小腦實質性血管母細胞瘤術前栓塞的療效分析

羅昱，馮大勤，廖興勝，張超元，余良，吳松

血管母細胞瘤是一種發病率較低的良性腫瘤，好發于后顱窩(小腦)，約占中樞神經系統腫瘤總數的2.5%，后顱窩腫瘤的10%。約20%～30%的血管母細胞瘤為實質性,血供極其豐富,對于外科醫生來說，手術切除實質性血管母細胞瘤是一個挑戰[1-2]。木前栓塞的目的是使術中出血減少、術野清晰，利于腫瘤切除，減少手術并發癥，提高治療效果。廣西醫科大學第一附屬醫院2008年 7月—2019年1月收治38例后顱窩實質性血管母細胞瘤患者，其中18例患者進行了術前栓塞。為此，本研究對38例患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討術前栓塞實質性小腦血管母細胞瘤的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者按治療方法不同分為術前栓塞后行腫瘤切除術組(栓塞組)和未行栓塞而直接行腫瘤切除術組(對照組)。(1)栓塞組：18例，男10例，女8例，年齡29～57歲，平均(46.52±8.23)歲；(2)對照組：20例，男12例，女8例，年齡22～67歲，平均(41.38±10.50)歲。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位比較，差異無統計學意義(P>0.05)；腫瘤大小的差異有統計學意義(P<0.01)(表1)。患者的臨床表現依據腫瘤所在部位,表現為小腦半球或中線、橋小腦角或近腦干區腫瘤的癥狀和體征。CT表現為等低密度，增強掃描明顯強化，邊緣銳利的圓型或類圓型病灶，周邊無(或有)明顯水腫。MRI表現為T1WI等信號、T2WI高信號病變，增強掃描明顯均勻強化，病灶內可有迂曲流空信號影。DSA檢查可顯示供血動脈，并可見濃密腫瘤染色。

表1 栓塞組與對照組患者的一般資料及手術指標比較(例，

1.2 方法 栓塞組18例患者均在全麻插管下行術前腫瘤栓塞治療。麻醉滿意后，將導引管置入椎動脈，用微導管進入腫瘤的供血動脈，造影后行注膠；盡可能將腫瘤供血完全栓塞，避免誤塞正常的供血動脈；注意栓塞材料不能進入引流靜脈。栓塞材料采用Onxy膠(12例Onyx, EV3 Inc., USA)及NBCA膠(6例NBCA,Trufill,Cordis,Miami Lakes,FL)，微導管采用馬拉松微導管及普通10系列微導管。栓塞組患者于栓塞后1～3 d，對照組患者直接行腫瘤切除手術。

1.3 統計學方法 采用SPSS25統計軟件進行統計分析。分類資料數據(年齡、性別、并發癥發生率及臨床效果)的兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。兩組間腫瘤大小、手術時間、術中出血量比較采用秩次檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

栓塞組患者中，腫瘤血供完全栓塞者10例、大部分栓塞5例、部分栓塞3例，1例患者栓塞術中發生蛛網膜下腔出血后導致腦疝死亡，1例患者手術后死于肺部感染，栓塞后發生腦梗死1例。顯微鏡下腫瘤全切除16例、大部分切除1例。術后病理檢查均為血管母細胞瘤。出院時Kamofsky功能狀態(Kamofsky performance status，KPS)評分80～100分者 14例(77.8%)、70分1例(5.6%)、50分 1例(5.6%)、0分 2例(11.1%)。 對照組患者中，顯微鏡下腫瘤全切除18例、大部分切除2例；術后病理檢查均為血管母細胞瘤。 出院時KPS評分80～100分者15例(75.0%)、70分2例(5.0%)、30分2例(5.0%)、0分1例(10.0%)。栓塞組與對照組患者的腫瘤大小、手術時間、術中出血量比較，差異均有統計學意義(P<0.05～0.01)(表1)；而兩組患者的并發癥及預后比較，差異無統計學意義(均P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療相關并發癥及預后比較(例)

