經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCl術(shù)聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效評(píng)價(jià)

河南省葉縣第二醫(yī)院（467200）慶中會(huì) 李俊璽

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是嚴(yán)重心血管疾病，致死率高，預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅患者生命。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）聯(lián)合抗凝藥物是臨床治療的重要方案，對(duì)挽救患者生命有積極作用。但不同入路PCI術(shù)對(duì)患者預(yù)后存在不同影響，股動(dòng)脈入路術(shù)后存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)；而橈動(dòng)脈穿刺難度較大，對(duì)術(shù)者要求較高。本研究選取我院STEMI患者，以分析經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班治療的價(jià)值。詳情報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年4月-2020年6月STEMI患者103例，均采用PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班治療，根據(jù)穿刺路徑不同分為兩組，其中54例選擇橈動(dòng)脈入路為觀察組，另49例選擇股動(dòng)脈入路為對(duì)照組。對(duì)照組男35例，女14例；年齡42-66歲，平均（53.91±5.19）歲；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)7例；合并癥：高血壓13例，高脂血癥10例。觀察組男37例，女17例；年齡41-68歲，平均（54.62±5.33）歲；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)9例；合并癥：高血壓14例，高脂血癥11例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖檢查確診為STEMI；急性發(fā)作時(shí)間＜12h；年齡＞20歲；符合PCI指征；患者知情本研究并簽署同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：抗凝禁忌；合并心源性休克；心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；肝腎功能障礙；替羅非班禁忌；溶栓后補(bǔ)救性PCI術(shù)；橈動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱。

1.3 方法 兩組均給予替羅非班，先在3min內(nèi)靜脈推注10μg/kg，后持續(xù)泵入0.15μg/（kg·min），共36h。兩組均行PCI術(shù)，對(duì)照組選擇股動(dòng)脈入路：取平臥位，局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺右股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，置入動(dòng)脈鞘，給予肝素，取造影導(dǎo)管及合適球囊、支架，術(shù)后動(dòng)脈鞘管拔除，壓迫止血，彈力繃帶加壓包扎。觀察組選擇橈動(dòng)脈入路：取平臥位，局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺點(diǎn)選擇右前臂橈骨莖突近心端約1cm處，穿刺置入6F動(dòng)脈鞘，給予肝素150U/kg，以多功能造影導(dǎo)管行冠脈造影，植入支架，術(shù)后動(dòng)脈鞘管拔除，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗凝。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)成功率、一次性穿刺成功率。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)通病灶血管，遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)2-3級(jí)，且術(shù)后未見(jiàn)主要心血管事件。穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)：成功置入鞘管。②統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后1周遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)。③比較兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月心功能，以左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）進(jìn)行評(píng)估。④統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后出血情況。⑤統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后6個(gè)月不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示、χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率、一次性穿刺成功率 觀察組手術(shù)成功52例，對(duì)照組手術(shù)成功45例，觀察組手術(shù)成功率96.30%（52/54）與對(duì)照組91.84%（45/49）無(wú)明顯差異（χ2=0.296，P=0.587）。觀察組一次性穿刺成功53例，對(duì)照組一次性穿刺成功47例，觀察組一次性穿刺成功率98.15%（53/54）與對(duì)照組的95.92%（47/49）比較無(wú)明顯差異（χ2=0.007，P=0.932）。

2.2 術(shù)后1周遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí) 術(shù)后1周兩組遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后1周遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)比較[n(%)]

2.3 心功能 組內(nèi)比較：術(shù)后1個(gè)月兩組LVEF水平均高于術(shù)前，LVEDD、LVESD水平均低于術(shù)前（P＜0.05）。組間比較：術(shù)后1個(gè)月兩組LVEF、LVEDD、LVESD水平比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后一個(gè)月心功能比較(±s)

表2 兩組術(shù)前術(shù)后一個(gè)月心功能比較(±s)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）術(shù)前觀察組 54 38.63±4.11 7.80±0.60 5.59±0.58對(duì)照組 49 39.28±4.32 7.61±0.63 5.42±0.62 t 0.782 1.567 1.438 P 0.436 0.120 0.154術(shù)后1個(gè)月觀察組 54 55.03±5.26a 5.34±0.55a 4.20±0.51a對(duì)照組 49 54.43±5.43a 5.53±0.51a 4.13±0.46a t 0.569 1.812 0.729 P 0.570 0.073 0.468

