某院醫院制劑現狀及對醫院制劑發展的展望

成小紅，龔春燕

中國醫學科學院 北京協和醫學院皮膚病醫院藥劑科，江蘇南京 210042

該院是直屬國家衛健委管理，集醫療、教學、研究和防治于一體的三甲皮膚性病專科醫院。 皮膚病學與性病學專業為國家教育部重點學科，江蘇省‘135’工程重點學科；該院皮膚病學從2018—2020 年科技量值連續3年蟬聯全國第一，擁有國內最齊全的皮膚病性病學亞學科，日均門診量超4 000 人次。2020 年3 月6 號開設互聯網醫院以來，日均超600 多人次，已在網上服務患者超過13 萬人次。 該院制劑室成立于20 世紀50 年代，經過幾代前輩們和所有藥學人員的努力和積累，目前科研制劑注冊品種91 種，在產品種82 個，有14 個劑型；制劑專科特色顯著，療效確切、價格低廉、安全有效，廣泛應用于臨床，深受廣大患者好評，患者遍布全國各地，包括港澳同胞。 隨著互聯網醫院的不斷發展，更是遍布全國的每一個角落，服務更多患者[1]。隨著該院互聯網醫院的逐漸壯大和發展，就診的范圍更加寬廣，就診人數不斷攀升，對制劑的需求進一步擴大。 該文將對該院最近3 年（2018 年1 月—2020 年12 月）醫院制劑和自互聯網醫院開診以來制劑的使用情況進行數據分析，探討醫院制劑的必要性和價值以及今后醫院制劑發展和努力的方向。

1 數據來源

從醫院信息系統中提取2018 年1 月—2020 年12月3 年醫院用藥消耗明細報表，包括品名、規格、劑型、數量、單位、單價、金額、供應商等，導出至Excel 表中，存為原始數據；從互聯網醫院信息系統里提取自2020年3 月6 日開診以來到2020 年12 月底互聯網醫院所有藥品消耗明細報表，包括藥品名、規格、劑型、數量、單位、單價、金額、供應商等，導出至Excel 表中，存為原始數據。

2 分析方法

采用比較分析法，將上述數據進行歸類、匯總、統計、比較，分析該院制劑使用狀況，為該院制劑發展提供參考。

3 數據列表和數據分析

①2018 年1 月—2020 年12 月所有外用藥物（包括外購和自制）使用數量前十列表，見表1。

②2018 年1 月—2020 年12 月醫院制劑使用數量前十列表，見表1。

表1 醫院外用藥物使用數量前十列表和醫院制劑使用數量前十列表

數據分析：第一，醫院制劑銷量連續3 年名列所有外購藥前列，前十無一外購外用藥。 第二，自制制劑中，激素制劑的用量處于明顯的下降趨勢：2018 年銷量排名前十共有6 種是含激素的外用制劑，分別是復方咪康唑軟膏（排名第二）、復方維A 酸軟膏（排名第四）、復方曲安奈德乳膏（排名第七）、復方倍他米松乳膏（排名第八）、醋酸氟輕松搽劑（排名第九）、地塞米松搽劑（排名第十）；2019 年銷量排名前十共有4 種含激素的外用制劑，分別是復方咪康唑軟膏（排名第三）、復方維A 酸軟膏（排名第四）、復方曲安奈德乳膏（排名第五）、復方倍他米松乳膏（排名第八）；2020 年銷量排名前十有4 種含激素外用制劑，分別是復方咪康唑軟膏（排名第三）、復方倍他米松乳膏（排名第六）、復方曲安奈德乳膏（排名第七）、復方維A 酸軟膏（排名第八）。 2019 年相對于2018 年，品種明顯減少2 個，用量排名相對前一年也是下降的；2020 年相對于2019 年品種持平， 但用量排名是下降的。 所以從總的趨勢來講，激素用量成明顯下降趨勢。 第三保濕美白祛斑產品處于明顯的上升趨勢：2018 年銷量排名前十的共有3 種，分別是硅油乳膏（排名第一）、維生素E 乳膏（排名第三）、尿囊素乳膏（排名第五）；2019 年銷量排名前十的共有5 種， 分別是硅油乳膏（排名第一）、維生素E 乳膏（排名第二）、尿囊素乳膏（排名第六）、復方熊果甙乳膏（排名第九）、煙酰胺凝膠（排名第十）；2020 年銷量排名前十的共有5 種，分別是硅油乳膏（排名第一）、維生素E 乳膏（排名第二）、煙酰胺凝膠（排名第四）、復方熊果甙乳膏（排名第五）、復方甘草黃酮乳膏（排名第九）。 2019 年相對于2018 年品種增加2 個， 用量明顯增加；2020 年相對2019 年在品種上持平，但排名明顯上升，煙酰胺凝膠的排名由第十上升到第四， 復方熊果甙乳膏排名由第九躍居第五，總的用量較前一年都在攀升。

