顯微支撐喉鏡手術聲門區暴露困難的相關因素分析

劉言軍 龐秀紅 儲九圣 毛明榮 徐六英

[摘要]目的分析顯微支撐喉鏡手術中聲門區暴露困難的相關因素，為術前評估提供依據。方法采取前瞻性研究設計的方法，直接抽樣法收集2020年1月至2021年1月江蘇省泰州市人民醫院收治的150例顯

微支撐喉鏡下各類外科手術（包括聲帶息肉、聲帶肉芽、聲帶囊腫、聲帶白斑、喉乳頭狀瘤、早期喉癌等）患者的臨床資料，統計分析相關因素與聲門區暴露困難（DLE）的關系。結果經單因素分析發現體重指數（BMI）、頭頸屈伸度、頸圍、舌頦距（HMD），甲頦距（TMD）、胸頦距（SMD）、改良Mallampati（MMT）3、4級及 Yamamoto 3、4級與支撐喉鏡聲門區暴露困難有關。logistic 回歸分析顯示，頭頸屈伸度<90°、TMD <7.75 cm 和 HMD <6.35 cm 是 DLE 的獨立危險因素。結論術前測量患者頭頸屈伸度、TMD 和 HMD 對評估 DLE 具有重要意義。

[關鍵字]支撐喉鏡;外科手術;聲門暴露;相關因素

[中圖分類號] R767.44? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0156-04

An analysis of the related factors of difficult laryngeal exposure in microsurgical laryngoscope surgery

LIU? Yanjun??? PANG? Xiuhong??? CHU? Jiusheng??? MAO? Mingrong??? XU? Liuying

Department of Otolaryngology， Jiangsu Taizhou People's Hospital， Jiangsu， Taizhou 225300， China

[Abstract] Objective To analyze the related factors of difficult laryngeal exposure （DLE） in microsurgical laryngoscope surgery to provide basis for preoperative evaluation. Methods With the method of prospective research design being adopted， the clinical data of 150 patients with operations under micro-laryngoscope （against vocal cord polyps， vocal cord granulation， vocal cord cyst， vocal cord leukoplakia， laryngeal papilloma， early laryngeal cancer， etc.） admitted to and treated in Jiangsu Taizhou People's Hospital from January 2020 to January 2021 were collected through direct sampling， and the relationships between the related factors and DLE were statistically analyzed. Results According to univariate analysis， the factors related to DLE under self-retaining laryngoscope included height and body mass index （BMI）， head and neck flexion and extension， neck circumference， hyoid-mental distance （HMD）， thyroid-mental distance （TMD）， sternum-mental distance （SMD）， the modified Mallampati test （MMT） class III and class IV and Yamamoto class III and class IV. Logistic regression analysis showed that head and neck flexion and extension <90° ， TMD <7.75 cm and HMD <6.35 cm were independent risk factors of DLE. Conclusion Preoperative measurement of the patients' head and neck flexion and extension， TMD and HMD is of great significance for evaluating DLE.

[Key words] Self-retaining laryngoscope; Surgical operation; Laryngeal exposure; Related factors

近年來，顯微支撐喉鏡是用來診斷和切除喉部或下咽部病變的常規手術方式，已在國內外廣泛開展。部分患者支撐喉鏡不能暴露整個喉部，出現聲門區暴露困難（difficult laryngeal exposure， DLE）的情況，由于喉部暴露不足可能導致誤診、病變不完全清除或正常聲帶意外損傷[1]。因此，對手術患者進行術前評估有利于提前判斷手術中存在 DLE 的可能性。目前術前預估 DLE 測量指標繁多，在預測 DLE 方面缺乏一致性，對于哪些參數是預測 DLE 最有價值的因素存在相當大的分歧。因此，本研究采取前瞻性研究的方法，統計分析顯微支撐喉鏡手術患者術前相關因素的臨床數據，建立預測 DLE 最有價值的評估體系，為臨床診療提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料