2.4 術(shù)后出血情況 觀察組術(shù)后輕度出血1例；對(duì)照組術(shù)后輕度出血3例，嚴(yán)重出血4例。兩組比較，觀察組術(shù)后出血率1.85%（1/54）低于對(duì)照組的14.29%（7/49）（χ2=3.944，P=0.047）。

2.5 MACE發(fā)生率 術(shù)后6個(gè)月，觀察組出現(xiàn)1例支架內(nèi)形成血栓，1例心肌梗死再發(fā)；對(duì)照組出現(xiàn)1例卒中，1例靶血管重建，2例心源性死亡，3例心肌梗死再發(fā)，2例支架內(nèi)形成血栓。兩組比較，觀察組MACE發(fā)生率3.70%（2/54）低于對(duì)照組18.37%（9/49）（χ2=5.791，P=0.016）。

3 討論

STEMI臨床治療應(yīng)盡早開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)心肌細(xì)胞血流灌注，以縮小梗死面積、挽救瀕死心肌，從而改善患者預(yù)后。PCI術(shù)式是治療STEMI的重要方案，見(jiàn)效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，臨床效果滿意。但長(zhǎng)期研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后仍存在慢血流、無(wú)復(fù)流、MACE風(fēng)險(xiǎn)等情況，導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后改善有限[1]。STEMI患者多存在高血栓、高凝狀態(tài)，通過(guò)聯(lián)合抗凝治療有助于確保術(shù)后血流通暢，對(duì)降低PCI術(shù)后所致的血栓脫落、預(yù)防血栓形成有積極作用[2]。血小板膜糖蛋白受體拮抗劑替羅非班是常用PCI聯(lián)合藥物，可阻斷血小板表面活化膜糖蛋白受體與纖維蛋白原結(jié)合，從而抑制血栓形成，對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用。因此，PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班治療STEMI具有較好效果。

近年來(lái)有研究指出，不同入路PCI術(shù)對(duì)心肌梗死患者效果存在一定影響[3]。既往PCI術(shù)多采用股動(dòng)脈入路，操作難度低，學(xué)習(xí)曲線短，臨床應(yīng)用廣泛。但由于STEMI患者多為老年人，股動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成多發(fā)區(qū)，且股動(dòng)脈迂曲嚴(yán)重，操作時(shí)易導(dǎo)致斑塊脫落，引發(fā)嚴(yán)重心血管事件。橈動(dòng)脈位置較淺，壓迫止血較容易，且手掌有尺動(dòng)脈同時(shí)供血，橈動(dòng)脈閉塞后不會(huì)導(dǎo)致手掌缺血壞死。經(jīng)橈動(dòng)脈入路術(shù)后可盡早下床活動(dòng)，無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間臥床，且動(dòng)脈鞘拔出時(shí)可避免血管迷走反應(yīng)發(fā)生；而經(jīng)股動(dòng)脈入路術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，提高靜脈血栓發(fā)生率[4-5]。橈動(dòng)脈鄰近無(wú)重要血管及神經(jīng)系統(tǒng)，可避免造成血管、神經(jīng)系統(tǒng)損傷，有助于減少側(cè)支循環(huán)建立不全所致的出血，相較于股動(dòng)脈入路存在一定優(yōu)勢(shì)。本研究中兩組手術(shù)成功率、一次性穿刺成功率、術(shù)后1周遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)及術(shù)后1個(gè)月心功能均無(wú)明顯差異，說(shuō)明不同入路方式PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班均對(duì)STEMI患者均有良好效果。但觀察組術(shù)后出血率、MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，則表明與股動(dòng)脈入路相比，經(jīng)橈動(dòng)脈入路手術(shù)具有更高安全性，可降低術(shù)后出血率，預(yù)防不良心血管事件。

綜上所述，PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班治療STEMI患者有較好效果，對(duì)改善心功能有明顯作用，采用橈動(dòng)脈入路穿刺可進(jìn)一步提高手術(shù)安全性，預(yù)防術(shù)后出血，減少M(fèi)ACE。