慢加急性肝衰竭中西醫結合診療專家共識

中國中西醫結合學會

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)是在慢性肝病基礎上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現的臨床癥候群，以慢性肝病急性失代償、多臟器功能衰竭及高病死率為主要特征。慢加急性肝衰竭屬于中醫“急黃”“瘟黃”等范疇，《諸病源候論·黃疸諸侯·急黃候》中記載“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也”。其基本病機為“濕熱毒邪互結交蒸于脾胃，熏蒸肝膽，肝膽疏泄失司，膽汁不循常道外溢”。在發病過程中可出現“鼓脹”“血證”及“肝厥”等，病位在肝膽，連及脾腎，病機上多屬于“正虛邪實”。根據ACLF這些年的研究進展，參考已公開發表的肝衰竭指南、專家共識以及在文獻調研的基礎上，本專家共識從“ACLF的流行病學現狀、中西醫結合診斷標準、中西醫結合辨證分型及分型論治、中西醫結合預防調護”等方面進行了全面系統的編寫。與以往發表的指南相比，本專家共識更加突出了中西醫結合的診治原則。在“病因病機”方面強調了中西醫結合對發病原因、病理機制的認識，創新性提出了疾病不同進展階段的中西醫病機演變及虛實變化，形成了“ACLF”中西醫結合病機的新認識。在治療方面，本共識推薦根據ACLF的分期進行中醫辨證治療，根據ACLF不同發病階段的特點，根據主要病機、主癥遣方用藥，同時根據次癥、兼夾癥進行辨證加減，細化和優化了診療方案，突出體現了中西醫結合診斷、治療疾病的理念。

ACLF的病名由日本學者Ohnishi H等于1995年首次提出。在“肝衰竭”概念出現以前，我國以“重型肝炎”定義類似疾病。2006年，中華醫學會感染病學分會和肝病學分會制定的《肝衰竭診療指南》中首次提出我國慢加急性肝衰竭定義和診斷標準，并分別于2012年[1]和2018年[2]進行了更新。2009年亞太肝病學會(APASL)發布了ACLF共識[3]，2013年歐洲肝病學會肝衰竭聯盟(EASL-CLIF)提出了新的ACLF診斷標準[4]。隨著對肝衰竭認識和研究的深入，肝衰竭診療指南不斷更新和完善，但目前世界范圍內仍未形成統一的診療標準。東西方定義的主要區別在于EASL-CLIF強調肝硬化基礎上的單器官或多器官衰竭，而APASL重點強調慢性肝炎或肝硬化等慢性肝病的急性惡化加重, 我國的ACLF定義和APASL對ACLF定義相似。

近10余年來，國內關于重型肝炎、肝衰竭的中醫證候規律、中西醫結合的辨證治療研究日趨增多，中西醫結合治療在改善癥狀、提高患者生存率等方面顯示了獨特的療效和優勢。

本專家共識按照 GB/T1.1—2020《標準化工作導則第 1 部分： 標準的結構和編寫》規則起草。在參考既往已公開發表的肝衰竭指南、專家共識及文獻調研的基礎上，總結臨床經驗，堅持中西醫結合診治原則，細化和優化診療方案。本專家共識將根據國內外有關ACLF中西醫結合診療進展進行不斷更新和完善。

本專家共識證據評價分級和推薦等級按照《ZYYXH/T 中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫臨床診療指南編制通則》(送審稿)提出的“中醫文獻依據分級標準”和“證據分級及推薦強度參考依據”實施。證據級別分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五個級別，推薦等級分為A、B、C、D、E五個級別，見表1。

表1 證據評價分級和推薦等級分級標準

1 范圍

本共識提出了ACLF(急黃)的診斷、辨證、治療、預防與調護等的建議；適用于18周歲以上人群ACLF患者的診斷和治療；適合中醫科、中西醫結合科、感染科、肝病科、消化科等相關科室臨床醫師使用。

2 規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

(1)GB/T 1.1 標準化工作導則第1部分： 標準的結構和編寫。

(2)GB/T 7714 文后參考文獻著錄規則。

3 術語和定義

ACLF是在慢性肝病基礎上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現的臨床癥候群，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發癥，以及肝外器官功能衰竭?；颊唿S疸迅速加深，血清總膽紅素(total bilirubin，TBil)≥10倍正常值上限或每日上升≥17.1 μmol/L，有出血表現，凝血酶原活動度(prothrombin time activity，PTA)≤40%或國際化標準比值(international normalized ratio，INR)≥1.5[2]。

ACLF屬于中醫學急黃(或瘟黃)的范疇?；颊咧饕C候為面目、皮膚、小便驟然發黃，伴有極度乏力、惡心、嘔吐等全身及消化道癥狀，部分患者可伴身熱、煩渴，甚則神昏、譫語或嗜睡，舌紅絳，苔黃燥，脈弦數或弦細數。