③2018 年1 月—2020 年12 月醫院外購外用藥銷量、制劑外用藥銷量及制劑銷量占醫院總外用藥銷量百分比，見表2。

表2 醫院外用藥外購與制劑銷量情況

數據分析：醫院制劑的銷量在逐年上升，相比外購外用藥銷量趨勢不明顯，醫院制劑外用藥銷量連續3 年占全院外用藥總數的86%以上，醫院制劑外用藥用量較外購外用藥用量占有絕對優勢。

④2018 年1 月—2020 年12 月外購外用藥銷量最高品種與自制外用制劑銷量最高品種用量及銷量比值，見表3。

表3 外購外用藥銷量最高品種與自制外用制劑銷量最高品種用量及銷量比值

數據分析：從單個自制明星制劑與單個外購外用明星產品使用量比較，自制制劑連續3 年銷量是其10 倍以上。

⑤2018 年1 月—2020 年12 月醫院自制制劑銷量、制劑金額、平均價格，見表4。

表4 自制制劑銷量、制劑金額及平均價格

⑥2018 年1 月—2020 年12 月醫院外購外用藥銷量、金額和平均價格，見表5。

表5 外購外用藥銷量、金額和平均價格

數據分析：醫院制劑銷量和金額在逐年上升，2018—2019 年度增長尤為明顯，而外購外用藥銷量和金額增長趨勢不明顯，2019 年度較2018 年度增長明顯，但2020年較2019 年是負增長；醫院制劑的平均價格3 年來基本穩定在12 元左右，而外購外用藥平均價格在40 元左右，單價是醫院制劑的3 倍有余。

⑦2018 年1 月—2020 年12 月藥品銷售總金額、自制制劑銷售金額及制劑銷售金額占藥品總金額占比，見表6。

數據分析：整個醫院藥品銷售總金額較穩定。 2019年相對于2018 年藥品總金額增長16%，2020 年相對于2019 年藥品總金額下降4.6%；而醫院制劑銷售金額一直處于上升趨勢，2019 年相對于2018 年實現了30%的增長，2020 年相對于2019 年實現了5.2%的增長；結合表4、表5 和表6 來看，雖然該院外用制劑用量占有絕對優勢，但銷售金額只占藥品總金額的小部分，3 年平均在38%左右。

