骨蝕再造丸加西藥聯合多孔鉭棒植入治療非創傷性股骨頭壞死43例*

楊 磊

(鄭州中醫骨傷病醫院創傷骨科，河南 鄭州450000)

股骨頭壞死是骨科較常見的一種疾病，其主要臨床表現為患者髖關節出現疼痛、活動受到限制等[1]。臨床上股骨頭壞死分為創傷性和非創傷性兩種。其中，非創傷性股骨頭壞死主要是由于酗酒及使用大量糖皮質激素所導致[2]。該疾病多發于中青年人群中，并對患者的工作及日常生活造成嚴重影響。然而，非創傷性股骨頭壞死較為難治，且目前臨床上無治療此疾病的特效方法，較常用的方法有髓芯減壓、介入、鉭棒植入、中藥等；但單獨使用臨床療效不十分理想[3]。鑒于此，本研究采用骨蝕再造丸聯合多孔鉭棒植入治療的方法，通過觀察患者治療前后髖關節Harris功能評分、疼痛情況、臨床療效及基質細胞衍生因子1(stromal derived factor 1，SDF-1)、CXC家族趨化因子4(CXC chemokine receptor 4，CXCR4)水平，分析骨蝕再造丸聯合多孔鉭棒植入治療非創傷性股骨頭壞死的臨床效果及對SDF-1/CXCR4軸的影響。2019年1月—2020年2月，筆者采用骨蝕再造丸聯合多孔鉭棒植入治療非創傷性股骨頭壞死43例，總結報道如下。

1 一般資料

選取鄭州中醫骨傷病醫院創傷骨科收治的非創傷性股骨頭壞死患者86例，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組43例，男26例，女17例；年齡平均(37.53±6.27)歲；病程平均(16.50±3.70)月。對照組43例，男23例，女20例；年齡平均(38.11±6.32)歲；病程平均(16.30±3.70)月。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照參考文獻[4]的標準。①在本院經DR和CT、MRI等影像學檢查，符合中華醫學會制定的股骨頭壞死的相關診斷標準。②核素骨掃描：壞死早期呈灌注缺損 (冷區)，病情進一步發展，熱區中有冷區即“面包圈樣”改變。③骨活檢：顯示骨小梁的骨細胞空陷窩>50%, 且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。

2.2 中醫辨證標準

按照參考文獻[5]關于氣滯血瘀證骨蝕的標準。癥見：患髖疼痛，刺痛不移，痛有定處，患髖屈伸功能受到限，舌質暗，苔薄白，脈澀。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上中西醫診斷標準的患者；②選擇在本院進行治療并自愿參加本次研究者；③就診前1個月內未服用相關藥物進行治療者；④股骨頭壞死國際分期(ARCO)為Ⅱ～Ⅲ期者；⑤依從性較高者。

3.2 排除病例標準

①有手術禁忌證者；②同時患有嚴重心、肺、肝、腎等疾病者；③臨床資料不全者；④有外傷史者。

4 治療方法

對照組給予多孔鉭棒植入治療，操作方法：①切口。對患者進行麻醉，然后用墊子將患髖墊高，在患者股骨大轉子下約1 cm處行縱向切口，切口長2.5～3.0 cm。逐層切開皮下肌肉、筋膜等，直至暴露股骨皮質。②定位。在輔助DR透視下，找到股骨外側皮質和小粗隆上方水平線的交點，然后向股骨頭壞死中心部位進針。③插入導針。借助C臂X線機在軟骨下5 mm處打入導針。④擴髓。使用空心鉆從8 mm擴髓至10 mm，擴髓過程中要對髓道及空心鉆中的骨屑及時清理，同時取適當直徑的骨髓質進行檢測。⑤測深。將導針拔出，使用測深器測量釘道的長度。⑥植入鉭棒。攻絲，然后將選擇好的鉭棒置入到軟骨下骨5 mm處，最后逐層將切口縫合。術后處理：患者術后2 d給予注射用頭孢呋辛鈉(由深圳立健藥業有限公司生產，國藥準字H20064532，0.75 g/支)，1.5 g/1次，加入100 mL生理鹽水中，靜脈滴注，2次/d，連用3 d。2周后拆線，且在專業醫生的指導下進行髖關節功能鍛煉，直至能負重行走。治療組在對照組治療基礎上于術后第2天給予骨蝕再造丸[由鄭州中醫骨傷病醫院制劑室生產，豫藥制字 Z20120838(鄭)，規格 6 g。藥物組成：當歸5 g，丹參15 g，杜仲10 g，五加皮15 g，木瓜10 g，穿山龍5 g，續斷10 g，紅花3 g，雞血藤15 g，三七5 g，沒藥15 g，黨參10 g等]治療，1次6 g，1 d 3次，溫開水口服，連續服用1個月。兩組均于術后3個月判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 Harris髖關節評分

使用髖關節評分(harris hip score)對患者的髖關節功能進行評定[6]。Harris評分主要包括關節活動范圍、關節功能、下肢畸形等方面，滿分為100分，分數越高表示患者髖關節功能越好。

5.2 視覺模擬評分法

采用美國國家衛生研究院臨床研究中心制定的視覺模擬評分法(VAS)評分量表[7]對非創傷性缺血性股骨頭壞死患者治療前后疼痛情況進行評定，總分為0～10分。無痛計為0分，最痛計為10分。患者分數越高，表示疼痛越劇烈。

