術后患者血清PDGF、TGF-β1、LSM、肝纖維化4項指標及肝功能均有不同程度改善，提示PSE可延緩肝硬化，改善肝功能。