ICU開顱手術患者壓力性損傷預測風險的列線圖構建

宋冰冰

壓力性損傷（pressure injury,PI）是指皮膚表面及皮下軟組織的損傷，以骨隆突位置多見，常伴有不同疼痛程度的潰瘍[1]。開顱手術患者由于需要耐受較長的手術時間，是發生急性PI的高危人群[2]。而PI會增加患者住院時間和費用，甚至會誘發敗血癥等并發癥，對患者的預后造成不良影響。因此，預測開顱手術患者發生PI的風險并及早制定預防策略，對于其預后改善十分重要。但目前開展的PI相關研究多數注重于PI危險因素的分析[3]，而根據分析結果構建預測模型較為少見。列線圖是統計模型中的一種，能將多因素logistic回歸分析結果以易理解的圖形模式展示出來，目前國內外已構建了預測肝衰竭、肝癌術后生存、胃癌術后淋巴結轉移等的列線圖[4-6]。本研究擬探討開顱手術患者發生PI的危險因素，并根據分析結果構建列線圖，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2018年12月在杭州市中醫院接受開顱手術的318例患者為研究對象，其中發生PI 73例，未發生PI 245例。納入標準：（1）開顱手術后轉入ICU；（2）入住ICU時間≥3 d。排除標準：（1）術前存在皮膚紅腫、缺損等；（2）病例資料不完整；（3）患有免疫性疾病、細菌或病毒感染導致的皮膚病等。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集患者性別、年齡、偏癱、糖尿病史、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級、意識狀態、水腫、術前Hb水平、術前血清白蛋白水平、術前血乳酸水平、手術時間、有創機械通氣、住ICU時間等臨床資料。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。開顱手術患者發生PI的獨立危險因素分析采用多因素logistic回歸。根據多因素logistic回歸分析結果，在R3.4.0軟件中繪制列線圖。采用H-L擬合優度檢驗和ROC曲線評估該模型的預測效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 是否發生PI患者臨床資料比較 PI組與非PI組在年齡、水腫比例、術前血乳酸水平、手術時間、有創機械通氣比例、入住ICU時間等方面比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者在性別、偏癱比例、有糖尿病史比例、ASA分級、意識狀態及術前Hb、血清白蛋白水平等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 是否發生PI患者臨床資料比較

2.2 開顱手術患者發生PI的獨立危險因素分析 以上述P＜0.05的6個因素為自變量、是否發生PI為因變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示年齡（OR=1.66）、水腫（OR=2.28）、術前血乳酸水平（OR=1.07）、有創機械通氣（OR=2.48）、入住 ICU 時間（OR=2.27）是影響開顱手術患者發生PI的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 開顱手術患者發生PI的獨立危險因素分析

2.3 預測開顱手術患者發生PI風險的列線圖構建與效能分析 預測開顱手術患者發生PI風險的列線圖，見圖1。該列線圖的C指數及95%CI為0.85（0.80～0.89），提示區分度和穩定性較好；其預測開顱手術患者發生PI風險的 AUC 及 95%CI為 0.78（0.75～0.86），提示預測準確度較好，ROC曲線見圖2。

圖1 預測開顱手術患者發生PI風險的列線圖（PI為壓力性損傷）

圖2 所構建的列線圖預測開顱手術患者發生PI風險的ROC曲線（PI為壓力性損傷）

3 討論

臨床上應用Braden量表評估PI較為廣泛，但有學者認為其在ICU的實用性較低，一些ICU患者易被錯誤評估為PI高危患者[7]。另有研究表明，Braden量表的特異度不高，在不同疾病狀態的患者中，其預測效能并不穩定[8]。開顱手術復雜精細，術中需要患者一直維持同一姿勢，這會導致骨隆突處受壓組織長期處于血流灌注不足狀態。研究表明，2.5 h以上的手術時間是發生PI的高危因素，且手術時間每延長0.5 h則PI發生率升高約33%[9]。因此，對開顱手術患者發生PI的風險預測與及早預防十分重要。

列線圖是一類基于logistic回歸的預測模型，可以量化計算出各風險因素的權重分值，通過各項得分的疊加最終計算出臨床結局的發生概率，這種方法對于個體結局的精確預測有著重要意義。所構建的列線圖上每一項預測因素（包括年齡、水腫、術前血乳酸水平、有創機械通氣、入住ICU時間）刻度線上的數值與評分刻度線對應，將每一項得分相加得到總分，在總分欄上找到與其對應的風險預測值。通過該模型，醫護人員可以推算出每例患者PI發生概率，并對高風險患者及早采取預防措施，實現醫療資源的合理配置。本研究結果顯示，所構建的列線圖預測開顱手術患者發生PI風險的區分度較好，準確性較高，避免了Braden量表主觀性較強的缺點。

本研究所構建的列線圖中，影響開顱手術患者發生PI的獨立危險因素包括年齡、有創機械通氣、水腫、術前血乳酸水平、入住ICU時間。大部分PI發生于老年人，因為他們往往合并多種慢性病、血管粥樣硬化等，活動能力及營養狀況較差，因此是臨床護理的重點。血乳酸水平升高往往預示著組織微循環灌注不足，這將增加局部組織PI的發生風險。研究表明，為預防呼吸機相關性肺炎，床頭抬高約30°，但這也會增加患者尾骶部與創面的壓力[10]，因此有創機械通氣是PI的危險因素之一。組織水腫預示著患者局部皮膚菲薄，抵抗力差，且水腫患者全身營養狀況也較差，會降低組織修復能力。而入住ICU時間過長會導致局部皮膚受壓迫時間延長，進而加重皮膚功能障礙，導致PI發生風險增加。Edsberg等[11]研究表明，組織灌注不足、組織水腫、周圍血管收縮等因素不會直接誘發PI，但是會降低皮膚的屏障功能和自我修復能力，從而加快PI進程。值得注意的是，既往研究認為外科手術時間是PI發生的獨立危險因素[12]，與本研究結果不符，可能與樣本量有限有關。

綜上所述，所構建的ICU開顱手術患者PI預測風險的列線圖綜合了年齡、有創機械通氣、水腫、術前血乳酸水平及入住ICU時間等對PI的影響，其預測效能良好，可作為一種有效的評估工具。