表6 藥品銷售總金額及自制制劑銷售金額情況

⑧2018 年1 月—2020 年12 月醫院自制制劑產值后十品種及價格，見表7。

數據分析：表7 所列舉的品種為該院近3 年外用制劑用量少的品種，2018 年平均價格為8.81 元，2019 年平均價格為8.36 元，2020 年平均價格為7.73 元，80%以上價格在10 元以下。 這些制劑特點是：價格低廉、用量少、效期短、配制過程耗時耗力；比如口腔潰瘍膜、制霉菌素栓、黑布藥膏和黑布化毒膏等均為純手工制作和傳統工藝熬制，用量有限，但效果好，是市場藥品的必要補充，由于醫院制劑價格調整主要受醫保管控，導致這些品種價格連續多年倒掛。 2018 年因為硫酸新霉素和地卡因短缺，導致口腔潰瘍膜有一段時間不能正常生產，期間該院醫務處接到多名患者電話投訴，推薦患者使用市售意可貼和西瓜霜噴霧劑等，反饋效果不好，強烈要求醫院恢復生產，像類似這些用量少的產品，沒有利潤，企業不愿意生產，在市場上難覓替代品種，但這些制劑在臨床上又是必不可少的。 藥廠只會生產機械化程度高的產品，像黑布藥膏和黑布化毒膏必須用傳統工藝配制的產品在藥廠是不太可能生產，即需求太少價格也會高出醫院制劑數倍， 企業是不可能成本倒掛來生產藥品的，這就是醫院有別于藥企的強烈社會擔當，不趨利，一切以患者治療為宗旨，是藥企無法替代的。

表7 醫院自制制劑產值后十品種及價格

⑨2020 年3—12 月該院互聯網醫院制劑使用數據分析表，見表8。

表8 互聯網醫院外用制劑使用情況

數據分析：互聯網醫院用藥數量和金額隨著就診患者的增加在不斷攀升，制劑用藥數量和金額也在不斷地刷新紀錄，患者外用藥數量92%以上是醫院的自制制劑，制劑金額占到藥品總金額的60%左右。互聯網醫院就診患者的特點是醫院復診患者，病情相對穩定，用藥有一定效果；他們選擇在互聯網醫院就診，節省大量在醫院排隊和路途上消耗的時間，而且隨時可以在網上看病，藥品通過快遞直接郵寄到家，解決了看病難的問題，真正地方便了患者。 在互聯網醫院未開診之前，淘寶網和微信上隨處可見高價代購和販賣該院醫院制劑，目前也還有少部分人還在販賣該院制劑，說明該院醫院制劑的突出優勢，安全、經濟、有效，真正是患者認可和需要的藥品。

4 討論

①該院醫院制劑用藥趨勢：激素制劑的用量處于明顯的下降趨勢，保濕祛斑美白產品處于明顯的上升趨勢。

②該院醫院制劑的優勢：從用藥數據上已經充分顯示了該院制劑的專科特色，具有強大的生命力，從數量上以絕對的優勢完勝外購藥品，有力地證明了醫院制劑是醫患共需，多數制劑經過臨床的長期使用，是安全有效的，在市場上很難找到替代品種[2]；加上我們的醫院制劑包裝簡潔，節省了大量包裝成本和人力成本，價格低廉，有效降低醫保支出、真正減輕患者經濟負擔；療效確切、價格低廉的醫院制劑大大緩解了患者 “看病貴” 的問題，為該院贏得了較好的經濟效益和社會效應。 醫院制劑和臨床聯系緊密，是開發新藥的重要途徑之一[3]。

③醫院制劑生產周期短，一般是2～3 個月用量，周轉快，供應及時，靈活機動[4]，兼顧產量與患者利益，雖然醫院制劑價格調整機制在醫保管控下受到很大制約，部分制劑出現成本倒掛現象，最近幾年來由于國家對環保的管控力度加大，出現了原料短缺，部分原材料出現了壟斷，很多原料的價格暴漲，比如爐甘石、乳酸依沙吖啶、鹽酸丁卡因、替硝唑、哈西奈德等，嚴重影響我院制劑的正常生產，甚至導致成本倒掛，但秉持一切為了患者的利益，仍然堅持生產，保障和方便患者。 有些制劑產量低，無利潤，該院仍然堅持不間斷保障臨床供應，這是醫院制劑有別于藥企的非趨利優勢和強烈的社會擔當，彰顯醫療機構 “公益性” 特質。 醫院制劑是醫院藥學不可或缺的重要組成部分，也是對藥品市場有效和必要的補充[5]。 該院醫院制劑配方多數來源于臨床近五十年來的積累，醫院制劑服務于患者，本質是在療效，只有不斷地提供安全、有效和患者真正需要的藥品，不斷地創新和發展醫院制劑，才能在市場立于不敗之地[6]。

