不同原發(fā)病導致玻璃體積血患者行玻璃體切割手術的眼壓變化分析

周 琳 彭 超 沈孝軍

（江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529000）

玻璃體切割手術誕生于20世紀70年代初，并被認為是眼科治療史上的革命性突破，眼科手術禁區(qū)大幅縮小，為無數眼疾患者恢復光明提供了幫助，成為當前發(fā)達國家中僅次于白內障摘除聯合人工晶體植入術之后的第二大眼科手術[1]。作為一種眼科高精術式，玻璃體切割手術所具有的微創(chuàng)、安全、適應證范圍廣等優(yōu)勢日益凸顯，并受到了眼疾患者的廣為青睞[2]。視網膜脫離（retinal detachment，RD）、糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）、息肉狀脈絡膜血管病變（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）是眼科常見疾病，三者均可引起玻璃體積血，纖維增殖、機化，進而影響視功能，嚴重者引發(fā)失明。目前針對此3種疾病引發(fā)的玻璃體積血的主要治療方法為玻璃體切割手術，然而關于該手術對于眼壓的研究，特別是術中進行硅油填充的患者，術后眼壓變化的報道較少。本研究采用玻璃體切割手術治療上述3種眼科疾病引發(fā)的玻璃體積血，并對其術后眼壓進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 經醫(yī)學倫理委員會批準，選取2017年1月至2018年12月于江門市中心醫(yī)院診斷為玻璃體積血的患者150例（150只眼），依據原發(fā)病類型分為RD組60例（60只眼）、DR組50例（50只眼）、PCV組40例（40只眼）。RD組男37例、女23例；平均年齡（58.10±1.10）歲。DR組中男31例、女19例；平均年齡（59.02±1.14）歲。PCV組中男25例、女15例；平均年齡（60.11±1.15）歲。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準、納入標準與排除標準

1.2.1 診斷標準 ①玻璃體積血診斷標準：依據《臨床眼底病：內科卷》[3]診斷為玻璃體積血，患者眼底檢查發(fā)現玻璃體內有明確的紅色出血或黃色、黃白色云塊狀陳舊出血，診斷可以成立。部分患者如果有比較嚴重的白內障存在，或者瞳孔后粘連，角膜混濁等無法檢查玻璃體，這種情況下B超檢查可提供有意義的診斷，并且術中證實玻璃體積血。②RD診斷標準：依據《視網膜脫離診斷治療學》[4]診斷為RD，患者存在有閃光感和飛蚊癥前兆癥狀，進行性視野缺損及視力下降病史。同時在充分散瞳下，以間接檢眼鏡結合鞏膜壓陷或用裂隙燈和接觸鏡見視網膜脫落，眼底檢查可見脫離區(qū)的視網膜失去了正常的紅色反光而呈灰色或青灰色。③DR診斷標準：依據《糖尿病視網膜病變防治專家共識》[5]診斷為DR，患者糖尿病病史，眼底檢查可見微血管瘤、滲出、出血等改變。④PCV診斷標準：依據《眼、耳鼻咽喉科疾病診斷標準》[6]診斷為PCV，臨床表現為視網膜下出血或液體積聚、持續(xù)性滲漏，吲哚青綠血管造影開始5 min內發(fā)現血管瘤樣擴張的血管結構，即息肉狀病灶。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準，且具有玻璃體切割手術指征：藥物等保守治療無效；視力下降、視物模糊、失明、視物變形等臨床癥狀明顯；反復出現玻璃體積血，或玻璃體積血6～8周未吸收）。②年齡≥18歲。③手術耐受性好者。④均為單眼發(fā)病，患者和（或）家屬簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①合并其他眼科疾病或顱腦惡性腫瘤者。②糖尿病視網膜病變合并視網膜脫離者。③其他原因導致的玻璃體積血，如視網膜靜脈阻塞、年齡相關性黃斑變性等。

1.3 方法 所有患者均接受20 G玻璃體切割手術治療，利用5%聚維酮碘（廣東科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字H44023381）對其眼部皮膚組織以及睫毛進行徹底的清潔消毒，將2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021072）和鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca，國藥準字H20140763）按照1∶1混勻之后注入球后以及球周實施局部麻醉。本次研究所用儀器設備為愛爾康Accurus玻璃體視網膜手術系統(tǒng)（美國愛爾康公司，ALCON ACCURUS 400VS），經睫狀體扁平部行20 G三通道玻璃體視網膜聯合手術。結合眼疾患者具體情況實施手術，步驟包括眼內激光、剝膜、硅油注入等。手術完畢后利用可吸收縫合線縫合創(chuàng)口，術眼利用眼墊包封處理。

1.4 觀察指標

1.4.1 眼壓 采用TX-20非接觸式眼壓計（日本CANNON公司）測量，測量3次，取平均值。眼壓正常范圍10～21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。于術前、術后7 d、術后30 d分別進行測定。

1.4.2 視網膜中央血流動力學參數 視網膜中央血流收縮期峰值流速、舒張末期流速，利用MyLab?ClassC超聲系統(tǒng)（意大利百勝公司）測定。于術前、術后7 d、術后30 d分別進行測定。

1.4.3 高眼壓發(fā)生率 術后持續(xù)7 d眼壓＞21 mm Hg。高眼壓發(fā)生率=發(fā)生高眼壓數/總數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用率（%）表示，以χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 眼壓 手術前后比較，術后7 d患者眼壓（tRD=10.023，tPCV=12.214，tDR=17.764，均P=0.000）均較術前升高，差異均有統(tǒng)計學意義；術后30 d，3組患者眼壓與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組間比較，術后7 d，3組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中DR組眼壓高于RD組（t=9.886，P=0.000）和PCV組（t=7.895，P=0.000），差異均有統(tǒng)計學意義；RD組和PCV組患者眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后30 d，3組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者手術前后眼壓比較（mm Hg，±s）