5.3 基質細胞衍生因子-1、趨化因子受體4水平

采用免疫組化法檢測，并在400倍顯微鏡下計算所有患者治療前后的基質細胞衍生因子(SDF)-1、趨化因子受體(CXCR)4陽性細胞的數量。

6 療效判定標準

通過患者治療后的影像學分期[8]及Harris評分變化對臨床療效進行判定。治愈：骨質囊變面積變小，壞死區域骨密度改善，分期等級改善，療效指數>60%。顯效：骨質囊變面積沒有出現擴大，壞死區域骨密度改善，分期等級無明顯變化，療效指數在>30%～60%之間。有效：壞死區域骨密度、骨質囊變面積及分期等級無變化，療效指數在>10%～30%之間。無效：骨質囊變面積變大，分期升高，疼痛加重，且療效指數≤10%。有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=3.65，P<0.01，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組非創傷性股骨頭壞死患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后Harris評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的Harris評分均明顯上升，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組Harris評分上升更明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組非創傷性股骨頭壞死患者治療前后Harris評分對比 分，

8.3 兩組治療前后VAS評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的VAS評分均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組VAS評分下降更明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組非創傷性股骨頭壞死患者治療前后VAS評分對比 分，

8.4 兩組治療前后SDF-1、CXCR4水平對比

與同組治療前對比，兩組治療后的SDF-1、CXCR4水平均明顯上升，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組SDF-1、CXCR4水平上升更明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組非創傷性股骨頭壞死患者治療前后SDF-1、CXCR4水平對比

9 討 論

股骨頭壞死是臨床常見病之一，主要是由于各種因素導致患者股骨頭血液供應受到破壞，使骨細胞因缺血而壞死，同時骨小梁發生斷裂，最終導致股骨塌陷并形成炎癥[9]。非創傷性股骨頭壞死是股骨頭壞死的一種，病因復雜，激素、酒精、血液疾病、先天性髖關節發育不良等是常見誘發因素。該病對患者髖關節造成的危害較大，且患者致殘率較高[10-11]。中醫學認為：非創傷性股骨頭壞死可歸屬于“髖骨痹”“骨蝕”的范疇，外因多為受風、寒、濕等外邪導致瘀血凝滯于關節處，不通則痛，且使關節腫硬筋翻，不能直行[12]。“腎主骨生髓，肝藏血主筋”，其內因多為肝腎虧虛，氣血瘀滯，而致筋骨失養，因此中醫對于該病的治療原則多為補肝腎、行氣血、通瘀滯。隨著對中藥研究的不斷深入，中藥治療該病運用愈加廣泛，并取得了良好療效[13-14]。骨蝕再造丸，方中當歸止痛和血，杜仲強筋壯骨，五加皮利水消腫，穿山龍舒筋通絡，續斷強筋骨、續折傷，三七消腫定痛。諸藥合用，共奏補腎強骨、活血化瘀止痛、舒筋通絡之效。本研究使用骨蝕再造丸聯合多孔鉭棒植入治療非創傷性股骨頭壞死患者，取得了一定療效。

對于非創傷性股骨頭壞死患者的治療，改善髖關節功能、緩解疼痛是臨床療效觀察的重要指標。Harris評分是評估非創傷性股骨頭壞死患者髖關節功能的重要指標[15]。郭旗等[16]對早期非創傷性股骨頭壞死患者經口服金骨丸治療后，Harris評分顯著升高，髖關節功能得到改善。本研究將治療前Harris評分對比差異無統計學意義的兩組患者進行對比，治療后兩組患者Harris評分均顯著高于治療前(P<0.01)，且治療組患者明顯高于對照組(P<0.01)，提示骨蝕再造丸聯合多孔鉭棒植入治療可有效改善非創傷性股骨頭壞死患者的髖關節功能。非創傷性股骨頭壞死患者的主要臨床表現為關節疼痛，因此，對患者的關節疼痛程度進行評定是評估其病情的重要指標，臨床多采用VAS評分對非創傷性股骨頭壞死患者進行疼痛評定[17]。鄧建國等[18]研究發現：早期非創傷性股骨頭缺血壞死經髓芯減壓硫酸鈣人工骨植入治療后，VAS評分顯著降低。本研究結果發現：治療前兩組患者VAS評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者VAS評分均顯著低于治療前(P<0.01)，且治療組患者明顯低于對照組(P<0.01)。提示骨蝕再造丸聯合多孔鉭棒植入治療能顯著降低非創傷性股骨頭壞死患者VAS評分，有效減輕患者的疼痛情況。此外，本研究結果發現：治療后治療組患者的有效率為93.02%，顯著高于對照組(P<0.01)，提示骨蝕再造丸聯合多孔鉭棒植入治療能明顯改善非創傷性股骨頭壞死患者的病情。

SDF-1/CXCR4軸在骨性關節炎的進展中發揮重要作用，因此醫學者將阻斷SDF-1/CXCR4信號通路成為治療的重點[19]。有研究發現：SDF-1/CXCR4軸是骨髓干細胞動員、遷移的關鍵因素，可誘導骨髓間充質干細胞遷移至骨損傷區，進而促進新生骨組織細胞因子的分泌，加速骨愈合[20]。本研究結果發現：治療前兩組患者SDF-1、CXCR4表達水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者SDF-1、CXCR4表達水平均顯著高于治療前，且治療組患者明顯高于對照組(P<0.01)。提示骨蝕再造丸配合多孔鉭棒植入治療能明顯提高非創傷性股骨頭壞死患者SDF-1、CXCR4表達水平，可能通過遷移骨髓間充質干細胞至骨損傷區，新生骨組織細胞因子分泌增多，進而促進患者骨損傷恢復。

綜上所述，骨蝕再造丸聯合多孔鉭棒植入治療非創傷性股骨頭壞死可改善患者髖關節功能，減輕患者疼痛，提高臨床療效，且可提高患者SDF-1、CXCR4表達水平。但本研究中的例數較少，結果可能存在一定偏差，下一步應增大樣本量進行深入研究。