3 討 論

3.1 術前栓塞的臨床應用價值 血管母細胞瘤多發生于中線和幕下，臨床上以小腦多見； 目前的治療以手術治療為主，但腫瘤血供豐富，手術過程中有一定的風險。血管母細胞瘤呈一種血竇樣的組織狀況，常需要手術醫師行所謂的整塊切除(而不能行瘤內分塊切除)；這在狹小的后顱窩以及腫瘤周圍有眾多重要結構(腦干、顱神經和血管)的情況下，行腫瘤切除手術的風險極大，病死率及致殘率較高。故行血管母細胞瘤術前栓塞，以達到減少腫瘤血供，減少手術時間及手術損傷的目的。顱內其他腫瘤(如腦膜瘤)及動靜脈畸形術前栓塞對于減少術中出血，減少手術并發癥的效果是明確的[3-4]。但對實質性血管母細胞瘤是否行術前栓塞，目前還存在爭議；爭議的主要焦點為術前栓塞的安全性及必要性問題[5]。有較多研究表明術前栓塞的療效好，值得在臨床推廣[1,6-7]。但有研究顯示，術前栓塞能減少手術出血量，但對手術并發癥沒有影響，尤其是對于只進行了部分栓塞的患者[8-9]。還有研究表明，術前栓塞并不能提高腫瘤全切率、減少術中出血量，也不能減少手術的風險，而栓塞本身具有一定的并發癥，不應作為常規的冶療方案[5,9]。需要指出這些研究是有局限性的，大多是回顧性的研究，沒有嚴格地隨機分組對照；選擇術前栓塞病例的腫瘤比較巨大、血供豐富，治療風險大；而對照組的病例相對腫瘤較小，手術難度小(本研究也有相同缺陷)。本研究顯示，栓塞組患者的術中出血量比對照組患者明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)；腫瘤切除的方式也從傳統的整體切除轉變為分塊切除，手術時間也比對照組患者明顯減少(P<0.05)；表明術前栓塞對于手術是有益的。對于體積較小的血管母細胞瘤，深部的血管相對容易暴露，可不行術前栓塞；而體積大于3 cm且經DSA證實血供豐富的實質性血管母細胞瘤，腫瘤腹側供血血管往往為多支共干，顯微手術難以暴露，故應行術前栓塞。木前栓塞可以使術中出血減少，術野清晰，利于腫瘤切除，減少手術時間，提高治療效果；所以對潛在出血風險高的實質性血管母細胞瘤進行術前栓塞是手術切除腫瘤的有效輔助治療方法。

3.2 栓塞材料的選擇 術前對實質性血管母細胞瘤進行栓塞，主要通過栓塞劑對腫瘤的供血動脈進行栓塞，減少腫瘤供血，主要的栓塞劑有彈簧圈、液體栓塞劑、顆粒等。彈簧圈往往只能對供血動脈進行栓塞，很難滲透進入瘤床，所以彈簧圈往往配合膠使用；顆粒有較好的滲透性，能滲入腫瘤的瘤床，但使用顆粒栓塞的并發癥較高，限制了其的臨床使用[10]。本研究使用液體膠(Onxy膠及NBCA膠)進行栓塞，液體膠有可視性較高、并發癥少等優點[11-12]，也是目前使用率較高的材料。但是也有研究認為液體膠是并發癥發生的一個重要原因[13]。

3.3 術前栓塞與手術的時間間隔 有研究認為行腫瘤栓塞后1～7 d內進行手術。其原因是使腫瘤血管血栓形成，使腫瘤缺血而發生壞死且軟化而有利于切除[14]。但也有研究主張24 h內甚至是栓塞后立即進行腫瘤切除，因為這個時間段瘤周水腫往往還未發生[15-16]。而體積大、血供豐富的腫瘤在栓塞后往往會發生腫脹而致體積增大，如果合并瘤周水腫甚至可能發生腦疝。也有研究主張栓塞后3周再行手術，以待充分的腫瘤壞死并避免栓塞后腫瘤周圍的高灌注[5]。本研究栓塞組患者中大部分患者于手術前3 d內進行栓塞；具體最優的栓塞后手術時機還有待進一步研究。

3.4 術前栓塞的程度 有研究認為只對手術難以暴露的血管進行栓塞，并不主張完全去除腫瘤供血[6]。有研究報道，部分栓塞有可能加重手術過程中的出血；其原因是未栓塞的血管可能代償性供血增加，從而引起腫瘤脆弱的毛細血管床破裂而發生術中及術后的出血；因此提倡行近完全栓塞[8]。本研究栓塞組患者中，部分患者為部分栓塞，術中確實有出血量較多的現象，所以應在術前行腫瘤供血近完全栓塞(有時可能比較困難)。對于供血豐富的腫瘤，盡可能地將腫瘤供血動脈進行栓塞，盡量避免只行部分栓塞；對于供血動脈同時又供應正常腦組織的血管，進行主干栓塞是非常危險的，要盡量避兔主干栓塞。而對于巨大腫瘤供血過于豐富的病例，在病情允許的情況下，可考慮行分次(分期)栓塞以降低栓塞出血的風險。

