不同背景劑量氫嗎啡酮對術后患者靜脈自控鎮痛效果的影響

吳俊梅 林依梅 劉娟蘭 吳靜怡 丁 明*

（復旦大學附屬中山醫院廈門醫院麻醉科，福建 廈門 361000）

超過80%的手術患者經歷過急性術后疼痛，大約75%的術后患者其疼痛嚴重程度可為中度、重度或極重度[1]。無適當的疼痛控制管理會導致術后恢復延遲，慢性疼痛，生活質量下降，可伴有焦慮、抑郁等心理和情緒改變。患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）是術后最常用的鎮痛方法。患者自控靜脈鎮痛已經得到廣泛應用，顯示出有效鎮痛作用和較高滿意度，但也存在阿片類藥物相關的不良反應事件，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。大多數研究表明，與無設置背景劑量的PCA相比，設置背景劑量阿片類藥物沒有改善鎮痛效果。2016年美國發布的術后疼痛管理指南建議針對不耐受阿片類的術后成人患者不要常規設置背景劑量[1]。然而研究證實氫嗎啡酮可安全有效用于靶控輸注[2]，與單純PCA相比，設置背景劑量的PCA具有穩定的效應濃度，但其針對不同背景劑量下患者的鎮痛效果和阿片類藥物使用量的研究較少。本研究回顧性分析了2019年1月1日至2020年12月31日復旦大學附屬中山醫院廈門醫院麻醉科術后鎮痛記錄，評估設置不同背景劑量下氫嗎啡酮的鎮痛效果、用藥總量和不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年1月1日至2020年12月31日期間接受單純全身麻醉的260例成人術后患者靜脈鎮痛資料，所有患者采用氫嗎啡酮靜脈自控鎮痛（patient controlled postoperative analgesia，PCIA）。排除標準：數據缺失；年齡＞85歲或者小于18歲；術后復合應用其他鎮痛藥物；伴有嚴重不良反應而停泵者。根據排除標準，本研究共納入230例，根據不同的背景劑量，將入組者分為低背景劑量組（LB=0.025～0.04 mg/h，n=123），高背景劑量組（HB=0.05～0.08 mg/h，n=107）。

1.2 方法 所有患者在單純全身麻醉下手術，術后拔管入麻醉蘇醒室。待患者清醒后開始使用靜脈鎮痛泵。麻醉醫師根據手術大小和成人手術后疼痛處理專家共識[3]設置靜脈泵參數：氫嗎啡酮總量0.04～0.3 mg/kg+托烷司瓊10 mg溶于0.9%氯化鈉液，Bolus 3～5 mL，鎖定時間8～10 min；LB組：背景劑量0.025～0.04 mg/h；HB組：背景劑量0.05～0.08 mg/h。術后24 h APS團隊隨訪患者，評估鎮痛效果、記錄鎮痛泵使用情況和不良反應等。

1.3 評估指標 收集患者年齡、性別、身高、體質量和手術方式等資料。術后24 h內采用數字模擬評分（Numerical Rating Scale，NRS，0～10）評估靜息和活動時的疼痛程度；記錄PCA有效次數和總次數，計算PCA有效次數與總次數的比例，計算PCA總量；記錄不良反應事件，包括惡心嘔吐、低血壓、頭暈、瘙癢和呼吸抑制等。本項研究的主要結果是比較PCA總次數與有效次數；次要結果是與阿片類相關的不良反應發生率。

1.4 統計學分析 應用SPSS26.0軟件對數據進行統計處理。數據以均數±標準差（±s）或者百分比或頻數[n（%）]表示。計數資料兩組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布的兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，偏態分布兩組間比較采用非參數檢驗及Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、身高、體質量、BMI和手術類型差異上無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 術后鎮痛效果指標比較 HB組PCA總次數、有效次數、氫嗎啡酮有效總量和靜息動態的NRS評分比LB組低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后PCA情況、氫嗎啡酮總量和NRS評分

2.3 術后不良反應事件比較 兩組患者的術后不良反應事件發生率相似，無瘙癢和呼吸抑制，惡心嘔吐、低血壓和頭暈的發生率差異無統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后不良反應事件的比較

