新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系發(fā)展現(xiàn)狀及成效分析*

李麗清，王 超，黃肖依，盧祖洵△

(1.江西科技師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南昌 330031；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，武漢 430030；3.江西旅游商貿(mào)職業(yè)學(xué)院，南昌 330031)

建立合理的分級(jí)醫(yī)療體系是緩解“看病難、看病貴”的關(guān)鍵，其目標(biāo)在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，構(gòu)建一個(gè)具備連續(xù)性及協(xié)同性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在醫(yī)療保障機(jī)制的分級(jí)引導(dǎo)下，通過(guò)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)、防治結(jié)合等制度，做到合理分流患者[1]。新醫(yī)改10年來(lái)，無(wú)論是在政策層面還是實(shí)踐層面，分級(jí)醫(yī)療在衛(wèi)生領(lǐng)域中的地位越來(lái)越突出。我國(guó)先后出臺(tái)多項(xiàng)規(guī)章制度和政策措施，總結(jié)并推廣分級(jí)醫(yī)療制度建設(shè)的成功經(jīng)驗(yàn)，明確我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)的方向，但總體效果并不理想。本文將采用文獻(xiàn)研究法、比較分析法、政策分析法，系統(tǒng)回顧我國(guó)分級(jí)診療體系建設(shè)的發(fā)展歷程，從宏觀層面分析新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系的發(fā)展現(xiàn)狀及取得的成效，并運(yùn)用定量的數(shù)據(jù)資料(資料來(lái)源于2011-2019年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心)從衛(wèi)生費(fèi)用、資源配置、疾病負(fù)擔(dān)、診療服務(wù)等方面揭示我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的政策建議。

1 我國(guó)分級(jí)醫(yī)療的發(fā)展歷程與現(xiàn)狀

分級(jí)醫(yī)療在西方發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展較為成熟，被民眾廣泛接受。與之相比，雖然我國(guó)分級(jí)醫(yī)療理念在醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐中早已有涉及，但發(fā)展歷程曲折，共經(jīng)歷了分級(jí)醫(yī)療雛形的形成階段(1949-1979年：定點(diǎn)醫(yī)院，逐級(jí)轉(zhuǎn)診)、分級(jí)醫(yī)療格局的瓦解階段(1979-1997年：越級(jí)診療，“倒三角”形成)、分級(jí)診療思路的重構(gòu)階段(1998-2008：?jiǎn)栴}倒逼，改革啟動(dòng))、分級(jí)診療模式的推廣階段(2009至今：政策與實(shí)踐并進(jìn))共4個(gè)階段。新醫(yī)改10年來(lái)，我國(guó)相繼出臺(tái)了多項(xiàng)指導(dǎo)分級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)的政策文件。在政策引導(dǎo)下，各地結(jié)合自身發(fā)展情況，積極探索分級(jí)醫(yī)療實(shí)踐模式。在推進(jìn)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、家庭醫(yī)生簽約及醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等工作中，形成了上海的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約、廈門(mén)的“三師共管”、三明的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、深圳羅湖的“三個(gè)共同體”及“山西縣域醫(yī)聯(lián)體”等多個(gè)典型模式，為推進(jìn)我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)提供了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

2 新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)效果評(píng)價(jià)

新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)對(duì)分級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)的重視程度高、相關(guān)研究多、改革探索廣、推進(jìn)力度大。盡管已初步具備了分級(jí)診療體系建設(shè)的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，但實(shí)踐效果并不理想。

2.1 “大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀”的現(xiàn)象普遍存在

構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療體系旨在理順大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)。然而，新醫(yī)改10年來(lái)，我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系尚未有效建立，“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀”的現(xiàn)象仍普遍存在。2010-2018年，我國(guó)醫(yī)院就診人次數(shù)和住院人次數(shù)年均增長(zhǎng)率為7.31%和9.80%，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅為2.57%和1.44%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診和入院人次數(shù)分別在總的就診和總的入院人次數(shù)中占比不僅沒(méi)有增加，反而平均每年以大于1%的速度下降，見(jiàn)表1。

表1 2010-2018年不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)和入院人次數(shù)的分布情況

2.2 “醫(yī)療資源配置不均衡”的問(wèn)題依然突出

醫(yī)療資源配置不均衡、結(jié)構(gòu)不合理是我國(guó)新醫(yī)改面臨的主要問(wèn)題。目前，我國(guó)傳統(tǒng)的以醫(yī)院為中心的衛(wèi)生資源配置模式尚未改變。數(shù)據(jù)顯示，在衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用撥款中，我國(guó)城市一、二、三級(jí)醫(yī)院的撥款比例相差甚遠(yuǎn)[2]。另外，不僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療資源配置不合理，城鄉(xiāng)間同樣也存在醫(yī)療資源分配不均衡的問(wèn)題。受城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡，其比例高達(dá)8∶2。大醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中居于主導(dǎo)地位，對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員、診療設(shè)備和患者等資源的“虹吸效應(yīng)”明顯，進(jìn)一步加劇了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間衛(wèi)生資源在配置結(jié)構(gòu)上的不合理。盡管醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總資產(chǎn)、萬(wàn)元以上設(shè)備、執(zhí)業(yè)醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士、床位等數(shù)量均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)(表2)，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的醫(yī)療資源總數(shù)遠(yuǎn)少于醫(yī)院，其增長(zhǎng)速度亦顯著慢于醫(yī)院。

