橋小腦角區表皮樣囊腫不良預后的危險因素分析

代科翔，劉志遠，章佳躍，王宇，趙鵬

表皮樣囊腫生長速度較慢，往往生長至體積較大時才出現不適，與周圍顱神經及腦組織的關系密切，故其首發癥狀常為腦神經受壓表現，最常發生于橋小腦角區(cerebellopontine angle area,CPA)。CPA區表皮樣囊腫因位置深在、結構復雜而成為了神經外科的一大難題。為了減少手術并發癥的發生、提高病變組織全切率，神經內鏡輔助顯微鏡手術逐漸用于治療CPA表皮樣囊腫，且其優勢已成為普遍共識。但目前對其預后不良的危險因素研究報道較少。為此，本研究對南京醫科大學第一附屬醫院神經外科2018年1月—2021年3月手術治療的23例CPA表皮樣囊腫患者的臨床資料進行回顧分析；旨在探討影響CPA表皮樣囊腫預后的危險因素，以指導臨床治療，改善其預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男12例，女6例；年齡16～71歲，平均(44.2±16.8歲)；病程0.1～30年，平均(5.9±8.1)年；復發病例為5例(21.7%)；既往合并其他慢性疾病者7例(30.4%)。其中，12例患者行單純顯微鏡手術，11例患者行神經內鏡輔助顯微鏡(雙鏡聯合)手術。 納入標準：(1)年齡在16～75周歲；(2)術后病理學結果證實為表皮樣囊腫；(3)影像學檢查確定病變位于橋小腦角區。排除標準：(1)合并其他部位腫瘤性病變；(2)有精神異常；(3)術后失訪者。

1.2 方法 將23例患者按預后和術后是否出現并發癥分為預后良好組(15例)與預后不良組(8例)。預后良好的標準：術后無嚴重并發癥；術后住院時間不超過15 d；隨訪過程中未出現病情加重或死亡。預后不良的標準為：術后出現意識障礙、腦水腫、顱內血腫、新發顱神經損害癥狀等嚴重并發癥；或術后住院時間大于15 d，或隨訪過程中出現病情加重或死亡。觀察指標包括性別、年齡、病程、復發病例數、腫瘤最大徑、腫瘤是否越過中線、術前是否有顱神經損害、是否合并其他慢性病、手術方式、術中出血量、腫瘤切除程度及是否放置引流等。對23例患者出院后均進行隨訪，隨訪時間為3～38個月，內容包括術前癥狀是否改善、是否出現新的并發癥、 有無復發等。

1.3 臨床表現 本組23例患者的臨床表現主要有：三叉神經痛11例(47.8%)，面神經損害癥狀5例(21.7%)，頭暈4例(17.4%)，頭痛2例(8.7%)，共濟失調2例(8.7%)，動眼神經麻痹、癲癇、聽力下降、認知障礙、運動障礙各1例(4.3%)。其中，術前出現顱神經損害表現者16例(69.6%)。

1.4 影像學表現 本組患者的頭顱MRI顯示腫瘤最大徑為13～83 mm，平均(40.0±17.5)mm；有10例患者(33.3%)的腫瘤累及雙側；14例患者表現為長T1長T2信號，9例患者為短T1長T2信號。

1.5 手術方法 采用乙狀竇后入路，取患側的耳后直切口；1例復發患者取原手術切口經顳下入路行神經內鏡輔助顯微鏡手術。常規消毒鋪巾后，逐層切開皮膚、皮下、肌肉、骨膜，至顱骨；外側暴露至乳突溝，銑刀制游離骨瓣；仔細止血，打開硬腦膜，硬腦翻向外側，懸吊；沿顱底釋放腦脊液，在顯微鏡下暴露出CPA區后可見白色油脂狀腫物；游離清除視野范圍內腫瘤，最后分塊吸除囊壁。神經內鏡輔助顯微鏡手術者則需在顯微鏡下吸除囊壁后置神經內鏡，向深部探查并盡可能將死角的殘余腫瘤予以清除。術后再次瘤腔探查反復沖水，探查腦溝未發現活動性出血，清點器械、棉片無誤后，止血材料覆蓋瘤腔；人工硬腦膜修補硬膜缺損，還納骨瓣，逐層縫合。局部傷口敷料覆蓋，加壓包扎。見圖1。術中所取腫瘤組織送病理檢查。