3 討 論

氫嗎啡酮于1924年在德國合成，1926年投入臨床使用，是嗎啡衍生物，是一種半合成的μ和δ類阿片激動劑，其化學結構與嗎啡的不同之處在于苯環上6號位為酮基的基團，這使得它的效價強度是嗎啡的5～10倍。通過肝臟中的葡萄糖醛酸大量代謝，95%的代謝產物為氫嗎啡酮-3-葡萄糖苷酸（H3G）和少量的6-羥基還原代謝產物，兩種主要代謝物無明顯藥理學活性，經腎臟排出。與嗎啡相比較，氫嗎啡酮起效快、鎮痛強，呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢等不良反應較少，適用于患者術后鎮痛。

本研究數據來源于本科室術后鎮痛隨訪數據庫，入選患者的一般資料差異上無統計學意義，因此本回顧性研究具有可比性。通過本研究發現不同背景劑量的氫嗎啡酮在PCIA中是安全和有效的，此外，較低背景劑量的PCIA在術后24 h內氫嗎啡酮的有效總量消耗較大，較高背景劑量組顯示出更有效的鎮痛效果、氫嗎啡酮的有效總量消耗較小和相似的阿片類相關不良反應。

設置背景劑量或者其他參數時，需考慮阿片類藥物的代謝產物。嗎啡的代謝產物主要是嗎啡-3-葡萄糖苷酸（morphine-3-glucuronide，M-6-G）和嗎啡-6-葡萄糖苷酸（morphine-6-glucuronide，M-6-G）。M-6-G是一種有效的阿片受體激動劑，M-3-G是一種溫和的阿片受體拮抗劑，腎功能衰竭患者中，這兩種物質的排泄率都很低，因此，腎功能衰竭患者應考慮使用其他阿片類藥物，如芬太尼，以避免遲發性呼吸抑制。而氫嗎啡酮的主要代謝產物無明顯的藥理學活性，因此氫嗎啡酮可以替代嗎啡用于術后鎮痛，可能更適合器官移植受者或腎功能衰竭患者。在門診手術中，嗎啡與氫嗎啡酮相比，在鎮痛和不良反應方面無差異，氫嗎啡酮的鎮痛效果是嗎啡的5倍以上[4]。Felden等[5]的模擬試驗中間隔10 min滴定鹽酸嗎啡2 mg以及間隔10 min滴定氫嗎啡酮0.5 mg比較嗎啡的血藥濃度和效應室濃度的模擬時程（5次靜脈注射），停止滴定后，作用部位的嗎啡濃度持續上升至少1 h，而氫嗎啡酮的濃度迅速下降，模擬結果表明，氫嗎啡酮的作用起效時間比嗎啡快。重要的是，效應點的濃度不會像嗎啡那樣在滴定停止后增加，研究表明了氫嗎啡酮可能比嗎啡更適合用于急性鎮痛治療。因此，與嗎啡不同，背景劑量適用于氫嗎啡酮靜脈自控鎮痛。背景劑量的氫嗎啡酮的安全性已經得到證實[6]。同時，Jeleazcov等[2]證實開胸心臟術后患者加用氫嗎啡酮行靶控輸注聯合自控鎮痛取得滿意臨床效果。

在本研究中，用NRS評分代表鎮痛效果，結果表明無論在靜息或者活動狀態下，高背景劑量的氫嗎啡酮NRS評分較低，獲得較好的鎮痛效果，提示背景劑量為0.05～0.08 mg/h的氫嗎啡酮靜脈泵，對術后24 h鎮痛可有滿意效果。因此，此研究與Lee等[7]研究舒芬太尼術后鎮痛的結果類似。

有研究表明較高背景劑量的氫嗎啡酮可提供良好術后鎮痛，無明顯不良反應發生[8]。但是此研究未記錄氫嗎啡酮有效總量。本研究中，高背景劑量組的氫嗎啡酮有效總量低于低背景劑量組。這提示潛在的阿片類藥物節約性，是增強術后快速康復的關鍵因素。張咪等[9]設置0.1～0.2 mg/h的氫嗎啡酮背景劑量，對1139例婦科患者進行回顧性分析，未發現術后呼吸抑制和過度鎮靜，因此設置更高背景劑量的氫嗎啡酮用于患者術后靜脈鎮痛有待進一步研究。

綜上所述，術后24 h內使用氫嗎啡酮PCIA時，較高背景劑量可改善術后鎮痛效果，減少氫嗎啡酮用量，阿片類相關不良反應相似。目前關于術后鎮痛泵的參數設置沒有統一標準，可根據不同藥物的特點和患者自身情況進行精準化設置，提供合適的鎮痛方案，提高圍手術期患者鎮痛質量。