個(gè)性化干預(yù)管理在腦損傷高危兒康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

曾潔 張璋 李燕娜 韋江仁

【摘要】目的：探討個(gè)性化干預(yù)管理在腦損傷高危兒康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用。方法：從2017年1月至2019年12月間我院收治的腦損傷高危兒中選取68例，按照不同護(hù)理模式分成對(duì)照組（常規(guī)高危兒隨訪護(hù)理）和試驗(yàn)組（個(gè)性化早期干預(yù)管理）每組均34例。觀察臨床治療效果，比較體格、智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況。結(jié)果：試驗(yàn)組家長(zhǎng)隨訪依從性明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。患兒的身長(zhǎng)、體重、頭圍測(cè)量結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組；患兒在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組Gesell評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)腦損傷高危兒實(shí)施個(gè)性化干預(yù)管理，讓家長(zhǎng)參與制定并配合實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，能提高高危兒隨訪依從性，使兒童繼續(xù)進(jìn)行家庭康復(fù)干預(yù)，有助于兒童體格/智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育，具有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】腦損傷高危兒；康復(fù)護(hù)理；個(gè)性化干預(yù)；體格；智力；運(yùn)動(dòng)

[中圖分類號(hào)]R748 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）07-0086-03

腦損傷高危兒是在圍生期，因各種原因造成腦損傷，出現(xiàn)癲癇、智力低下、行為異常、腦性癱瘓等癥狀[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，腦損傷高危兒的存活率明顯提高，但后遺癥不僅影響小兒正常發(fā)育，也會(huì)為家庭帶來負(fù)擔(dān)。研究表明，通過早期干預(yù)，對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能減輕腦組織病變，修復(fù)受損的神經(jīng)功能，從而促進(jìn)小兒健康成長(zhǎng)[2]。本研究選取2017年1月至2019年12月在我院高危兒隨訪門診系統(tǒng)篩查的68例腦損傷高危兒作為對(duì)象，探討了個(gè)性化干預(yù)管理的應(yīng)用效果，資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 從2017年1月至2019年12月間我院高危兒隨訪門診系統(tǒng)篩查的腦損傷高危兒中選取68例，兩組高危兒隨訪門診首次就診時(shí)間是出生后15 d～2個(gè)月。按照不同護(hù)理模式分為對(duì)照組、試驗(yàn)組兩個(gè)組別，均為34例。對(duì)照組中，20例男性、14例女性，構(gòu)成比為58.82%、41.18%；高危因素：早產(chǎn)18例，窒息6例，缺血缺氧性腦病4例，病理性黃疸、宮內(nèi)感染、顱內(nèi)出血各2例。試驗(yàn)組中，19例是男性、15例女性，構(gòu)成比為55.88%、44.12%；高危因素：早產(chǎn)15例，窒息7例，缺血缺氧性腦病5例，病理性黃疸、宮內(nèi)感染、顱內(nèi)出血各2例，新生兒肺炎1例。兩組患兒在性別、年齡、初診月齡、體重、身高、疾病、診斷等基線資料上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），可進(jìn)行比較。

1.2納入、納排標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒科學(xué)》中高危險(xiǎn)因素的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒存在導(dǎo)致腦損傷的高危因素；Vojta姿勢(shì)反射檢查結(jié)果異常；行CT、MRI和BAEP等輔助檢查均存在異常[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：資料完整且真實(shí)，患兒家長(zhǎng)知曉本研究，在同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天發(fā)育畸形，遺傳代謝性疾病，心肝腎功能不全等。

1.3護(hù)理方法 患兒在常規(guī)病歷的基礎(chǔ)上，設(shè)置高危編號(hào)和評(píng)估專案，采用相同的治療方案。同時(shí)，定期對(duì)患兒的發(fā)育情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不同年齡段的監(jiān)測(cè)頻率如下：①6個(gè)月前，每月評(píng)估1次；②6個(gè)月～1歲，每2個(gè)月檢查評(píng)估1次；③治療后，每療程評(píng)估1次，對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行專案記錄。常規(guī)測(cè)量身高、體重、頭圍，并做神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查等，檢查結(jié)果均錄入隨訪專案。

對(duì)照組采用高危兒隨訪門診常規(guī)護(hù)理，具體護(hù)理方法如下：每次隨訪進(jìn)行體格發(fā)育評(píng)估，對(duì)患兒飲食、精神營(yíng)養(yǎng)及睡眠等情況進(jìn)行指導(dǎo)。并對(duì)隨訪兒父母進(jìn)行健康管理及高危兒疾病宣教，針對(duì)發(fā)育偏離及異常在醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，如運(yùn)動(dòng)療法，作業(yè)療法，嬰兒撫觸及功能訓(xùn)練等。對(duì)照組在體檢時(shí)醫(yī)生會(huì)交代下次體檢時(shí)間，不能按時(shí)隨診時(shí)，研究人員不進(jìn)行督導(dǎo)和隨訪。