采取前瞻性研究設計的方法，直接抽樣法收集2020年1月至2021年1月在江蘇省泰州市人民醫院耳鼻咽喉科住院行全身麻醉支撐喉鏡手術的150例患者的臨床資料，其中男76例，女74例;年齡21～75歲，平均（44.33±10.63）歲。納入標準：行支撐喉鏡下操作的各類手術的患者，包括喉良性病變（聲帶息肉、聲帶肉芽、聲帶囊腫等）、喉癌前病變（聲帶白斑、喉乳頭狀瘤）及早期喉癌等。排除標準：①頸椎病及頸椎活動受限者;②有頸椎手術史者;③未成年者;④顳頜關節異常者;⑤頸部燒傷及瘢痕者;⑥未簽署知情同意書者。所有參與者均同意本研究，本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

所有患者全麻氣管插管后手術，全麻后以不墊肩的平臥位行支撐喉鏡手術，所有手術均由同組醫生完成，術中采用同一最小型號的支撐喉鏡進行手術，避免因喉鏡因素帶來的誤差。術中喉部顯露情況參考Comack-Lehance分級[4]方法進行分級，Ⅰ級：聲帶全視野顯露;Ⅱ級：聲帶或后連合局部顯露;Ⅲ級：僅見會厭;Ⅳ級：無法顯露會厭及聲帶。根據術中聲門暴露情況進行分組，Comack-LehanceⅠ、Ⅱ級為非聲門暴露困難組，Comack-LehanceⅢ、Ⅳ級為聲門暴露困難組，其中非聲門暴露困難組共98例，聲門暴露困難組共52例。聲門暴露困難組中41例經喉外壓喉完成手術操作，8例在支撐喉鏡輔以鼻內鏡下完成，3例最終因無法暴露聲門，改用局部麻醉下纖維喉鏡完成手術。

1.3觀察指標及評價標準

對所有病例資料建立數據庫，由同一位測試者完成所有數據的詳細測量和記錄。①一般資料：性別、年齡、體重、體重指數（BMI）。②體表數據資料：使用卷尺或卡尺測量頸圍、張口間距（上下牙齒間的距離）、頭頸屈伸度（頭部后仰至最大限度后，再做最大限度屈頸時的頭頸部活動角度）、胸頦距（SMD）：胸骨上窩與下頜骨頦突距離、舌頦距（HMD）：舌骨與下頜骨頦突距離、甲頦距（TMD）：甲狀軟骨上切跡與下頜骨頦突。SMD、HMD、TMD 均為頭部后仰達最大水平時的測量值。③特殊檢查分級：間接喉鏡下喉部 Yamamoto 分級[2]：1級：聲帶全可視;2級：僅聲帶后聯合可視;3級：僅見會厭;4級：無法看到任何喉部結構。改良Mallampati（MMT）分級[3]，根據口咽部結構的可見度進行分級：1級：可見扁桃體、軟腭、懸雍垂;2級：可見扁桃體上極、軟腭、部分懸雍垂;3級：軟腭部分可見;4級：只見硬腭。

1.4統計學分析

所有數據資料用 SPSS 22.0統計學軟件進行處理，計量資料以（ x ±s）表示，采用獨立 t 檢驗，性別、 MMT 分級及 Yamamoto 分級計數資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗;采用 Spearman 相關系數分析相關性，ROC 曲線分析尋找最佳臨界值，多因素與聲門暴露情況采用 logistic 回歸分析，P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1單因素分析

聲門暴露困難組與非聲門暴露困難組比較，MMT 分級、Yamamoto 分級、BMI、頸圍、頭頸屈伸度、SMD、 HMD 及 TMD 差異有統計學意義（P <0.001）;性別、年齡及張口間距差異無統計學意義（P >0.05）。見表1。

