基于平掃CT征象的腦出血早期血腫擴大預測量表

李子聰，孔祥宇，黃鴻翔，張燚，錢志遠

腦卒中是我國死亡率最高的疾病，2000—2012年占全國總死亡率的23.7%。而其中腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是最致命和最難治愈的腦卒中類型[1]。ICH患者的死亡率很高，為25%～50%；其中一半的死亡發(fā)生在首次出血48 h內(nèi)。ICH約占全世界所有腦血管病的10%～30%[2]。ICH患者發(fā)病后，其中有1/3患者在出血后的最初幾個小時內(nèi)血腫量會擴大。由于神經(jīng)外科手術(shù)的手術(shù)指征通常以影像學檢查為依據(jù)，所以識別具有血腫擴大潛在風險的ICH患者對于診療計劃的制定和預后預測至關重要。隨著近十幾年來CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)檢查的出現(xiàn)，斑點征象或造影劑外滲已被證明是血腫擴大的獨立預測因素；并被大部分學者認為是ICH患者血腫擴大的“金指標”[3-4]。但是，一方面CTA檢查需要使用碘劑，這可能對老年患者尤其是腎功能損害的患者有害。另一方面，CTA檢查需要在發(fā)病早期進行，這在許多醫(yī)院中并不能實現(xiàn)。為此，本研究對150例自發(fā)性腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，探討平掃CT(non-contrast CT，NCCT)的特殊征象(島征、黑洞征、混雜征及液平征)對預測早期血腫擴大的臨床意義和價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男102例(68.0%)，女48例(32.0%)；年齡26～100歲,平均年齡(60.87±15.84)歲；發(fā)病至首次NCCT檢查時間平均為7 h，發(fā)病至首次NCCT檢查時間≤6 h的患者102例(68.0%)?；颊呷朐汉缶M行格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分，其中GCS評分≤5分者14例(9.3%)、6～8分者47例(31.3%)，≥9分者89例(59.33%)。初始血腫量平均約26 mL，≤18 mL的患者75例(50.0%)，19～45 mL者47例(31.3%)，>45 mL者28例(18.67%)。肌酐≥141 μmol/L(腎功能不全)者9例(6.0%)；使用抗凝藥物者8例(5.3%)。NCCT檢查出現(xiàn)島征的患者36例(25.7%)，出現(xiàn)混雜征者45例(30.0%)，出現(xiàn)黑洞征者10例(7.1%)，出現(xiàn)液平征者3例(2.0%)，島征、混雜征同時出現(xiàn)者24例(16.0%)(表1)。入選標準：(1)在發(fā)病后24 h內(nèi)進行初次NCCT檢查，診斷為急性腦出血；(2)年齡≥18歲。排除標準：(1)繼發(fā)性腦出血(腦腫瘤、創(chuàng)傷性腦損傷、腦動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦梗死后出血轉(zhuǎn)化)；(2)復查NCCT前已行急診手術(shù)；(3)初次CT檢查后72 h內(nèi)未復查CT。本研究經(jīng)蘇州大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 早期血腫擴大組與非早期血腫擴大組的臨床資料比較

1.2 臨床資料收集 通過查閱患者的住院病歷，收集記錄臨床資料。依據(jù)是否發(fā)生早期血腫擴大(結(jié)局變量)，將患者分為早期血腫擴大組和非早期血腫擴大組。早期血腫擴大定義為復查CT血腫量較首次CT增加6 mL以上，或體積增加比例>33%。特有的CT征象：島征、黑洞征、混雜征、液平征(圖1)，均需識別記錄。由2位對患者的臨床資料和結(jié)局不知情的神經(jīng)科醫(yī)師獨立評估初次和復查CT影像，使用標準軟件(Alice;PAREXEL International Corporation和Analyze10.0; Mayo Clinic)進行圖像處理，從基線和后續(xù)CT掃描中獲得了出血量。收集的資料包括患者的性別、年齡，基線CT的時間、基線與后續(xù)CT的時間差，GCS評分；CT表現(xiàn)，如血腫的位置、體積、形狀和異質(zhì)性、島征、混雜征、黑洞征、液平征及周圍水腫。血腫的位置分為基底節(jié)區(qū)和非基底節(jié)區(qū)，血腫體積采用3D Slicer軟件(哈佛大學，版本4.8.0)進行計算。