4 流行病學

ACLF是一種臨床綜合征，以慢性肝病急性失代償、多臟器功能衰竭及高病死率為主要特征，其中誘發因素主要為病毒感染、藥物及肝毒性物質、細菌感染、過量飲酒等。在歐洲的研究中，ACLF患者年齡較輕(平均56歲)，酒精性肝硬化患者占60.3%，慢性丙型肝炎患者僅占9.3%，乙型肝炎患者極少；40%～50%的ACLF患者無明顯誘發因素，細菌感染及3個月內大量飲酒被認為是ACLF發生的主要誘因[4]。亞太肝衰竭聯盟(APASL ACLF Research Consortium, AARC)最新的數據[5]顯示，在過去的5年里酒精已經成為亞洲地區最主要的急性肝損傷病因(49%)，與之前乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染占優勢的數據形成了對比，由HBV、甲型或戊型肝炎病毒所致急性肝損傷誘發ACLF呈現下降趨勢。因此，從全球角度看，酒精是導致ACLF的主要病因。在我國的發病人群中，HBV感染相關的ACLF占80%以上，其次為藥物及肝毒性物質(如酒精、化學制劑等)，兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病[2]。ACLF是肝臟疾病中的危急重癥，病情進展迅速，常伴有一個或多個肝外器官功能衰竭，28天短期病死率高達40%～80%[4-5]。

5 發病機制和病因病機

慢性原發性肝病和急性病因誘發肝損傷是ACLF發病的必備條件，急性病因包括感染因素和非感染因素[4-7]。感染因素包括肝炎病毒急性感染、肝炎病毒再激活(應用免疫抑制劑、停用抗病毒藥或病毒學突破等)以及其他部位的感染和炎癥；非感染性因素包括酒精、肝毒性藥物、自身免疫性肝炎、遺傳代謝性肝病、外科手術等，多發生于肝硬化或慢性肝炎基礎上。

ACLF的發病機制極其復雜，其發生與發展主要受致病因素和宿主兩方面因素的影響。在肝衰竭的發生發展過程中，致病因素所誘發的免疫病理損傷及宿主機體的炎癥反應、免疫失衡及免疫應答發揮重要作用。全身炎癥反應是ACLF的標志，過度的炎癥反應表現為促炎細胞因子水平的增高以及在免疫應答過程中各種免疫細胞的活化[8-9]。各種致肝損傷因素通過氧化應激、細胞凋亡、免疫炎癥等機制對肝臟造成原發性損傷，稱為對肝臟的“初次打擊”，由于原發性肝損傷造成的腸源性內毒素血癥激活Kupffer細胞，釋放多種細胞因子、炎癥介質導致繼發性肝損傷及肝臟微循環障礙，抑制效應T淋巴細胞增殖和發揮功能，出現炎癥因子風暴，則稱為對肝臟的“二次打擊”[10-11]。原發性肝損傷和繼發性肝損傷相互疊加，導致了大量的肝細胞凋亡、壞死，發生嚴重肝功能失代償，從而導致肝功能衰竭，出現黃疸、凝血功能障礙、腹水、肝性腦病等表現。ACLF歸屬于中醫學“急黃”“瘟黃”“肝瘟”等范疇，其致病因素包括外感時邪疫毒，或飲食所傷饑飽失常或嗜酒過度，或脾胃虛弱，或藥物毒物等。其病位主要在肝，橫連于膽，克伐脾胃，上行于腦、或陷于心包，下及于腎，最終導致血脈受損，脾腎虧虛，肝膽脾腎俱損。基本病機為在慢性肝病基礎上，濕熱毒邪互結交蒸于脾胃，蘊結中焦，熏蒸肝膽，肝膽疏泄失司，膽液不循常道，則外溢肌膚而見身、目、小便發黃[12-13]。

當肝衰竭發生后，如不能控制病情進展，肝臟的功能則進一步下降，在肝衰竭的基礎上出現電解質紊亂、嚴重感染、出血、肝腎綜合征、肝性腦病等嚴重并發癥，進而累及多臟器，出現多臟器功能衰竭。我國學者認為在肝衰竭的不同階段，隨著病程而發生病機演變和不同程度的虛實變化[14-15]。ACLF早期階段，在ACLF發生發展過程中，此期以正邪交爭、氣血兩燔為主要病機，肝膽熱毒熾盛，濕熱壅滯中焦，此時邪正交爭劇烈，機體炎癥反應過度，免疫功能亢進，導致大量肝細胞炎癥、壞死，患者多表現出身目發黃，黃色鮮明，舌紅苔黃膩、脈弦滑等實證；疾病中期，熱毒之邪深入血分或內迫心營，以致脈絡瘀阻或閉阻心包，在“濕熱膠結”的基礎上形成“毒瘀阻絡”；熱壅營血則傷及氣陰，瘀阻脈絡、臟腑氣機失調則腑氣不通，濁氣上擾，則變證叢生，多表現為邪實正損、虛實夾雜之證；肝衰竭晚期，肝體肝用俱損，腎火漸衰無以溫煦脾陽，導致陰竭陽亡，多器官功能衰竭，此時正虛邪陷，以虛證為主。肝衰竭恢復期，病變日久，正氣耗傷，脾腎同虧，氣血陰陽俱損，此期肝細胞再生活躍、肝功能逐漸恢復，體現出邪衰正復的病愈趨勢。

6 中西醫結合診斷與分型

6.1 診斷標準 參照中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組制定的《肝衰竭診治指南(2018年版)》[2]，《中國科技術語·中醫內科婦科兒科名詞》(2011年)以及《中醫內科學》(周仲英主編，中國中醫藥出版社，2008年)中相關內容制定。