2 結 果

2.1 手術療效及手術指標 本組患者中，腫瘤全切者18例(78.3%)，次全切者5例(21.7%)；術后住院時間為7～31 d，平均(13.1±6.0)d。術中放置引流管者12例(52.2%)；術中出血量為50～800 mL，平均(213.0±179.8)mL。至術后3～38個月隨訪，術前癥狀明顯改善者11例(47.8%)，部分緩解者6例(26.1%)，癥狀未緩解5例(21.7%)，死亡1例(4.3%)。患者術后病理檢查均診斷為表皮樣囊腫。

A：術前頭顱MRI軸位； B：術前頭顱MRI冠狀位； C：術后頭顱CT； D：術中內鏡下暴露面聽神經； E：吸引器自面聽神經和三叉神經之間進入，鏡頭自面聽神經下方進入，向上觀察，可見三叉神經； F：吸引器經動眼神經下方進入以清除深部腫瘤； G：深部腫瘤清除良好，未見殘余圖1 術前術后影像學檢查及術中所見

2.2 術后并發癥 本組患者中15例患者出現術后短期并發癥，其中發熱14例(60.9%)、動眼神經麻痹3例(13.0%)、意識障礙2例(8.7%)、硬膜下血腫1例(4.3%)；1例患者(4.3%)術后發生腦水腫于出院后再次入院手術。1例患者(4.3%)術后出現昏迷、呼吸道感染、吞咽障礙及精神癥狀，于出院后1個月余死亡。

2.3 預后良好組與預后不良組臨床資料比較 經過正態性檢驗，預后良好組與預后不良組患者的性別、年齡、是否為復發病例及腫瘤最大徑等資料符合正態分布，而病程、術中出血量等資料不符合正態分布。兩組患者的年齡、是否為復發病例、腫瘤最大徑、腫瘤是否越過中線、手術方式及術中出血量比較，差異均有統計學意義(P<0.05～0.01)；而性別、病程、術前是否有顱神經損害、是否合并其他慢性病、腫瘤切除程度及是否放置引流比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.4 影響預后的危險因素 將年齡、腫瘤最大徑、是否越過中線、手術方式及術中出血量納入二元 Logistic回歸分析，結果顯示腫瘤最大徑和手術方式是影響預后的獨立危險因素(表2)。

2.5 不同手術方式患者的療效比較 單純顯微鏡與雙鏡聯合手術患者的術中出血量、術后顱神經損害及術后住院天數比較，差異有統計學意義(P<0.05～0.001)；而全切率、術后發熱、術前癥狀是否緩解比較，差異無統計學意義(均P>0.05)(表3)。

表1 預后良好組與預后不良組的臨床資料比較(例，%)

表2 預后危險因素的Logistic 回歸分析

3 討 論

表皮樣囊腫亦稱膽脂瘤，是一種由妊娠期3～5周神經溝閉鎖時外胚層殘余物發展而成的先天性非真性腫瘤[1]，屬于常見的神經系統良性病變，表皮樣囊腫最常發生于橋小腦角區，約占顱內表皮樣囊腫的60%[2]。

橋小腦角區表皮樣囊腫往往以三叉神經痛、頭暈、頭痛為最主要的三大首發臨床表現[3]，癥狀可僅為三叉神經痛，呈陣發性閃電樣同側面部劇痛；也可因累及不同腦神經而出現不同癥狀，早期常表現為患側面部麻木、感覺過敏、面肌陣發性抽搐、耳鳴、聽力減退等；隨著腫瘤生長，可出現尾組腦神經癥狀和小腦癥狀；晚期可出現顱內壓增高和腦干受累癥狀[4-6]。大多數表皮樣囊腫的頭顱MRI在T1WI為邊界銳利的低信號，T2WI為顯著的高信號,術后軸向擴散加權成像(DWI)則能夠判斷是否有腫瘤殘留的跡象，常用于術后隨訪[7-9]

CPA區位于橋腦和小腦之間，為三角形蛛網膜下腔間隙，位置狹窄而深在，其內有第Ⅴ-Ⅺ對顱神經及小腦前下動脈等多條血管通過，還存在如內聽道、舌咽道等多處孔隙，具有極其復雜的結構[10]。這導致在該區進行手術存在巨大的風險，且極易存在手術死角。手術切除是治療CPA表皮樣囊腫的首選方法，手術全切囊腫能夠明顯提高患者長期生存率[11]。

本研究中，年齡、是否復發、腫瘤最大徑、腫瘤越過中線、手術方式及術中出血量為CPA表皮樣囊腫預后不良的危險因素，腫瘤最大徑和手術方式為影響預后的獨立危險因素；而性別、病程、術前有無顱神經損害、是否合并其他慢性病、切除程度及是否放置引流則對患者預后的影響不顯著。