表2 醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置差異

2.3 雙向轉(zhuǎn)診制度不完善，“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”的格局尚未改變

雙向轉(zhuǎn)診是分級(jí)醫(yī)療體系的重要配套措施，對(duì)于形成合理的就醫(yī)秩序至關(guān)重要。盡管目前我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診制度發(fā)展勢(shì)頭良好，上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)人數(shù)均不斷增加，但我國(guó)尚未實(shí)現(xiàn)真正意義上的“雙向”轉(zhuǎn)診，而是呈“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”的單向轉(zhuǎn)診態(tài)勢(shì)。下轉(zhuǎn)人次數(shù)與上轉(zhuǎn)人次數(shù)無(wú)論是在絕對(duì)數(shù)量還是增長(zhǎng)率上均存在較大差距[3]。張明妍等[4]對(duì)全國(guó)14個(gè)省(市、自治區(qū))的雙向轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，2014年我國(guó)平均每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向上轉(zhuǎn)診為255.0人次，而接受上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)的患者僅為49.3人次，比例約為5∶1。在分級(jí)醫(yī)療實(shí)踐模式成效較好的浙江省，2012-2018年醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)人次數(shù)由12.67萬(wàn)人次增至80.73萬(wàn)人次，下轉(zhuǎn)人次數(shù)由3.27萬(wàn)人次增至15.42萬(wàn)人次，上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)人次數(shù)的比例由4∶1擴(kuò)大到6∶1，二者之間的絕對(duì)人次數(shù)差值由9.4萬(wàn)增加到71.88萬(wàn)(圖1)[5]。甚至在全國(guó)其他部分地區(qū)，例如天津市河北區(qū)、湖北省十堰市、湖北省武漢市黃陂區(qū)、湖南省長(zhǎng)沙市、江蘇省無(wú)錫市、浙江省溫州市、廣西南寧市，其下轉(zhuǎn)率不足3%[4]。

圖1 2012-2018年浙江省雙向轉(zhuǎn)診人次數(shù)變化統(tǒng)計(jì)圖

2.4 慢性病患者增加，疾病負(fù)擔(dān)過(guò)重

我國(guó)已進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期且“拐點(diǎn)”尚未出現(xiàn)，呈現(xiàn)出“患病人數(shù)多且呈年輕化、患病時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重”等特點(diǎn)。據(jù)資料顯示，目前我國(guó)已確診的慢性病患者高達(dá)3億人，約占總?cè)丝诘?1.5%[6]。高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012-2015年，我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為23.2%，2017年上升到25.2%，患病人數(shù)達(dá)2.7億[7]。第9版《全球糖尿病概覽》表明，我國(guó)20～79歲居民糖尿病患病人數(shù)高達(dá)1.164億，居全球第一[8]。《中國(guó)心血管疾病防治現(xiàn)狀藍(lán)皮書(shū)》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)現(xiàn)有心血管病患病人數(shù)約2.9億，中國(guó)心血管病死亡人數(shù)從1990年的250萬(wàn)余人上升至2016年的近400萬(wàn)人，粗死亡率從220.8/10萬(wàn)人上升到290.8/10萬(wàn)人[9]。慢性病的高發(fā)病率和高致殘致死率也給患者個(gè)人、家庭和社會(huì)均帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織報(bào)告稱(chēng)，我國(guó)用于慢性病防治的費(fèi)用(絕大部分是治療費(fèi)用而不是預(yù)防費(fèi)用)占衛(wèi)生總費(fèi)用的80%，遠(yuǎn)超過(guò)傳染病和其他傷害的疾病負(fù)擔(dān)[10]。

3 小 結(jié)

與國(guó)外較為成熟的分級(jí)診療模式相比，我國(guó)對(duì)分級(jí)診療模式的探索與實(shí)踐起步較晚。但經(jīng)過(guò)近20年的探索與發(fā)展，我國(guó)在優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作、規(guī)范患者就醫(yī)秩序等方面取得了一定的效果，但在引導(dǎo)患者基層首診、促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、減輕慢性病患者疾病負(fù)擔(dān)等方面的效果不佳。為進(jìn)一步完善和發(fā)展我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系，本研究認(rèn)為提高醫(yī)療資源配置效率，加大基層投入力度；建立嚴(yán)格的社區(qū)首診制度，促進(jìn)分級(jí)就醫(yī)理念的形成；完善雙向轉(zhuǎn)診制度，保障轉(zhuǎn)診渠道通暢；發(fā)揮醫(yī)保的規(guī)制作用，形成規(guī)范的就醫(yī)秩序；強(qiáng)化基層慢性病管理功能，完善重大疾病防控體系等政策與建議是提高分級(jí)醫(yī)療成效的有效路徑。

總之，新醫(yī)改10年來(lái)，無(wú)論是在政策層面還是實(shí)踐層面，分級(jí)醫(yī)療在衛(wèi)生領(lǐng)域中處于越來(lái)越重要的位置。我國(guó)先后出臺(tái)多項(xiàng)規(guī)章制度和政策措施，總結(jié)和推廣分級(jí)醫(yī)療制度建設(shè)的成功經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)提供了發(fā)展方向。但在分級(jí)醫(yī)療的具體實(shí)施過(guò)程中，仍存在較多問(wèn)題，實(shí)施效果尚不理想。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過(guò)程中，分級(jí)醫(yī)療制度的探索要結(jié)合頂層設(shè)計(jì)，按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門(mén)積極參與，持續(xù)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)。