改良體位護理在腹腔鏡直腸癌Dixon手術患者中的應用

陳雪莉 史艷蕾 肖 巖 劉冬華

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一,其中70%～80%為中低位直腸癌[1]。近年來，直腸癌發病率呈逐年上升趨勢。隨著外科微創技術的提升以及腹腔鏡儀器設備的不斷更新，腹腔鏡直腸低位前切除術(Dixon術)已成為直腸癌治療的首選方式。傳統的Dixon手術體位為頭低臀高截石位，術中患者頭低30°以充分暴露盆腔，下肢置于支腿架上顯露肛門，肩檔固定雙側肩部防止身體下滑[2]。但是此種體位如果擺放不當，容易造成患者皮膚損傷、下肢麻木及腓總神經損傷等并發癥[3]，為了更好的方便術者操作，降低體位并發癥的發生率，提高患者舒適度，筆者自行設計了下肢體位墊及頭頸肩約束帶，從體位墊、體位帶、體位角度3個維度進行改良體位護理，將其應用于腹腔鏡直腸癌Dixon手術患者中，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月—2020年5月于筆者所在醫院行腹腔鏡直腸癌Dixon手術的患者210例，男135例,女75例；年齡38～82歲,平均年齡(64.0±13.2)歲；體質指數(body mass index，BMI)為19.85～25.45 kg/m2；腫瘤距肛門距離5～16 cm，平均(7.30±2.15)cm。納入標準：(1)術前麻醉風險評估(acrylonitrile styrene acrylate copolymer，ASA)分級1～2級；(2)術前腸鏡檢查病理確診為低分化直腸腺癌；(3)語言表達和認知能力正常；(4)患者知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)合并嚴重器質性呼吸及循環系統疾病；(2)既往有腰椎及骨關節手術史；(3)合并感覺運動障礙。采用隨機數字表法將所有患者分為傳統組和改良組，各105例。2組一般資料及疾病相關資料比較，差異無統計學意義，具有可比性(表1)。2組患者均由同一組手術醫師及麻醉醫師完成手術。本研究經醫院倫理委員會審批。

表1 2組一般資料及疾病相關資料比較

1.2 方法

1.2.1 傳統組

患者入手術室前，巡回護士準備好手術床、變溫毯及蓋被，將1條寬70 cm，長150 cm的布單橫鋪于手術床上，備好截石位腿架及肩檔。患者入室后平躺于手術床上，臀部露出手術床背板與腿板連接處3cm，將肩檔固定于手術床背板首端兩側，截石位腿架固定于手術床背板末端兩側，右側腿板架傾斜角度略大于左側，調整適宜高度，將患者小腿置于腿架上，兩腿分開角度為80～90°。實施麻醉前，在患者清醒狀態下調試好體位，調試時注意詢問患者的主觀感受，將患者雙下肢先放回平臥位，待麻醉后再將雙下肢按預調好的角度進行擺放。撤離手術床腿板，患者雙上肢用橫單固定于身體兩側，固定雙側肩檔，以防止頭低位時身體下滑。手術氣腹期間，手術床調整為頭低位角度為30°，左高右低角度為10°，氣腹操作完畢將手術床調至水平位。

1.2.2 改良組

1.2.2.1 下肢體位墊的制作

取1條長65 cm、寬20 cm、高15 cm的海綿墊，將海綿墊的一端剪成斜面，剪后海綿墊上面長度為47 cm，并將上面挖成一弧形下陷高度約3 cm凹槽，海綿墊制作好后外套易擦洗消毒的油布。見圖1。

圖1 下肢體位墊示意圖

1.2.2.2 頭頸肩約束帶的制作

取1條長130 cm、寬55 cm的長方形布單，上端挖1個直徑約25 cm的扁圓形頸部出口，留取約15 cm的劍突上布面及2對前胸系帶，在側胸壁縫制2對約15 cm的側胸系帶，下端留2條長約65 cm 的床緣綁帶。見圖2。

1.頸部出口 2.前胸系帶 3.側胸系帶 4.床緣綁帶

1.2.2.3 改良手術體位護理的實施

從體位墊、體位帶、體位角度3個維度進行改良體位護理。應用自行設計的下肢體位墊及頭頸肩約束帶代替截石位腿架和肩檔。術前巡回護士鋪好手術床和變溫毯，患者入室后穿好自制頭頸肩約束帶，患者過床后，頭端靠近手術床床頭，以方便麻醉醫生插管操作，待麻醉完畢再將臀部移至手術床背板與腿板連接處，2個下肢體位墊分別置于手術床腿板下2/3處(手術床為分腿式)，患者的小腿置于下肢墊的凹槽內，體位墊斜面貼合大腿末端，腘窩處置于斜面與水平面的連接處，分開手術床腿板50～60°，使患者髖關節和膝關節屈曲約150°左右，約束帶固定雙下肢與腿板。采用手術布單將患者雙上肢妥善固定于身體兩側，將床緣綁帶固定于手術床兩側床緣，氣腹期間手術床頭低位，角度為30°，取左高右低位，角度為10°，氣腹30min后，使用軟枕墊高患者頭頸部或適度抬高手術床頭，采用患者頭低角度小于10°，保持足高位不變，使患者呈仰臥中凹位。氣腹操作完畢，手術床調至水平位。