5 發展和展望

5.1 不斷發展和創新醫院制劑

在藥劑學和化學不斷高速發展的今天，隨著新材料、新劑型和新技術的不斷涌現，隨著國家對醫院制劑注冊標準的提高，該院醫院制劑要想取得長遠發展，必須培養一支訓練有素和高素質的研發團隊，不斷提高醫院制劑的科技含量，充分利用醫院資源優勢，緊密結合臨床，開發市場，而臨床需要的有市場潛力的新制劑[7]，比如調理皮膚亞健康，修復皮膚屏障和保濕方向，從預防醫學出發，提高人民生活質量[8]；干性皮膚是特應性皮炎、魚鱗病、銀屑病、乏脂性濕疹、毛囊角化癥等幾十種皮膚病的常見癥狀，伴隨著有瘙癢、紅斑、鱗屑和苔蘚樣皮膚病變，干燥的皮膚亦可因環境因素而加重，如頻繁洗滌、使用刺激性洗滌劑和暴露在低濕度環境中[9]，所以保濕劑作為這些皮膚病的基礎治療，已成為干燥性皮膚患者整個療程必備藥品[10]；而且不同人群、不同病因、不同部位和不同程度的干燥皮膚所用的保濕劑是有區別的，所以開發各種作用機理不同的保濕制劑，在皮膚科是大有前景的和作為的；另外，由于很多患者使用化妝品不當導致皮膚過敏、激素臉，還有敏感肌膚等患者，他們的皮膚屏障受損，開發溫和和有效修復皮膚屏障功能的外用制劑也是非常必要和有廣闊市場的,也是對該院制劑的必要補充。

5.2 建立醫院制劑的市場模式

醫院制劑作為藥品生產企業的補充存在，要想發展壯大，必須建立自己的市場模式[11]，目前該醫院制劑主要在醫院內部使用，還有一部分在省內經江蘇省藥品監督管理局按品種按批次審批，允許在省內部分醫療機構調劑使用；但由于審批手續周期相對較長，每個批次都需要逐一審批，加上制劑本身有效期絕大部分只有1年，導致調劑到相關醫院時有效期較短而影響使用；目前江蘇省藥監局對之前做了標準提升的制劑可以按照備案品種即可按品種在省內調劑，這樣激勵醫院對制劑質量標準作提升，為醫院制劑出路指明了方向，有利于更好地提高醫院制劑質量，該院目前正在努力提升質量標準，爭取更多更優的制劑能在省內按品種備案調劑，方便更多醫院和患者；隨著該院互聯網醫院以及中國 “一帶一路” 皮膚病學專科聯盟疑難皮膚病遠程會診的順利開展，患者遍布全國各地，服務更多患者，其規模和影響力必將更加深遠；互聯網醫院就診數量江蘇省內第一，除了醫生精湛的醫術，還有更重要原因在于醫院制劑安全有效、品質優良和價格低廉；醫院制劑贏得了國家醫保和廣大患者的雙重信任，希望醫院制劑有朝一日能走到省外，服務和方便更多患者。

