小動脈閉塞性腦梗死伴EDTA依賴性假性血小板減少癥1例并文獻復習*

王彬茹，柯 維，王立珍，馮婷婷，劉 玲，馬 英△

(1.川北醫學院附屬醫院神經內科，四川南充 637000；2.四川省遂寧市中心醫院康復科 629000)

小動脈閉塞性腦梗死多表現為腔隙性腦梗死[1]，常需抗栓治療預防再卒中。乙二胺四乙酸(EDTA)依賴性假性血小板減少(EDTA-dependent pseudothrombocytopenia，EDTA-PTCP)是抗凝劑乙二胺四乙酸鹽誘導血小板自身抗體識別血小板抗原而引起的血小板體外聚集導致血小板計數偏低的現象。EDTA-PTCP臨床發生率為0.07%～0.21%，住院患者的發生率稍高，為0.1%～2.0%[2]。腦梗死合并EDTA-PTCP臨床非常罕見，容易因血小板計數偏低而延誤抗栓治療，現報道1例小動脈閉塞性腦梗死合并EDTA-PTCP病例，復習文獻分析其臨床特征、診斷及治療，并簡述EDTA-PTCP的發生機制，以提高神經科醫生對腦梗死伴EDTA-PTCP的認識，避免漏診或誤診，延誤基礎疾病的治療。

1 臨床資料

患者男，49歲，工人，因“反復頭昏3個月，左側下肢無力、吐詞不清1個月”于2018年9月30日入院。入院前3個月，患者無明顯誘因反復出現頭昏，癥狀持續約半小時可緩解，癥狀與體位無明顯關聯。于當地三級甲等醫院門診就診，反復多次測血壓均較高，最高血壓160/105 mm Hg，診斷高血壓病，予口服硝苯地平控釋片30 mg/d控制血壓，自覺頭昏較前減輕，后自行停用降壓藥物。入院前1個月，患者于休息時突發左側下肢無力伴吐詞不清，約數分鐘上述癥狀消失，之后未再發作。患者為進一步診治入住川北醫學院附屬醫院神經內科。

體格檢查：血壓158/92 mm Hg，心肺腹查體未見異常。神經系統查體：神志清楚，吐詞清晰，左側鼻唇溝較淺，左側口角稍低垂，伸舌偏左，四肢肌力5級，肌張力正常，雙側病理征(-)。美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分1分。頭顱CT未見明顯出血。入院診斷：(1)小動脈閉塞性腦梗死；(2)高血壓2級(很高危組)。予以氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集治療及硝苯地平控釋片30 mg/d控制血壓。

入院后次日血液學檢驗：血常規血小板計數28×109/L，同型半胱氨酸22.1 μmol/L，肝功能、腎功能、凝血功能、輸血免疫、結締組織抗體未見明顯異常。頭顱磁共振成像+磁共振血管造影(MRA)顯示：雙側額顳頂枕葉腦白質散在缺血灶及腔隙性腦梗死；右側大腦后動脈起始段纖細。入院第3天復查血常規提示血小板計數18×109/L，遂暫停使用氯吡格雷抗血小板治療。完善骨髓穿刺涂片(圖1)：可見有核細胞增生活躍，血小板成堆、成片狀分布。患者血小板計數減少考慮EDTA-PTCP可能，遂分別用EDTA-K2、枸櫞酸鈉抗凝管收集患者靜脈血，行儀器及人工涂片手工計數。EDTA-K2抗凝管靜脈血儀器血小板計數18×109/L，涂片可見成堆血小板聚集(圖2A)；而枸櫞酸鈉抗凝管靜脈血儀器血小板計數282×109/L，涂片無血小板聚集(圖2B)。繼續予以氯吡格雷抗血小板聚集治療，控制血壓、降同型半胱氨酸及對癥等治療，后好轉出院。出院診斷：(1)小動脈閉塞性腦梗死合并EDTA-PTCP；(2)原發性高血壓2級(很高危組)；(3)高同型半胱氨酸血癥。

圖1 骨髓涂片(瑞氏染色，×100)

A：EDTA-K2為抗凝劑的血細胞涂片，B：枸櫞酸鈉為抗凝劑的血細胞涂片。

2 討 論

EDTA-PTCP是由于抗凝劑乙二胺四乙酸鹽誘導血小板發生體外異常聚集，聚集的血小板直徑大于20 fL而不被計數，導致血小板報告值低于實際值[3]。EDTA-PTCP通常被認為是一種良性體外現象，本身不需要特殊處理[4]。而腦梗死患者可能需采用溶栓、抗凝降纖、抗血小板聚集等治療，用藥前完善血常規檢驗評估凝血功能十分必要[5]。腦梗死合并EDTA-PTCP時，神經科醫生易誤診為真性血小板減少，不用或中斷抗血小板聚集治療，可能錯過溶栓時間窗，延誤腦梗死的治療。

本例患者因小動脈閉塞性腦梗死入院，入院次日及第3天復查血小板計數均小于或等于50×109/L，為避免出血風險[6]，暫停使用抗血小板聚集藥物。積極完善骨髓穿刺涂片檢查，骨髓涂片可見巨核細胞增生活躍，可見血小板成片、成簇分布，考慮EDTA-PTCP可能。分別以EDTA-K2、枸櫞酸鈉作為抗凝劑收集血液標本，EDTA-K2抗凝管血液標本涂片可見血小板聚集，而枸櫞酸鈉抗凝管血液標本涂片無血小板聚集，人工計數均提示患者血小板計數在正常范圍，故重啟抗血小板聚集治療預防再卒中。有研究報道，EDTA-PTCP患者合并血栓高危風險時，予以輸注血小板、丙種球蛋白、糖皮質激素等治療，致使血小板增多，血液黏稠，可能在治療過程中再卒中[7]，增加腦梗死的致殘率和病死率。本例患者雖未影響預后，但診治過程中增加了骨髓穿刺、血細胞檢測等檢查項目，短時間中斷抗血小板聚集藥物治療，增加了再卒中的風險，并給患者及家屬帶來一定程度的經濟和心理負擔。

EDTA-PTCP與EDTA依賴的抗血小板自身抗體形成有關，EDTA螯合鈣離子(Ca2+),導致血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)抗原決定簇構象發生改變，刺激活化抗原(如CD62p、CD63和凝血酶素等)的表達，在體外觸發酪氨酸激酶活化、血小板凝集和聚集[8]。急性缺血性腦血管病的發生、發展過程中，血小板活化、黏附、聚集扮演重要的角色，血小板活化后表面膜蛋白GPⅡb/Ⅲa、CD62p表達水平升高[9]，可能促進血小板的聚集。而腦梗死與EDTA-PTCP的相關性目前并不清楚，有待進一步探索。

綜上所述，神經科醫師及檢驗科醫師均應提高對腦梗死合并EDTA-PTCP的認識。發現腦梗死患者血細胞檢查報告血小板明顯減少，而患者沒有出血傾向時，需考慮EDTA-PTCP可能。可使用枸櫞酸鈉、硫酸鎂、肝素等其他抗凝劑復查，或行外周血涂片人工血小板計數，以及采用先進的流式細胞學檢測[10-11]，進一步明確EDTA-PTCP診斷，從而指導腦梗死患者溶栓、抗凝、抗血小板聚集治療。