臨床診斷：在慢性肝病基礎上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現的綜合征，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發癥，以及肝外器官功能衰竭。患者黃疸迅速加深，血清 TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1 μmol/L;有出血表現，PTA≤40% (或INR≥1.5)。在“黃疸”“脅痛”“積聚”“鼓脹”等病史基礎上，由于疫毒復發、飲酒、重感外邪、勞累等誘因急驟起病，出現皮膚鞏膜黃染明顯，困倦乏力，脘腹脹滿等癥狀，常伴發熱煩躁，或見神昏譫語，或見吐血、衄血、便血、或肌膚出現瘀斑，可見舌質紅絳，苔黃而膩，脈弦數或弦細數。

6.2 分型分期 根據不同慢性肝病基礎分為3型，A 型:在慢性非肝硬化肝病基礎上發生的ACLF；B型:在代償期肝硬化基礎上發生的ACLF，通常在4周內發生；C型:在失代償期肝硬化基礎上發生的ACLF[2]。根據臨床表現的嚴重程度，慢加急性肝衰竭可分為前期、早期、中期和晚期[2]。

(1)前期：①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；②丙氨酸轉氨酶(ALT)和/或天冬氨酸轉氨酶(AST)大幅升高，黃疸進行性加深(85.5 μmol/L≤TBil<171 μmol/L)或每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血傾向，40%

(2)早期：①有極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；②黃疸進行性加深(血清 TBil≥171 μmol/L 或每日上升≥17.1 μmol/L)；③有出血傾向，30%

(3)中期：在肝衰竭早期表現基礎上，病情進一步發展，出現以下兩條之一者：①出現Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水、感染；②出血傾向明顯(出血點或淤斑)，20%

(4)晚期：在肝衰竭中期表現基礎上，病情進一步加重，有嚴重出血傾向(注射部位淤斑等)，PTA≤20%，(或 INR≥2.6)，并出現以下之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染、Ⅱ 度以上肝性腦病。

6.3 中醫辨證分型 ACLF證候均為本虛標實，實證中以毒、熱、濕、瘀為主，虛證以陽虛、氣虛、陰虛最為常見，疾病早期以實證為主，中期多表現為虛實夾雜，晚期多表現為陰陽氣血俱損，則以虛證為主。為便于臨床掌握及指導治療，本共識把臨床中最常見的實證、虛證列出如下[16-22]，以下證型中凡具備主癥3項(其中主癥①必備)，或主癥2項(其中主癥①必備)加次癥2項，即可診斷。

(1)毒熱瘀結證

證候特征：

主癥：①發病急驟，身黃、目黃，顏色鮮明甚至其色如金；②困倦乏力；③嘔惡厭食或脘腹脹滿；④或見壯熱、神昏譫語，或有出血表現(吐血、衄血、便血、肌膚瘀斑)。

次癥：①口干口苦，或口渴但飲水不多；②大便秘結；③尿黃赤而短少；④皮膚瘙癢，或抓后有出血點，或皮膚灼熱；⑤苔黃干燥或灰黑，脈數有力(洪數、滑數、弦數等)；或舌少苔、苔薄白或薄黃，脈弦或弦澀；或舌質紅，或紅絳，或紫暗，或有瘀斑、瘀點。

(2)濕熱蘊結證

證候特征：

主癥：①身目黃染，小便短黃；②肢體困重，乏力明顯；③口苦泛惡，脘腹脹滿；④高熱或身熱不揚。

次癥：①大便黏滯穢臭或先干后溏；②口干欲飲或飲而不多；③舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑或弦數。

(3)脾腎陽虛證

證候特征：

主癥：①身目黃染、色黃晦暗；②畏寒肢冷，或少腹腰膝冷痛；③神疲，納差；④食少便溏或飲冷則瀉。

次癥：①腹脹，惡心嘔吐；②頭身困重；③口干不欲飲；④下肢浮腫，或朱砂掌、蜘蛛痣，或有脅下痞塊；⑤舌質淡胖，或舌邊有齒痕，舌苔膩或滑、舌苔白或稍黃，脈沉遲或弱。

(4)肝腎陰虛證

證候特征：

主癥：①身目晦暗發黃或黃黑如煙熏；②頭暈目澀，腰膝酸軟；③口干，口渴；④全身燥熱或五心煩熱。

次癥：①形體消瘦；②少寐多夢；③脅肋隱痛，遇勞加重；④腹壁青筋，朱砂掌及蜘蛛痣；⑤腹脹大如鼓，水腫；⑥舌紅少津，脈細數。

7 中西醫結合治療

7.1 治療原則

7.1.1 西醫治療原則 參照《肝衰竭診治指南(2018年版)》，肝衰竭診斷明確后，應加強監護、動態評估病情、積極采取治療措施，早期診斷、早期治療一定程度能改善患者的預后。目前，肝衰竭的內科治療主要采取相應的病因治療和綜合治療，并積極預防和治療各種并發癥，病情較重者可進行人工肝治療，并根據病情進展情況進行肝移植前準備。