1.3 觀察指標

(1)體位擺放時間。記錄2組患者擺放體位所需時長，傳統組從固定支腿架及肩檔進行體位預擺放開始計時，至體位正式擺放完畢結束計時；改良組從穿上頸肩約束帶開始計時，至體位擺放完畢結束計時(2組均去除術前等待及麻醉時間)。(2)下肢麻木評分。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對麻木程度進行評分[4]：將一條長10cm直線平均分為10等份，并標記 0～10刻度，0、10分別表示無麻木和劇烈麻木，患者按自身感覺的麻木程度標記數字，再根據所標記的刻度位置轉換成積分0～10分。(3)肩部疼痛評分。采用VAS對疼痛程度進行評估，0和10分別表示無疼痛和劇烈疼痛，患者按自身感覺的疼痛程度標記數字進行疼痛評分。(4)手術體位滿意度評分。采用自行設計的手術體位滿意度調查表進行調查，該量表整體的Cronbach′s α系數為0.638,折半信度為0.705,內容效度為0.889，共10個條目，每個條目從0～10打分， 10分為最滿意，0分為最不滿意，分值越高提示滿意度越高，手術結束后由主刀手術醫生評價1～8條目，麻醉醫生評價9和10條目。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者體位擺放時間、患者下肢麻木和肩部疼痛評分比較

改良組患者的體位擺放時間短于傳統組，患者下肢麻木及肩部疼痛評分均低于傳統組。 見表2。

表2 2組體位擺放時間、下肢麻木及肩部疼痛評分比較

2.2 2組體位擺放滿意度比較

2組除盆腔暴露程度及吻合器手柄置入難易程度2個條目得分比較，差異無統計學意義外，其余8條目的得分改良組評分均優于傳統組。 見表3。

表3 2組體位擺放滿意度評分比較分)

3 討論

3.1 改良體位護理縮短體位擺放時間

本研究結果顯示，改良組患者的體位擺放時間短于傳統組。就其原因為，Dixon手術體位擺放時，傳統組需要先將截石位腿架及肩檔固定于床緣，在麻醉前需根據患者情況預調節腿板高度與角度，操作過程繁瑣且需要多人協作才能完成。麻醉后正式體位擺放時，再將患者雙下肢固定在腿架上，然后撤離腿板，最后固定肩檔，整套操作單人需要耗時4～6 min。而改良組只需患者手術前穿上頭頸肩約束帶，麻醉后將患者臀部下移至背板外3 cm,將患者小腿放于下肢體位墊上并將腿板分開一定角度，床緣固定頭頸肩約束綁帶即可，整套操作僅需2min左右。改良組與傳統組比較，省去了固定支腿架、肩檔、撤離腿板的時間及體位預擺放時間。

3.2 改良體位護理提高患者舒適度

本研究結果顯示，改良組患者下肢麻木及肩部疼痛評分均低于傳統組。傳統的腹腔鏡直腸癌采取的頭低臀高截石位，頭部取低20～30°才能獲得滿意的手術視野,該體位常會引起一系列并發癥 。如頭低位使頭部靜脈回流受阻，眼球內房水排出不暢導致眼壓升高[5-7]；頭低期間患者身體重力集中在肩托受力點上,如果該體位持續時間過長,可引起患者肩部疼痛或皮膚壓力性損傷[8]； 截石位擺放不當可造成腓總神經損傷、大腿內收肌疼痛、下肢深靜脈血栓形成等[9]。 頭頸肩約束帶可完全包裹患者肩背部，與皮膚貼合度高，壓力分散均勻；下肢體位墊將有凹槽的一面放于患者的小腿下，斜坡支撐大腿下部，腘窩正好位于斜坡與水平面交接的空隙處，可使患者下肢自然順延，避免腘窩處神經血管受壓，有利于下肢血液回流；氣腹30 min后患者頭頸部適度抬高可防止軀體的下滑，避免眼壓過高。改良體位護理以人體力學為依據，將患者的著力點放于頭枕部、肩胛部、骶尾部、大腿內側及足跟，使患者平臥的同時維持正常的生理功能位，且增加了身體與手術床接觸面積，減輕局部壓力，避免壓力性損傷、下肢麻木及肩部疼痛的發生[10-11]，從而更好的滿足患者身體需求，提高手術舒適度。

3.3 改良體位護理能提高手術體位擺放滿意度

腹腔鏡Dixon手術肛門操作僅限于肛門沖洗和吻合器手柄的置入，尤興翠等[12]認為人字分腿位肛門暴露程度不及截石位。因此，本研究在人字形分腿位的基礎上增設下肢體位墊，該體位墊有15 cm的高度，能同時達到髖關節上舉、外展、會陰部外突的暴露效果，本研究顯示在盆腔和肛門術野滿意度方面，2組滿意度比較，差異無統計學意義。傳統組因支腿架阻擋，器械護士不能全面觀察手術進展，且傳遞器械要高于支腿架，影響手術配合質量。改良組在擺放體位時，患者腹壁與下肢的夾角增大，手術醫生空間站立增多，使視線更為清晰，方便扶鏡助手活動腹腔鏡頭，主刀醫生操作腔鏡器械以及器械護士傳遞用物，操作更為快捷，從而縮短手術時間[13-14]。改良體位護理麻醉前患者身體緊靠手術床頭端，貼近麻醉醫生站位，插管醫生不用身體前傾和軀體即可充分暴露患者聲門，方便操作，因此，提高了麻醉醫生對手術體位的滿意度。

綜上所述，腹腔鏡Dixon手術采用改良體位護理方法，能達到同樣的盆腔及肛門暴露效果，且能明顯縮短體位擺放時間，增加患者舒適度，減少下肢麻木、肩部疼痛等體位相關并發癥，提高了醫生對手術體位滿意度。下肢體位墊與頭頸肩約束帶取材方便、成本經濟，制作方法簡單，擺放方法簡單易學且節省人力，值得臨床推廣使用。