2.2多因素分析

經 ROC 曲線進行繪圖，根據尤登指數確定 TMD、HMD 及 SMD 最佳臨界值分別為7.75、6.35、15.65 cm。進行 logistic 回歸分析，頭頸屈伸度<90°、TMD <7.75 cm 和 HMD <6.35 cm 是 DLE 的獨立危險因素，見圖1、表2。

3討論

隨著顯微支撐喉鏡手術廣泛運用于喉部良性病變、癌前病變及部分喉惡性腫瘤等聲帶病變的切除，聲門前聯合的充分暴露是支撐喉鏡手術的先決條件，術中常因 DLE 的發生導致手術操作無法順利進行，甚至出現損傷牙齒或咽喉軟組織的情況，給臨床工作帶來諸多困難[5-6]。因此，臨床需要建立一套針對 DLE 可行性較強的評估體系，且易于在常規醫院環境中執行。

宋穎等[7]報道指出，張口間距與 DLE 的發生有關，是 DLE 的獨立因素。本研究顯示張口間距與 DLE 無關，筆者認為張口間距反映的是顳頜關節活動度，不能作為預測 DLE 的有效指標。BMI、頸圍是否為 DLE 的危險因素目前存在爭議[8]，但本研究結果顯示，聲門暴露困難組的 BMI、頸圍與非聲門暴露困難組相比較，差異有統計學意義（P <0.001），故 BMI、頸圍是否為 DLE 的危險因素有待進一步研究。本研究結果顯示，高 MMT（≥3級）和 Yamamoto（≥3級）分級較低分級（<3級）的患者發生 DLE 的概率更高，術前行 MMT 和 Yamamoto 分級可初步預估聲門暴露的困難程度，但是其結果存在假陽性和假陰性可能，仍需聯合多個解剖指標提高預測 DLE 的準確性[9]。本研究結果顯示 HMD、TMD、SMD 與術中 DLE 明顯相關，采用 ROC 曲線分析尋找最佳臨界值以提高測量精確度，最終確定 TMD、HMD、SMD 最佳臨界值為7.75、6.35、15.65 cm。此外， logistic 回歸分析顯示，頭頸屈伸度<90°、HMD <6.35 cm 和 TMD <7.75 cm 是 DLE 的獨立影響因素。頭頸屈伸度以作為頭頸部活動性的指標，認為其活動度下降與頸胸椎退行性病變有關，有限的頭頸屈伸度被認為是 DLE 的一個重要因素[10]。國內外研究發現患者頭頸屈伸度<90°時術中出現 DLE 的概率明顯增加，對于評估 DLE 具有較高的價值[11-12]，結果與本研究一致。因此，本研究制訂了簡易可行的術前評估方法，當患者頭頸屈伸度<90°、 HMD <6.35 cm 以及 TMD <7.75 cm 時，術中有極大可能會發生 DLE，具有較高的實用性。本研究因病例數有限，構建的評估體系不夠全面，需要臨床進一步探索完善支撐喉鏡的預測指標。

本研究顯示大部分支撐喉鏡下 DLE 的患者可經喉外壓喉完成手術操作，少部分無法暴露的患者可在支撐喉鏡輔以鼻內鏡下完成手術，其缺點是占用部分操作空間，會增加手術難度。國內外研究報道，可調節支撐喉鏡輔以鼻內鏡在 DLE 手術中取得了良好的效果[13-15]。纖維喉鏡因手術范圍局限、手術不夠精細及需要患者密切配合等限制，只可作為最終 DLE 患者手術的補救措施。因此，對于良性病變者，術前充分評估聲門暴露的困難程度，有助于術前準備相關的手術器械。對于惡性病變的患者，為了充分暴露切緣，術前評估尤為重要，對于聲門暴露不佳者，需行開放性手術。總之，對影響聲門暴露因素的研究，有助于支撐喉鏡手術的順利完成及減少并發癥的發生。

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（收稿日期：2021-07-05）