7.1.2 中醫治療原則

7.1.2.1 解毒涼血利濕是治療肝衰竭的重要法則 濕熱疫毒是主要病因，血分瘀熱是重要病機，濕熱瘀毒互結，熏蒸肝膽，彌漫三焦，阻遏氣血，則皮膚黃染深重?！梆鰺嵋孕?，身必發黃”，瘀熱愈甚，毒邪愈烈，致使病情急轉直下。ACLF早期階段，毒邪侵襲，肝膽熱毒熾盛，濕熱壅滯中焦，此時邪正交爭劇烈，機體炎癥反應過度，免疫功能亢進，此時當以驅除毒邪為主，解毒、涼血、利濕是此階段的重要治法。

7.1.2.2 截斷逆挽是搶救肝衰竭成功的關鍵手段 肝衰竭病情兇險，傳變極快。清熱解毒是截斷的關鍵，通腑是截斷的轉機，涼血化瘀是截斷的要點。ACLF中期，熱毒之邪深入血分或內迫心營，在“濕熱膠結”的基礎上形成“毒瘀阻絡”；熱壅營血則傷及氣陰、瘀阻脈絡，導致臟腑氣機失調，腑氣不通、濁氣上擾，則變證叢生，此階段多表現為邪實正損、虛實夾雜；“逆流挽舟法”則強調先安未受邪之地，根據病情及早采用滋肝、健脾、溫陽、補腎等法，有助于截斷病勢[20,23]。

7.1.2.3 顧護脾胃、扶正固本是提高肝衰竭療效的基本法則

ACLF的基本病因病機是“本虛標實”。肝衰竭晚期及恢復期，肝體肝用俱損，正虛邪陷，以虛證為主。此階段患者正氣耗傷，脾腎同虧，氣血陰陽俱損。脾胃為后天之本，氣血生化之源，大量臨床經驗表明，脾胃運化功能是否正常與患者預后密切相關。 因此，顧護中焦脾胃、扶助正氣促進患者生理機能的恢復，以達到正復邪退是提高肝衰竭療效的基本法則。

7.2 治療方法

7.2.1 病情監護 評估精神狀態，監測生命體征，記錄體質量、24小時尿量、排便次數及性狀等；完善病因及病情評估的相關實驗室檢查，包括生化檢測、凝血功能、血常規、病毒標志物、甲胎蛋白、銅藍蛋白、自身免疫性肝病相關抗體檢測、感染相關指標及樣本培養；進行心電圖、腹部彩超 (肝、膽、脾、胰、腎，腹水、胸水)、腹部CT或MRI、胸片(必要時胸部CT)等檢查，動態監測肝功能、凝血功能、腎功能、血常規等。(證據級別：Ⅲ)

7.2.2 支持治療 強調患者臥床休息，減少體力消耗，病情穩定后可適當活動；營養支持推薦低脂、高碳水化合物、適量蛋白飲食，夜間加餐補充能量，進食量少者給予靜脈補充；補充白蛋白或新鮮血漿積極糾正低蛋白血癥、改善凝血功能，酌情補充凝血因子；糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂；注意消毒隔離，預防醫院內感染。(證據級別：Ⅲ)

7.2.3 病因治療 病因治療對肝衰竭的轉歸、預后具有重要意義，首先應去除誘因(如重疊感染、飲酒、藥物影響等)；其次，針對不同的病因進行治療[2]。(1)病毒性肝炎所致ALCF：HBV DNA陽性的肝衰竭患者，早期快速降低HBV DNA載量可提高患者的存活率，建議立即使用核苷(酸)類藥物抗病毒治療，優先選用核苷類似物恩替卡韋或替諾福韋酯類快速強效低耐藥抗病毒藥[24](推薦強度：A;證據級別：Ⅱ)；丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV) RNA陽性的肝衰竭患者，可根據肝衰竭發展情況選擇抗病毒及藥物治療時機進行無干擾素個體化治療。甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效。對于其他病毒感染者，可依據病原學參考該病的抗病毒治療。(2)藥物性肝損傷：因藥物所致急性肝衰竭，應立即停用所有可疑的藥物。研究[25]證明，N-乙酰半胱氨酸對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有效。(3)其他類型肝衰竭：如急性妊娠期脂肪肝導致的肝衰竭建議立即終止妊娠，如終止妊娠后病情仍持續進展，需進行人工肝和肝移植治療。肝豆狀核變性者，采用白蛋白透析、血液濾過、血漿置換等人工肝支持治療。

中醫在清除體內致病毒素及腸源性內毒素血癥方面具有一定療效，推薦應用：(1)溫陽解毒化瘀方[26]，藥物組成：茵陳、薏苡仁各 30 g，白術、丹參各15 g，制附片 10 g，赤芍 60 g等(推薦強度：B;證據級別：Ⅱ)。(2)清毒湯[27]，藥物組成：黃連，大黃，厚樸，枳實，生地，烏梅，小薊，茜草，血余炭等(推薦強度：B，證據級別：Ⅱ)。(3)中藥保留灌腸聯合人工肝治療[28],藥物組成：大黃10 g( 后下) ，赤芍10 g，酒黃芩10 g，白芍15 g，茯苓15 g，生薏苡仁15 g，白及10 g，烏梅30 g等(推薦強度：B，證據級別：Ⅱ)。(4)祛毒護腸湯灌腸[29](推薦強度：B;證據級別：Ⅱ)，藥物組成：蒲公英30 g，茯苓20 g，大黃20 g，黃芩15 g，赤芍15 g，薏苡仁 15 g，甘草8 g等(推薦強度：B;證據級別：Ⅱ)。