試驗(yàn)組采用個(gè)性化早期干預(yù)管理，具體內(nèi)容如下：成立高危兒早期干預(yù)管理小組。小組成員包含高危隨訪專科醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)師組成。參考《0～3歲兒童最佳人生開端》[4]，根據(jù)患兒的不同年齡，不同發(fā)育情況，制定個(gè)性化的指導(dǎo)方案。該方案的內(nèi)容，包括語言、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、社會(huì)交往等方面，具體如下：①≤6個(gè)月的嬰兒，家長(zhǎng)進(jìn)行撫觸，進(jìn)行視聽訓(xùn)練或嬰兒操；②>6個(gè)月的嬰兒，在此基礎(chǔ)上增加精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、認(rèn)知能力訓(xùn)練、交往訓(xùn)練等。所有小組成員分工明確，職責(zé)清晰，充分發(fā)揮自身專業(yè)特長(zhǎng)。（3）個(gè)性化早期干預(yù)管理實(shí)施：①進(jìn)入早期干預(yù)群管理：建立早期干預(yù)管理微信群，兒童從首次隨訪起進(jìn)微信群，在門診系統(tǒng)實(shí)時(shí)登記隨訪記錄。②健康教育：群體健康教育：在微信群以講座、微課、教學(xué)視頻等多形式每月對(duì)家長(zhǎng)行健康教育培訓(xùn)，講解內(nèi)容包含高危兒早期干預(yù)的重要性及早期干預(yù)管理的流程，各個(gè)年齡段家庭指導(dǎo)內(nèi)容，如何制定家庭干預(yù)方案等內(nèi)容。并根據(jù)不同年齡向家長(zhǎng)發(fā)放早期干預(yù)要點(diǎn)學(xué)習(xí)資料，供家長(zhǎng)在家繼續(xù)學(xué)習(xí)，家長(zhǎng)在家庭實(shí)施過程中，可以隨時(shí)與微信群工作人員溝通解疑。③一對(duì)一現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：針對(duì)可疑腦癱的患兒，結(jié)合他的檢查結(jié)果，由康復(fù)師制定家庭干預(yù)方案，并指導(dǎo)家長(zhǎng)正確實(shí)施。康復(fù)師和患兒家長(zhǎng)，采取一對(duì)一指導(dǎo)的形式，重點(diǎn)是掌握康復(fù)訓(xùn)練方法和技巧，協(xié)助嬰兒進(jìn)行抬頭、翻身、坐位、爬行、站立等，對(duì)異常姿勢(shì)及時(shí)糾正，促使其轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｗ藙?shì)。根據(jù)高危兒個(gè)體情況酌情選用物理電治療、認(rèn)知功能訓(xùn)練和藥物治療等。④兒童每次隨訪后，家長(zhǎng)參與制定適合兒童的個(gè)性化干預(yù)管理計(jì)劃，干預(yù)小組成員逐條講解、示范，答疑，對(duì)家長(zhǎng)操作進(jìn)行考核及糾錯(cuò)，直至掌握。家長(zhǎng)應(yīng)完成每日的訓(xùn)練任務(wù)，2次/d，15 min/次。護(hù)士在隨訪工作中，了解家長(zhǎng)對(duì)干預(yù)指導(dǎo)執(zhí)行情況，評(píng)估依從性好壞，并給出考核結(jié)果。整個(gè)家庭干預(yù)方案，每周至少進(jìn)行4 d，每天的訓(xùn)練時(shí)間不少于30 min。同時(shí)，對(duì)患兒的發(fā)育情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，確保家長(zhǎng)堅(jiān)持給患兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。⑤做好后續(xù)跟進(jìn)監(jiān)督：每周進(jìn)行微信群管理，落實(shí)干預(yù)計(jì)劃實(shí)施情況并答疑，在接下來就診過程中，根據(jù)隨訪醫(yī)生隨訪評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)家長(zhǎng)參與制定家庭干預(yù)方案。

1.4觀察指標(biāo) 高危兒管理依從性評(píng)價(jià)：根據(jù)高危兒檔案系統(tǒng)比較兩組兒童隨訪情況，依從性好的標(biāo)準(zhǔn)是：①每日干預(yù)時(shí)間>30 min；②1年內(nèi)隨訪至少9次。不滿足以上的任意一點(diǎn)，就說明依從性差[5]。就診兒童1歲時(shí)比較兩組患兒的體格發(fā)育情況，測(cè)量身長(zhǎng)、體重、頭圍。神經(jīng)行為發(fā)育評(píng)價(jià)。在兩組嬰兒6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，對(duì)他們進(jìn)行發(fā)育測(cè)評(píng)，得出各自的發(fā)育商。Gesell評(píng)分量表包含5個(gè)維度：大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、社會(huì)適應(yīng)、個(gè)人-社交。發(fā)育商數(shù)（DQ）>85為發(fā)育正常，75～85為接近正常，<75為發(fā)育遲緩[6]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)記錄在Excel內(nèi)，使用SPSS 25.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中，依從性表示為（例，%）的形式，組間比較經(jīng)c2檢驗(yàn)；患兒發(fā)育指標(biāo)和Gesell評(píng)分表示形式為x±s，組間比較經(jīng)t檢驗(yàn)。如P<0.05，則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒家長(zhǎng)隨訪依從性比較 從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，試驗(yàn)組家長(zhǎng)中有31例依從性好，對(duì)照組中有24例依從性好，可見試驗(yàn)組家長(zhǎng)的隨訪依從性好于對(duì)照組（P<0.05），詳見表1。