表1 3組患者手術前后眼壓比較（mm Hg，±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與DR組比較，P＜0.05；RD：視網膜脫離；PCV：息肉狀脈絡膜血管病變；DR：糖尿病視網膜病變。

2.2 視網膜中央血流動力學參數 手術前后比較，術后7 d患者收縮期峰值流速（tRD=9.807，tPCV=10.003，tDR=8.554，均P=0.000）、舒張末期流速（tRD=8.867，tPCV=7.025，tDR=5.556，均P=0.000）均較術前提高，差異均有統(tǒng)計學意義。術后30 d，患者收縮期峰值流速（tRD=12.832，tPCV=11.764，tDR=10.852，均P=0.000）、舒張末期流速（tRD=10.925，tPCV=11.244，tDR=11.005，均P=0.000）均較術前提高，差異均有統(tǒng)計學意義。組間比較，術后7 d，3組視網膜血流參數比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中DR組收縮期峰值流速低于RD組（t=4.556，P=0.000）和PCV組（t=5.331，P=0.000），舒張末期流速低于RD組（t=5.102，P=0.000）和PCV組（t=3.995，P=0.000），差異均有統(tǒng)計學意義；RD組和PCV組收縮期峰值流速及舒張末期流速比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后30 d，3組視網膜血流參數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組視網膜中央血流動力學參數比較（cm/s，±s）

表2 3組視網膜中央血流動力學參數比較（cm/s，±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與DR組比較，P＜0.05；RD：視網膜脫離；PCV：息肉狀脈絡膜血管病變；DR：糖尿病視網膜病變。

2.3 高眼壓發(fā)生率 3組高眼壓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.354，P=0.012）。DR組高眼壓發(fā)生率高于RD組（χ2=3.906，P=0.048）和PCV組（χ2=4.356，P=0.037），差異有統(tǒng)計學意義；RD組和PCV組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組高眼壓發(fā)生率比較[眼只數（%）]

3 討 論

近年來，由RD、DR、PCV所致的失明患者數量呈現出逐年上升態(tài)勢，已經引起了醫(yī)學界的高度重視[7]。針對以上疾病的治療包括非手術治療及手術治療2種，盡管非手術治療能夠取得較為理想的效果，但治療周期長，遠期療效難以得到有效保障，若該3種疾病合并玻璃體積血，經保守治療積血未能吸收，則多采用玻璃體切割手術治療，故患者若無手術禁忌多選擇此種治療方案[8]。玻璃體切割手術能夠將已經變得混濁的玻璃體或者是玻璃體視網膜牽拉徹底切除以促使患者重新恢復透明的屈光間質和視網膜復位，最大程度上恢復其視力，已經成為當前多數臨床治療玻璃體視網膜病變的首選治療方法[9]。隨著玻璃體切割手術的不斷進步，其適應證范圍隨之擴大，能夠促使更多的人群從中獲益，避免或者是遏制失明以及眼球萎縮情形的發(fā)生[10-11]。

然而，玻璃體切割手術術后高眼壓的發(fā)生卻是臨床面臨的一個嚴峻的問題，高眼壓的發(fā)生不僅影響手術治療效果，亦會提高患者失明的風險，故圍繞引發(fā)玻璃體切割手術后高眼壓風險因素的研究成為當前熱門議題。視網膜中央血流動力學參數與眼壓存在密切關聯性，當血流動力學參數不佳時往往會導致血流不暢，眼球受到的內部壓力升高而形成高眼壓，所以提高視網膜中央血流動力學參數有助于下調眼壓水平[12]。已有報道多集中于術中填充物、是否合并黃斑脫離、DR分級等因素，鮮少涉及原發(fā)病的報道，使得研究領域尚存在著一定的不足。

沈暢等[13]指出，25G+玻璃體切割術治療孔源性RD與增生型DR，術后短期患眼眼壓相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該研究雖然對比分析了2種疾病的玻璃體切割術治療效果，但玻璃體切割手術適應證類型多樣，如PCV亦可接受該術式治療，卻并未涉及，使得研究領域上存在著一定的不足之處。本研究結果顯示DR組術后7 d視網膜中央血流動力學參數低于RD組和PCV組，眼壓高于RD組和PCV組，高眼壓發(fā)生率高于RD組和PCV組，而RD組和PCV組之間無顯著性差異。說明針對RD和PCV患者，玻璃體切割術短期效果較好，顯著優(yōu)于DR患者。而術后30 d比較3組無明顯差異，說明DR、RD、PCV患者行玻璃體切割術遠期效果相當。這可能由于DR患者血糖普遍高于正常水平，而血糖又會形成滲透梯度，使得流入眼內空間的液體增加[14-15]；同時高血糖還會干擾自主神經系統(tǒng)正常運轉，引起的自主神經功能障礙影響眼部對血壓的調控[16-17]。RD患者和PCV患者為外傷或者是病理性原因所致，血糖水平普遍正常，故其術后短期眼壓相對更為平穩(wěn)；而DR患者接受降糖治療后血糖能夠控制在正常水平，高血糖帶來的影響隨之消失。此外，由于玻璃體切割手術屬于高水準的現代顯微眼科手術，對醫(yī)師業(yè)務技能水平要求相對較高且所用儀器設備技術含量大，在處理不同原發(fā)病時需要不斷強化此方面的技能培訓，以最大程度上消除由此術后給療效帶來的不良影響。

綜上所述，不同原發(fā)病導致的玻璃體積血患者行玻璃體切割手術治療后短時間內療效存在差異性，但對遠期療效無影響。