7.2.4 保肝治療 推薦應用肝細胞膜保護劑(如多烯磷脂酰膽堿等)、解毒保肝藥物(如水飛薊類藥物等)、抗炎護肝藥物(甘草酸制劑等)以及利膽退黃(如熊去氧膽酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等)藥物。不同保肝藥物分別通過不同的途徑達到減輕肝損傷、肝內膽汁淤積及促進肝細胞修復和再生的作用。(證據級別：Ⅲ)

7.2.5 微生態治療和免疫調節治療 肝衰竭患者存在腸道微生態失衡[30-31]，建議應用腸道微生態調節劑以減少腸道細菌易位或內毒素血癥。關于免疫調節劑的應用，腎上腺皮質激素在肝衰竭治療中的應用尚存在不同意見。既往指南中推薦，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒或重癥酒精性肝炎等非病毒感染性肝衰竭，可考慮腎上腺皮質激素治療(甲強龍，1.0～1.5 mg·kg-1·d-1)；其他原因所致肝衰竭早期或前期未合并感染等并發癥及禁忌證情況下可酌情短期使用，糖皮質激素對降低TBil水平更有效，可顯著降低肝衰竭患者的住院病死率和腹水發生率[32]。(證據級別：Ⅲ)

7.2.6 并發癥的治療

7.2.6.1 肝性腦病(神昏) (1)應去除嚴重感染、出血及電解質紊亂等誘因。(2)調整蛋白質攝入及營養支持[33]：一般情況下蛋白質攝入量為1.2～1.5 g·kg-1·d-1，Ⅲ度以上肝性腦病者蛋白質攝入量為0.5～1.29 g·kg-1·d-1，在危重期營養支持能量攝入推薦25～35 kcal·kg-1·d-1,病情穩定后為35～40 kcal·kg-1·d-1，病情改善后給予標準飲食。(3)應用乳果糖口服或高位灌腸酸化腸道，促進氨的排出。(4)酌情選擇精氨酸、門冬氨酸-鳥氨酸等降氨藥物。(5)對癥治療：如抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮靜藥物，不推薦預防性用藥；Ⅲ度以上肝性腦病患者出現肝肺綜合征并發呼吸衰竭時建議行氣管插管，嚴重者采用人工肝支持治療。肝性腦病屬于中醫學“神昏”的診治范疇，推薦應用開竅醒神的方藥配合大黃煎劑保留灌腸酸化腸道、減少毒性代謝產物的吸收。推薦方藥：(1)清開方加減[34]，藥物組成：制大黃、敗醬草、石菖蒲等 (推薦強度：C；證據級別：Ⅱ)。(2)安宮牛黃丸(推薦強度：E；證據級別：Ⅳ)。(3)大黃煎劑保留灌腸[35-36]，藥物組成：醋制大黃30 g，烏梅30 g等(推薦強度：A；證據級別：Ⅰ)。

7.2.6.2 感染 對患者應常規進行血液和體液的病原學檢測(證據級別：Ⅲ)，對合并感染的患者應明確感染灶，完善病原學檢查及樣本培養，首先應根據經驗選擇抗感染藥物，并及時依據病原學檢測及藥敏結果調整用藥(證據級別：Ⅱ)，聯合多個抗感染藥物或應用廣譜抗感染藥物時，應注意預防繼發真菌感染；除肝移植前圍手術期患者外，不推薦常規預防性使用抗感染藥物[37](證據級別：Ⅱ)。

7.2.6.3 低鈉血癥及頑固性腹水(鼓脹) 水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，對于低鈉血癥伴頑固性腹水者，建議使用托伐普坦；對頑固性腹水患者推薦螺內酯聯合袢利尿劑治療，應答差者可應用托伐普坦[38](證據級別：Ⅲ)。中醫藥采用溫陽健脾、利水化濕、通利二便等方法治療鼓脹具有一定療效，鼓脹的中醫治療，參考中華中醫藥學會脾胃病分會《肝硬化腹水中醫診療專家共識意見(2017)》[39]辨證論治(證據級別：Ⅲ)。

7.2.6.4 急性腎損傷及肝腎綜合征(關格) 積極控制感染，糾正低血容量，避免腎毒性藥物，防止急性腎損傷(acute renal injury，AKI)的發生。對于AKI，應立即停用可能腎損傷的藥物，減少或停用利尿治療，積極控制感染，并使用晶體或白蛋白或血漿擴充血容量(證據級別：Ⅱ)。肝腎綜合征、腎衰竭屬于中醫關格的診治范疇，推薦參閱《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》[40]進行治療(證據級別：Ⅱ)。

7.2.6.5 出血 (1)食管胃底靜脈曲張破裂出血：首選生長抑素類似物或特利加壓素降低門靜脈壓力，盡快行胃鏡下止血治療(證據級別：Ⅰ)；經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)對降低門靜脈壓力、降低再出血風險具有一定作用(證據級別：Ⅱ) ；常規推薦使用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑(證據級別：Ⅰ)。(2)對彌漫性血管內凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者輸注血小板(證據級別：Ⅲ)。