5.3 建立規范制劑生產廠房

該院醫院制劑樓是一棟獨立的四層樓房，占地面積約400 平方米。1996 年按照10 萬級設計建造，2016 年進行激素與非激素車間的分層改造，實現了激素與非激素制劑分開配制，不同區域空調凈化系統獨立運行，制劑工序銜接和功能布局趨于合理。 但隨著國家對醫院制劑注冊標準的提高和監管部門及相關政策法規對于醫療機構制劑的要求越來越嚴格以及監管的不斷完善[12]，對醫院制劑室在硬件和軟件設施提出了更高更嚴的要求，要符合《醫療機構制劑生產質量管理規范》條件，在全國范圍內，醫療機構制劑的發展都面臨著嚴峻的挑戰[13]，隨著該院制劑產量的不斷增長，該院制劑廠房規模已經嚴重制約了醫院制劑的發展，要想取得規范和長遠發展，必須有更自動化程度高的符合制劑生產質量管理規范的現代化制劑廠房，在資金投入方面，希望獲得國家和當地政府的大力支持，建立區域性的醫療機構制劑生產中心，走集約化發展道路，解決醫療機構沒有或者無合格廠房生產制劑的后顧之憂，讓醫療機構制劑朝著良性健康的方向發展，讓質量更有保障，有利于政府和上級監督管理部門監管；或者和制藥企業合作，將部分制劑品種委托給符合GMP 要求的藥品生產企業進行委托加工，節約人力和物力，促進制劑質量的提高。 通過實行集中配制和委托加工，充分利用生產資源，保證制劑質量，無疑是推動該院醫療機構制劑發展的有效途徑[14-15]。 謀劃好中長期規劃，抓住發展機遇，將新建制劑室納入醫院 “十四五” 發展規劃，破解制劑室用房受限、設備陳舊等發展瓶頸，推動制劑室生產條件提檔升級[11]。

5.4 解決原料供應和完善調價機制

調整原材料價格受制于環保管控，導致原料廠家停產，留下來的廠家原料獨家生產，形成壟斷，從市場上購買難度加大，而且價格暴漲，比如鹽酸丁卡因，原來價格在5～600 元/kg 左右，現在市場價格5 萬/kg 多元，漲了將近100 倍；乳酸依沙吖啶，原料價格2 000 元/kg 左右，現在市場價格1.5 萬元/kg；替硝唑價格原來800 元/kg，現在價格8 000 元/kg；硫磺粉，哈西奈德等原料翻倍漲價，制劑價格又受制于醫保管控，利潤微薄，甚至導致價格倒掛，給制劑的生產和生存帶來了巨大的挑戰。 為了醫院制劑的健康發展，破解醫療機構制劑配制的現實困境,將個體化用藥、特殊人群配制調劑以及積累的大量臨床數據用于助力新藥開發，充分發揮醫療機構制劑的作用，值得深入思考[16]；完善醫院制劑成本核算和價格調整機制，和醫保保持溝通順暢，對于療效確切、臨床必需、價格倒掛的制劑能及時調整價格，能納入醫保報銷范圍，以確保患者的正常使用。

5.5 大力發展和挖掘傳統中藥

中醫藥學凝聚著深邃的哲學智慧和中華民族幾千年的健康養生理念及其實踐經驗，是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙[17]。 根據《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》和江蘇省委辦公廳印發的《關于促進中醫藥傳承創新發展的實施意見》，大力推進醫療機構研發、使用和推廣中藥制劑。 經省級藥品監督管理部門批準，醫療機構配制的中藥制劑可以在指定的醫療機構之間調劑使用。 對于臨床急需而市場短缺的中藥制劑，由省級中醫藥主管部門會同省藥品監督管理部門在醫療機構臨床使用5 年以上，療效確切、安全穩定、無嚴重不良反應的醫療機構中藥制劑中，遴選確定可調劑品種目錄和使用單位。 建立醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案信息平臺，支持醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑。 制定省級經典名方、民間驗方目錄，推動成果轉化[18]。 隨著國家對中醫藥傳承創新發展的重視，促進中西醫相互補充和協調發展需要，中藥制劑迎來良好的發展機遇,一定要充分抓住此次契機，將該院用于治療黃褐斑、濕疹、痤瘡等疾病的數個中藥長期協定處方，其有效性和安全性在臨床已經過充分驗證，臨床使用5 年以上，療效確切、安全穩定、無嚴重不良反應，開展安全性和有效性評價研究，獲取科學和可靠的數據，將其進行成果轉化，方便患者服用和攜帶，造福社會，實現醫患雙贏結局，讓該院醫院制劑朝著更健康、更完善和良性方向發展。