年齡是影響患者預后不良的重要危險因素。這主要是因為高齡患者往往病程較長，腫瘤較大，伴有慢性疾病的可能性也較低齡者更大。其次，高齡患者手術潛在風險更高，更容易出現出血、感染、血栓、麻醉相關風險，導致預后不佳。

腫瘤體積小的患者預后較體積大者更佳，腫瘤累及單側者、初次發作患者的預后更好。由于CPA區的表皮樣囊腫生長復發者速度慢且時間較長，早期不易引起明顯的癥狀和體征，所以發現時往往體積較大且與顱神經關系密切，易引起顱神經受壓癥狀[12]，甚至對顱神經造成不可逆的損害。這種體積較大的表皮樣囊腫易侵入內聽道、舌咽道等顱底孔隙，尤其是累及雙側的腫瘤在手術清除時位置更為深在，需要更開闊的視野，術中損傷大，且使得徹底清除腫瘤變得更為困難，術后腫瘤易復發。復發患者在二次手術時，血管、神經及腦組織損傷的風險會明顯增加，術后并發癥也會隨之明顯增多。

除了年齡、腫瘤體積、復發外，預后良好組患者中采用神經內鏡輔助顯微手術的比例明顯高于預后不良組(P<0.05)。這表明神經內鏡的應用能夠極大改善患者的預后。此外，本研究對單純顯微鏡手術與神經內鏡輔助顯微手術的預后進行了對比分析，結果表明神經內鏡輔助顯微手術能夠有效減少術中出血量，減少術后顱神經損害癥狀的發生，縮短術后住院時間。其原因可能有如下幾點：(1)雙鏡聯合手術能夠有效地結合內鏡與顯微鏡的優勢，實現二者互補。顯微鏡可快速暴露病變區域，并將區域內囊內容物及囊壁清除，隨后內鏡可彌補顯微鏡的顯露死角以最小的牽拉清除深部的腫瘤組織，增加病變的切除程度、降低遠期復發率[13-14]；(2)神經內鏡手術能夠清晰顯露病變、第Ⅴ-Ⅺ 組顱神經及重要血管，使得術者能夠在將病變徹底清除的同時減少手術對周圍組織的牽拉和損傷，以降低手術對患者神經功能的影響，減少術后并發癥；(3)神經內鏡在切除腫瘤時操作更精細、切除更徹底，能夠減少囊腫內容物外泄，以減少無菌性腦膜炎。內鏡操作使得無菌性腦膜炎、面癱、顱內出血等常見并發癥的發生率明顯減小。此外，為預防無菌性腦膜炎，應先行瘤體內減壓，術者應在囊壁切開前在病變四周放置腦棉，以保護術區和周圍組織，并盡量防止囊腫內容物混入腦脊液；清除內容物后應用大量生理鹽水多次反復沖洗以清除殘存的囊壁[15-16]，并在術后給予氫化可的松來預防無菌性腦膜炎發生[16]。此外，內鏡的應用不僅改善了預后，同時又提高了CPA區表皮樣囊腫手術的質量和切口的美觀性，降低了手術費用[17]。

病變的切除程度與未來疾病的復發與否密切相關，首次手術時盡可能切除術區內的腫瘤組織，以降低遠期復發率[18]。本研究顯示首發患者的預后較復發患者更好，故提高病變切除程度是改善遠期預后的重要途徑。神經內鏡的應用能夠顯著提高病變切除程度，在一項45例CPA表皮樣囊腫病例的研究中，有38例患者(84%)在顯微鏡切除病變后，置入神經內鏡探查發現仍有病變殘余；神經內鏡輔助顯微鏡手術更有利于判斷手術切除的范圍[7,19-20]。為了提高病變切除率和降低遠期復發率以改善預后，除了運用神經內鏡外，手術過程中也可應用術中MRI、神經監測等技術以提高切除率[21]。

總之，改善CPA表皮樣囊腫患者的預后除了通過早發現、早診斷、早治療來降低年齡、病程、腫瘤體積等危險因素的影響外，雙鏡聯合手術的應用也是改善預后的關鍵。神經內鏡的應用能夠減少術中損傷和術后并發癥，提高病變切除程度，增加切口美觀性，縮短術后的住院時間，減輕患者身心上的痛苦。故建議采用雙鏡聯合手術作為臨床治療CPA表皮樣囊腫的標準手術方式，以進一步改善患者預后。