7.2.7 非生物型人工肝支持治療 人工肝是通過體外的機械、理化和生物裝置清除血漿中的各種有害物質，補充必需物質，改善內環境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復創造條件，或為肝移植等待肝源爭取時間。人工肝支持系統分為生物型、非生物型和混合型三種，非生物型人工肝已在臨床廣泛應用且具有一定療效(證據級別：Ⅱ)。人工肝治療宜選擇PTA介于20%～40%的患者為宜，晚期肝衰竭患者應用人工肝治療并發癥多見，治療風險大，應權衡利弊，慎重選擇。

7.2.8 肝移植 肝移植是治療中晚期肝衰竭的最有效方法之一，適用于經積極內科綜合治療和/或人工肝治療無法好轉或恢復的患者。

7.2.9 中醫辨證治療 本共識推薦根據ACLF的分期進行辨證中醫治療，根據ACLF不同發病階段的特點，明確患者的主癥、次癥、兼夾癥，確定本病不同分期的主要病機及次要病機，根據主要病機、主癥遣方用藥，同時根據次癥、兼夾癥進行辨證加減。疾病早期以過度炎癥反應、肝細胞大量壞死為特征，應采取中西藥物相互配合抑制過激的免疫反應，如肝衰竭早期使用抗病毒藥通過抑制病毒復制控制免疫反應，可嘗試應用短程激素，此期多表現為熱毒瘀結證及濕熱蘊結證，中藥以清熱涼血、解毒化瘀為主，配合通腑泄濁祛邪外出以逆流挽舟、截斷病勢控制病情進展；肝衰竭中期以免疫低下、器官功能紊亂、虛實夾雜為特征，配合應用免疫增強劑以減少感染、增強機體抵御病邪的能力，通過益氣養陰、溫補脾腎等中藥振奮正氣驅邪外出，防止患者進展到終末期；肝衰竭晚期，肝體肝用俱損，脾腎陽虛，陰竭陽亡，伴多器官功能衰竭，臨床表現以虛證為主，此時當顧護胃氣、扶正固本，盡早行肝移植、人工肝治療，預防和治療多器官功能衰竭。肝衰竭恢復期，病變日久，正氣耗傷，氣血陰陽俱損，此期當以補益氣血、調和陰陽為主，配合營養支持治療，促進肝細胞再生及肝功能的恢復。

(1)毒熱瘀結證

病機：濕熱交蒸，毒瘀搏結，脾失健運，腑氣不通。

治法：解毒涼血，健脾化濕。

推薦方藥：

①犀角地黃湯加減(唐·孫思邈，《備急千金要方》)。藥物組成：水牛角30 g，生地24 g，丹皮9 g，芍藥12 g，黃連6 g，升麻9 g，梔子12 g，茵陳30 g等。(推薦強度：E；證據級別：Ⅳ)

②解毒涼血方加減[41-42]。藥物組成：茵陳30～60 g，生大黃15 g，梔子15 g，生地黃5 g，黃芩15 g，赤芍30 g，蒲公英30 g，郁金15 g，丹參15 g，牡丹皮15 g，紫草15 g，白術15 g，茯苓15 g，陳皮15 g等。(推薦強度：B；證據級別：Ⅱ)

③涼血解毒化瘀方加減[35,43]。藥物組成：茵陳、赤芍、丹參、蒲公英、茯苓、白花蛇舌草、郁金、生地、白術、梔子等。(推薦強度：A；證據級別：Ⅰ)

推薦中成藥“赤丹退黃顆?！盵44]。藥物組成：赤芍、丹參、葛根、瓜蔞。具有涼血清肝，活血退黃的功效。用于肝膽蘊熱、瘀血阻絡所致的黃疸，癥見身目俱黃，脅肋隱痛或不適，小便自利，大便干，皮膚瘙癢，口渴喜飲等；病毒性瘀膽型肝炎之黃疸見上述證候者。(推薦強度：A；證據級別：Ⅰ)

(2)濕熱蘊結證

病機：濕熱疫毒，阻滯中焦，熏蒸肝膽，脈絡瘀阻。

治法：清熱利濕，健脾化瘀。

推薦方藥：

①茵陳蒿湯加減(東漢·張仲景，《傷寒論·辨陽明病脈證并治》)。藥物組成：茵陳18 g、梔子12 g、大黃6 g、茯苓10 g、豬苓10 g、澤瀉10 g等。(推薦強度：D；證據級別：Ⅲ)

②復方茵陳方加減[44]。藥物組成：茵陳 30～60 g，梔子12 g，大黃10 g，炒白術30 g，黃芩、甘草各6 g等。(推薦強度：A；證據級別：Ⅰ)

③陽黃證(濕熱瘀黃)基礎方藥[45]。藥物組成：赤芍60 g，丹參15 g，虎杖15 g，茵陳30 g，梔子10 g，大黃10 g，白術10 g等。(推薦強度：B；證據級別：Ⅰ)