2.2兩組患兒體格發(fā)育情況比較 數(shù)據(jù)顯示，和對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患兒的身長(zhǎng)、體重、頭圍測(cè)量結(jié)果均具有優(yōu)勢(shì)（P<0.05），詳見表2。

2.3兩組患兒智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分比較 數(shù)據(jù)顯示，患兒在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組Gesell評(píng)分均比對(duì)照組還要高（P<0.05），詳見表3、表4。

3 討論

造成腦損傷的時(shí)間可分為三個(gè)階段，分別是出生前、圍生期、出生后。以往研究認(rèn)為，圍生期是造成新生兒腦損傷的主要原因；而最新研究證實(shí)，70%以上的腦損傷患兒在出生前就已經(jīng)發(fā)生，例如宮內(nèi)窘迫、缺氧窒息、早產(chǎn)、低體重、顱內(nèi)出血等[7]。從這個(gè)角度來看，孕前檢查和孕期保健，是預(yù)防腦損傷的重要措施，也是提高人口出生質(zhì)量的有效手段。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)腦損傷的高危兒，臨床治療的同時(shí)做好護(hù)理干預(yù)工作，成為護(hù)士的關(guān)注重點(diǎn)。

麻靜[8]等人的研究中，針對(duì)150例腦損傷高危兒分組對(duì)比，對(duì)照組75例實(shí)施常規(guī)高危兒隨訪護(hù)理，觀察組75例實(shí)施系統(tǒng)干預(yù)管理。結(jié)果顯示：觀察組治療有效率高于對(duì)照組（92.0% VS 80.0%），神經(jīng)、體格、智力等方面的發(fā)育情況均優(yōu)于對(duì)照組，有顯著性差異。本研究以68例患兒為例，分析數(shù)據(jù)結(jié)果如下：①試驗(yàn)組治療有效率更高，身長(zhǎng)、體重、頭圍測(cè)量結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，和麻靜的研究結(jié)果相近。②患兒在6、12個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組Gese1l評(píng)分更高。分析可知，小兒在1歲以前，神經(jīng)細(xì)胞增殖快速，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有較強(qiáng)的可塑性[9]。此時(shí)給予患兒外界刺激，開展功能康復(fù)訓(xùn)練，可以減輕腦損傷程度，并修復(fù)受損的神經(jīng)功能，通過消除或減少后遺癥，為小兒發(fā)育成長(zhǎng)創(chuàng)造良好條件。

文中試驗(yàn)組采用個(gè)性化干預(yù)管理，患兒在隨訪過程中由專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)師指導(dǎo)家長(zhǎng)共同參與兒童干預(yù)管理計(jì)劃。同時(shí)定期隨訪，醫(yī)務(wù)人員定期宣教，針對(duì)兒童情況醫(yī)院與家庭共同制定適合兒童康復(fù)的個(gè)性化干預(yù)方案，為高危兒家長(zhǎng)在家庭康復(fù)訓(xùn)練過程中，提供幫助及引導(dǎo)，讓家長(zhǎng)積極引導(dǎo)高危兒，從視覺、聽覺、觸覺等方面帶來刺激。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪康復(fù)干預(yù)后，干預(yù)管理小組人員，采取以家長(zhǎng)為核心的干預(yù)管理過程，通過對(duì)家長(zhǎng)的操作及康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)及考核，讓家長(zhǎng)在家繼續(xù)給兒童康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)家長(zhǎng)在給兒童康復(fù)過程中遇到疑惑，醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)進(jìn)行解答及鼓勵(lì)緩解了家長(zhǎng)焦慮情緒。通過干預(yù)，兒童癥狀較前改善或者接近正常兒童，堅(jiān)定了家長(zhǎng)康復(fù)信心。對(duì)于腦損傷高危兒的情況，醫(yī)院不僅要建立專門的檔案，還要定期進(jìn)行評(píng)估，落實(shí)健康教育工作，制定并嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃。在整個(gè)干預(yù)過程中，要求家長(zhǎng)參與其中，積極主動(dòng)地指導(dǎo)患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，隨時(shí)了解患兒的康復(fù)效果。如此，能增強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)患兒康復(fù)的信心，提高配合度和積極性，同時(shí)也提高對(duì)患兒實(shí)施早期干預(yù)計(jì)劃的執(zhí)行力和依從性，從而最大程度上改善患兒的長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后。

綜上，對(duì)腦損傷高危兒實(shí)施個(gè)性化干預(yù)管理，讓家長(zhǎng)參與制定并配合實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，能提高高危兒隨訪依從性，使兒童在家繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，有助于兒童體格/智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育，具有推廣價(jià)值。

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