3.5 術前栓塞的風險的原因及機制 對于高血流量的血管母細胞瘤，術前栓塞存在一定的危險性，有可能發生嚴重的并發癥。發生栓塞并發癥的原因可能與以下幾點有關：栓塞后灌注壓突破引起的出血及栓塞過程中引起的出血；未能完全做到超選插管行腫瘤栓塞引起的誤栓。其中栓塞過程中出血及術后出血是嚴重的并發癥，關于術前栓塞出血的原因有多方面的因素，與腫瘤大小、供血血管的大小、腫瘤部位、肝素的應用等有關。Gao等[17]從MRI圖像中總結出實質性血管母細胞瘤術中易發生大出血的4個影像學特征為瘤周水腫、腫瘤中有流空效應、巨大的引流靜脈、影像學可見的供血動脈。有研究報道是栓塞物堵塞了腫瘤的靜脈端而導致了動脈血管的破裂[3]。Murai等[18]研究表明，出血的風險往往與腫瘤的大小相關，大的腫瘤往往有大的毛細血管床網，更易發生出血。再有實性血管母細胞瘤供血血管往往為小腦前下及后下動脈供血的軟膜血管，脆弱而易發生出血。甘志強等研究顯示，腫瘤術前栓塞出血的發生率為4%(術前栓塞出血率與手術出血率之和)，而未進行栓塞而直接進行手術的出血率僅為1.6%[5]；表明術前栓塞可能增加了出血的發生率。但本研究栓塞組患者的出血率并不高于對照組。本研究1例巨大腫瘤患者在栓塞中發生蛛網膜下腔出血導致腦疝而死亡(圖1)。此例死亡患者為高血流量供血的巨大腫瘤，對供血動脈行主干栓塞后發生蛛網膜下腔出血，考慮為該腫瘤供血過于豐富，供血動脈栓塞后引起瘤周毛細血管破裂出血所致(與腦動靜畸形過度栓塞引起灌注壓突破有相似之處)。同時并發癥的風險與腫瘤的部位有關，靠近腦干處的腫瘤術前栓塞的并發癥明顯升高。本研究1例患者的腫瘤靠近腦干處，手術后因為呼吸功能障礙而死于肺部感染，可能與術前栓塞了腦干的穿通動脈有關。與術前栓塞相關的并發癥還包括丘腦的梗死灶。本研究患者中有1例患者發生腦梗死，但無明顯的臨床癥狀。本研究栓塞組患者的并發癥發生率盡管高于對照組，但是兩組間并發癥發生率及臨床預后的差異均無統計學意義(均P<0.05)；與一些研究的結果相似[8,19-20]。

A：栓塞術前，頭顱MRI軸位； B：MRI矢狀位； C：MRI軸位T1WI示瘤周的巨大靜脈； D：DSA 3D成像顯示腫瘤血供豐富； E、F：DSA正側位示，腫瘤血供豐富，椎動脈遠端顯影不明顯，基底動脈不顯示； G：栓塞后DSA示，腫瘤血供不明顯，椎-基底動脈顯示； H：栓塞后頭顱CT示蛛網膜下腔出血圖1 高血流量供血的巨大腫瘤患者栓塞前后影像學檢查

本研究的不足之處為回顧性分析，時間跨度較大；并且對照組病例的選擇不夠嚴格，栓塞組患者的腫瘤較大、血供豐富，而未行栓塞的對照組患者的腫瘤體積相對較小、血供不豐富，對結果可能有一些影響。

總之，盡管目前栓塞的適應證還不明確，如何選擇病例還不統一。術前栓塞潛在高出血風險的實質性小腦血管母細胞瘤是手術切除腫瘤的有效輔助治療方法，對于高流量的小腦血管母細胞瘤，術前栓塞存在一定的危險性，有可能發生嚴重的并發癥；故應根據腫瘤的大小、部位、供血血管及血供豐富程度等評估栓塞的風險和收益，并選擇個體化方案進行針對性的治療。