④茵虎退黃方加減[46]。藥物組成：茵陳45 g,虎杖30 g,赤芍30 g,茯苓30 g,豬苓20 g,炒白術20 g,郁金20 g,車前子30 g,玉米須30 g等。(推薦強度：C；證據級別：Ⅱ)

推薦中成藥：

①茵梔黃注射液。藥物組成：茵陳提取物、梔子提取物、黃芩苷、金銀花提取物(以綠原酸計)。本品用于肝膽濕熱，面目悉黃，胸脅脹痛，惡心嘔吐，小便黃赤。急性、遷延性、慢性肝炎，屬上述證候者。(推薦強度：E；證據級別：Ⅳ)

②苦黃注射液。藥物組成：苦參、大黃、茵陳、柴胡、大青葉。本品清熱利濕，疏肝退黃。主治濕熱黃疸，也用于黃疸型病毒性肝炎。(推薦強度：E；證據級別：Ⅳ)

(3)脾腎陽虛證

病機：濕毒久羈，耗傷正氣，氣虛及陽。

治法：健脾溫陽，化濕解毒。

推薦方藥：

①茵陳術附湯[47](清·程國彭，《醫學心悟》)。藥物組成: 茵陳5 g、白術10 g、附子2.5 g、干姜2.5 g、炙甘草5 g、肉桂1.5 g。(推薦強度：B；證據級別：Ⅰ)

②溫陽化濁退黃湯[18]。藥物組成：白附片30 g(先煎)，干姜15 g，茵陳30 g，生大黃6 g，赤芍30 g， 虎杖15 g，人參15 g，白術15 g，甘草10 g等。(推薦強度：B；證據級別：Ⅱ)

附1：如果患者陽虛不明顯，以脾氣虛弱為主，可選用以下方藥。

①扶正解毒化瘀方加減[44]。藥物組成：炙黃芪、茯苓、劉寄奴、丹參、益母草、炒白術各30 g，虎杖30～60 g，豬苓20 g等。(推薦強度：B；證據級別：Ⅰ)

②益氣解毒化瘀方加減[35,43]。藥物組成：黃芪、太子參、炒白術、炙附子、豨薟草、虎杖等。(推薦強度：A；證據級別：Ⅰ)

附2：如果患者以腎陽虛為主者，可選用以下方藥。

①溫陽退黃方加減[44]。藥物組成：茵陳15～30 g，炮附子3～10 g，白術、白蔻仁各10 g，赤芍50 g等。(推薦強度：B；證據級別：Ⅰ)

②溫陽通絡中藥復方[48]。藥物組成:制附片60 g，干姜60 g，茵陳60 g，趕黃草30 g，桃仁30 g，紅花30 g，生蒲黃30 g，郁金40 g，威靈仙30 g，三七粉20 g，蜜甘草20 g等。(推薦強度：C；證據級別：Ⅱ)

(4)肝腎陰虛證

病機：濕熱之邪，內蘊脾胃，熏蒸肝膽，久則肝血不足，肝腎虧虛。

治法：滋補肝腎，健脾化濕。

推薦方藥：

①六味地黃丸(北宋·錢乙，《小兒藥證直訣》)合二至丸(明·王三才，《醫便》)加減。藥物組成：生地、熟地24 g，山藥12 g，茯苓9 g，丹皮9 g，澤瀉9 g ，山茱萸12 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g等。(推薦強度：E；證據級別：Ⅳ)

②補腎生髓成肝方加減[49]。藥物組成：地黃、茵陳、姜黃、五味子、生甘草、山藥、枸杞、山茱萸、菟絲子、茯苓、丹皮、澤瀉等。(推薦強度：B；證據級別：Ⅰ)

7.2.10 其他療法 結腸灌洗透析聯合中藥灌腸[50]，方法：(1)采用結腸透析機行結腸灌洗加結腸透析。以0.9%氯化鈉注射液5000 ml先行結腸灌洗清除腸內容物，再采用3%氯化鈉注射5000 ml+25%甘露醇溶液250 ml行結腸透析；(2)中藥保留灌腸，灌腸方(組成：生大黃15 g，水牛角20 g，白茅根15 g，黃連6 g， 蒲公英15 g，枳實10 g)(推薦強度：C；證據級別: Ⅱ)，或通腑逐瘀方灌腸[51](組成：生大黃30 g，枳實10 g，厚樸10 g，黃芩15 g，烏梅30 g，甘草10 g)(推薦強度：C；證據級別: Ⅱ)，或赤芍解毒湯保留灌腸[52](組成：大黃10 g，厚樸、枳實各 15 g，甘草20 g， 蒲公英、土茯苓、白茅根各30 g，赤芍50 g)。(推薦強度：D；證據級別: Ⅲ)。

8 中西醫結合護理調養

8.1 日常調護 有慢性肝病基礎的患者，應嚴格戒酒，避免過度勞累，保持情志舒暢，HBV感染者應定期在?？漆t生處隨訪，有抗病毒治療適應證時應及時進行抗病毒治療。服用抗病毒藥物期間應加強用藥依從性，不得自行停藥。慢性肝病患者應定期復查，以便及時發現病情變化。肝主疏泄，具有調暢情志的作用。ACLF的患者病情往往較重，對患者進行心理疏導可使患者心情舒暢，達到氣機調暢、氣血調和尤為重要。因此，應加強患者的心理疏導和護理。

