2型糖尿病合并糖原性肝病1例報告

馬仁舒， 武 彤， 于 鴿， 叢 瑩， 辛桂杰

吉林大學白求恩第一醫院 肝膽胰內科， 長春 130021

糖原性肝病(glycogenic hepatopathy, GH)，又稱莫里阿克綜合征，是由肝臟糖原沉積導致的肝臟功能及組織學變化，主要表現為轉氨酶升高、肝腫大，常見于血糖控制較差的1型糖尿病患者，偶見于2型糖尿病患者[1]。現對1例2型糖尿病合并GH進行報道。

1 病例資料

患者女性，51歲，以“發現肝臟酶學改變4年”于2020年8月3日入本院。4年前體檢發現ALT升高(300 U/L)，乙型肝炎血清學標志物、丙型肝炎抗體、自身免疫抗體相關檢查均陰性，未治療。4年間每年復查一次肝功能：ALT均升高(波動在300～500 U/L)。病程中無明顯乏力、腹脹及惡心等消化道癥狀，食欲、睡眠良好，未行保肝治療。2020年8月26日查肝功能：AST 50.3 U/L，ALT 103.8 U/L。既往史：2型糖尿病史10年，2010年開始規范應用30/70混合重組人胰島素注射液，早12 IU晚10 IU，餐前30 min皮下注射，2015年因血糖控制不佳改為門冬胰島素30注射液，早14 IU晚13 IU，餐前皮下注射，空腹血糖9～12 mmol/L，餐后2 h血糖 13～16 mmol/L。2004年行宮外孕手術，2010年前因子宮肌瘤行子宮切除術，無輸血史。無吸煙飲酒史，無特殊藥物應用史。查體：體溫36.1 ℃，呼吸18次/min，脈搏96次/min，血壓121/73 mm Hg。皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣。心肺無異常。腹軟，肝脾肋下未觸及，移動濁音陰性，神經系統未見陽性體征。肝功能：AST 103.8 U/L(13.0～35.0 U/L)，ALT 154.2 U/L(7.0～40.0 U/L)，GGT 434.6 U/L(7.0～45.0 U/L)，ALP 200.7 U/L(50.0～135.0 U/L)； 空腹血糖10.31 mmol/L(3.9～6.1 mmol/L)； 糖化血紅蛋白8.3%(4.0%～6.0%)。肝膽CT平掃顯示：肝影不大，表面光滑，各肝葉比例協調，肝門肝裂不寬，肝實質密度減低；影像學診斷：輕度脂肪肝(圖1)。臨床初步診斷：非酒精性脂肪性肝炎。為進一步明確診斷及了解肝纖維化的情況行肝穿刺活組織檢查，肝臟病理報告：部分肝細胞腫脹，胞漿淡染，細胞膜清晰，偶見點狀壞死；Ⅲ帶少許肝細胞脂肪變性(約5%)，部分肝細胞內見脂褐素顆粒沉積，Masson染色未見明確竇周纖維化，肝竇內Kupffer細胞增生，局部吞噬色素顆粒，匯管區未見明確擴張纖維化及界面炎，膽管未見破壞變性及消失，細膽管增生不明顯，間質內少許單核炎細胞浸潤，病變程度相當于G1S0改變(圖2a、b)。進一步行PAS染色及D-PAS染色，可見肝細胞內糖原沉積(圖2c、d)。更正臨床診斷為GH，通過嚴格控制血糖和調整胰島素劑量，治療16周后患者肝臟酶學恢復正常。

注：肝實質密度減低。

2 討論

GH于1930年由Pierre Mauriac首次提出，2006年由Torbenson正式命名[2]，是一種少見的糖尿病并發癥；主要特點是肝臟糖原沉積導致肝臟腫大，轉氨酶升高。目前認為持續的高血糖狀態及大劑量胰島素的應用可能與肝細胞內糖原沉積密切相關。高血糖狀態下血液中的葡萄糖可直接被動轉運進入肝細胞內，而大劑量的胰島素可通過激活肝葡萄糖激酶，抑制肝磷酸化酶激酶、胰高血糖素和腎上腺素等多種機制刺激肝糖原的合成。此外，胰島素和高血糖狀態使磷酸酶分泌增加從而激活肝糖原合酶，促進肝糖原合成[1]。GH最常見的臨床表現為腹痛，亦有身材矮小、青春期延遲、類庫欣表現、高膽固醇血癥等癥狀[3]。GH預后相對較好，很少進展為肝纖維化。不同于其他常見肝病，GH治療需嚴格控制血糖水平從而改善肝臟情況，良好的血糖控制可在2～14周內改善患者的臨床表現、實驗室及組織學異常[4-5]。Parmar等[6]研究發現糖化血紅蛋白下降0.6%后可明顯改善GH患者的臨床癥狀。

目前GH的診斷金標準為肝穿刺活組織檢查：肝細胞蒼白、腫脹，有時可見糖原空洞；無或僅有輕度的脂肪沉積、炎性反應、點狀壞死；肝小葉結構正常，無明顯纖維化[7]。GH與非酒精性脂肪性肝病僅通過臨床表現、體格檢查及肝臟影像學檢查難以鑒別，需肝穿刺活組織檢查明確診斷。也有研究認為通過其他的無創性檢查可能有利于GH的診斷，Roser等[8]報道13C磁共振波譜可對肝內糖原進行定量分析；梯度回波核磁共振成像可區分肝組織中脂肪信號和水信號[9-11]。這些檢查具有成為GH診斷工具的潛力，希望能夠在臨床得到進一步完善和推廣。

本病例肝臟酶學改變病程時間長達4年，影像學提示脂肪肝，但肝臟病理未發現明確的脂肪性變性，未見明顯纖維化，行PAS及D-PAS染色最終明確臨床診斷。2型糖尿病合并GH臨床非常少見，常常容易誤診，因此臨床醫生針對糖尿病患者合并肝臟損傷時應注意GH的可能，有條件者需盡快行肝穿刺活組織檢查，明確相關臨床診斷，有助于正確、有針對性的規范治療，促進患者病情早期康復。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：馬仁舒負責課題設計，資料分析，撰寫論文；武彤、于鴿、叢瑩參與收集數據，修改論文；辛桂杰負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。