8.2 生活飲食調護 患者需絕對臥床休息，減少體力消耗，不宜進行體育鍛煉及體力勞動，以充分增加肝臟回流血液，減輕肝臟負擔，改善肝臟微循環，促進肝功能恢復；患者食欲差，惡心、嘔吐、腹脹等消化系統癥狀明顯，每日靜脈補給足夠的熱量、氨基酸、維生素等，維持水電解質平衡。合理科學的飲食，不僅有助于提高、鞏固治療效果，亦有助于促進患者的康復。醫護人員應指導患者及家屬，認真制訂膳食計劃，根據患者疾病不同發展階段和證型，實施飲食指導。應鼓勵患者經胃腸進食營養豐富、易消化、清淡、新鮮、柔軟的食物，避免粗纖維食物及禁食煎炸等粗糙食品，以防引起上消化道大出血。此外，出現肝昏迷時要嚴格禁用含蛋白質的食物，出現腹水時應根據血鈉情況調整鈉鹽飲食?！案尾〖尚痢?，辛辣之物能助火傷及肝陰，辣椒、蔥、蒜等應少食為宜；甜膩之品易滋膩礙胃，影響消化功能，應忌生冷甜膩之物。疾病恢復期可選擇益氣健脾的食物鼓舞胃氣，促進氣血生化，如黃芪粥、黨參粥，配合柑橘、山藥、苡仁、大棗、扁豆等，濕邪較重的患者，飲食方案宜選用以健脾祛濕、消脹養榮為原則，可選用山藥、茯苓、赤小豆、鯉魚、鯽魚等。

8.3 中醫特色調護 ACLF患者常伴有食欲差，惡心、嘔吐、腹脹、失眠，肝區疼痛等癥狀，對患者辨證施護，配合耳穴壓丸、穴位貼敷、穴位按摩等中醫特色療法緩解患者癥狀。

(1)對于水腫患者中醫調護[53]。①中藥臍貼，藥物組成：芫花6 g，甘遂6 g， 牽牛子6 g，冰片3 g，大黃10 g，黃芪15 g等，將上述中藥研磨粉末混合，用食醋調成糊狀，外敷于肚臍上，并用膠布固定，敷藥時間為12小時，每日1次。②艾灸，穴位：神闕、關元、氣海、三陰交、足三里，將艾條點燃后在距離皮膚2～3 cm的位置采用回旋灸的手法進行艾灸，每個穴位2～3 min，以皮膚出現潮紅為度，防止燙傷。(推薦強度：D；證據級別: Ⅲ)

(2)穴位按摩?？蛇x擇睛明穴、印堂、太陽穴、神門及足三里等穴位進行按摩。(推薦強度：D；證據級別: Ⅲ)

(3)耳穴壓丸。選擇皮質下穴、胃、腎、肝等穴位，用王不留行籽貼于耳穴。(推薦強度：D；證據級別: Ⅲ)

ACLF是肝臟疾病中的危急重癥，病死率較高。肝衰竭的內科治療尚缺乏特效藥物和手段，雖然越來越多的新療法(如體外細胞治療、干細胞移植等)應用于肝衰竭的治療中，但仍處于探索階段，療效有待驗證。中西醫結合治療能有效緩解患者的臨床癥狀、促進黃疸消退、改善患者的預后，但中醫中藥應用于肝衰竭治療的多中心、大規模RCT研究仍較少，辨證分型及治療方案尚不統一，給臨床應用帶來一定困擾。以期今后能開展全國范圍內的高質量、多中心隨機的對照臨床研究，形成統一規范的中醫藥治療ACLF辨證論治方案和體系，為中醫藥治療肝衰竭提供有力的循證醫學證據。

牽頭單位：首都醫科大學附屬北京地壇醫院、首都醫科大學附屬北京中醫醫院

參與單位：北京大學第一醫院、解放軍總醫院第五醫學中心、廣西中醫藥大學第一附屬醫院、杭州市西溪醫院、大連醫科大學附屬第一醫院、廣東省中醫院、湖南中醫藥大學第一附屬醫院、福建醫科大學孟超肝膽醫院、首都醫科大學附屬北京佑安醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、湖北省中醫院、沈陽市第六人民醫院、上海市公共衛生臨床中心、北京中醫藥大學、深圳市中醫院、深圳市第三人民醫院、河南省中醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院、赤峰市傳染病防治醫院、中國中醫科學院西苑醫院、成都中醫藥大學附屬醫院、南京市第二醫院、上海中醫藥大學附屬普陀醫院

主要起草人：王憲波、李秀惠、王曉靜、劉慧敏、宮嫚

編寫工作組組長：王憲波、孫克偉、李秀惠、徐春軍

編寫工作組成員：于巖巖、王立福、王融冰、毛德文、過建春、朱英、朱鏐孌、江宇泳、池曉玲、孫克偉、李芹、李海、李筠、李瀚旻、汪曉軍、張明香、肖小河、陳曉蓉、陳薇、趙海芹、周小舟、胡建華、聶廣、黨中勤、徐春軍、高月求、郭小平、郭朋、扈曉宇、靳華、譚善忠、薛冬英

利益沖突聲明：工作組所有成員均聲明不存在利益沖突