A：島征； B：混雜征； C：黑洞征； D：液平征圖1 腦部血腫的4種CT征象

2 結(jié) 果

2.1 早期血腫擴大與非早期血腫擴大患者有關因素比較 本研究150例患者中44例患者(29.33%)發(fā)生了早期血腫擴大，106例患者未發(fā)生早期血腫擴大。早期血腫擴大組與非早期血腫擴大組間在初始血腫量(≤18 mL、19～45 mL、>45 mL)、GCS評分(≤5、6～8、≥9)、島征、混雜征、島征和混雜征均出現(xiàn)方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～0.001)(表1)。

2.2 早期血腫擴大的危險因素 將上述有統(tǒng)計學意義的因素納入多元Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示初始血腫體積、GCS評分、島征和混雜征均出現(xiàn)為腦出血后早期血腫擴大的獨立危險因素(P<0.05～0.001)(表2)。

2.3 早期血腫擴大預測評分表的應用價值 將多元Logistic回歸分析得出的獨立危險因素作為評分項目納入預測評分表，以β值(表2)為權(quán)重進行賦分，最終得到預測評分表(表3)。該評分表ROC曲線下面積為0.858，95%可信區(qū)間(CI)為0.791～0.924(P<0.001)，表明鑒別能力強(圖2)。用得出的預測評分應用于本研究患者進行系統(tǒng)驗證評價，統(tǒng)計不同分數(shù)下早期血腫擴大發(fā)生率并比較。結(jié)果顯示，根據(jù)pearsonχ2檢驗，sig值<0.01；因此早期血腫擴大的幾率隨著預測評分的增加而增加。具體如下：2分(4.08%,2/49),4分(13.33%,4/30)，6分(33.33%,7/21)，8分(37.50%,9/24)，10分(76.92%,10/13)，12分(87.50%,7/8)，14分(100%,5/5)。取預測評分4、6、8分為截斷值將150例患者分組，其中評分≥10分的患者26例，為高危組，其早期血腫擴大發(fā)生率為84.61%(22/26例)；評分6～8分的患者45例，為中危組，其早期血腫擴大發(fā)生率為35.56%(16/45例)；評分≤4分的患者79例，為低危組，其早期血腫擴大發(fā)生率為7.59%(6/79例)。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗示X2=2.122，P=0.713，差異無統(tǒng)計學意義，準確性佳；其敏感度0.95，特異度0.57，準確度0.87。

表2 腦出血后早期血腫擴大危險因素的多元Logistic回歸分析結(jié)果

表3 腦出血后早期血腫擴大預測評分表

圖2 預測評分的ROC曲線

3 討 論

在中國，由于人口老齡化，腦出血的發(fā)病率較高。因此，盡早發(fā)現(xiàn)早期血腫擴大的高危因素對制定合理的治療策略以及改善本地區(qū)ICH的診斷和治療尤為重要。中國腦血管病影像應用指南2019 中推薦采用NCCT的低密度、混合征、血腫形狀和密度等征象預測血腫的早期擴大?；诒菊n題組之前的研究[5]，此次改善了預測評分表，使其可應用于臨床評估的參數(shù)來預測ICH早期擴大的可能性，用于進一步評估其手術(shù)指征。本研究顯示，與早期血腫擴大相關的危險因素是初始血腫體積、GCS評分、CT征象(島征、混雜征)出現(xiàn)一種或多種，所有這些因素都與病情重和預后較差有關。雖然抗血小板藥物與出血增長之間的因果關系似乎合乎邏輯，但本研究以及相關研究均未將其納入危險因素中。預測評分顯示本研究結(jié)果有良好的判別能力，并且在驗證隊列研究中得到了很好的校準。NCCT征象與血腫的擴大獨立相關[6]，由于NCCT廣泛適用于急性ICH，并且通常用于急性ICH；因此這一發(fā)現(xiàn)可能對預測預后有意義，并且可能有助于將抗擴展療法的目標人群定為最有可能受益的人群。研究顯示[7-8]，血腫的擴大以級聯(lián)的方式發(fā)生，最初的出血會引起周圍血管的繼發(fā)性機械剪切，從而導致持續(xù)的出血(并且很可能是順序性出血)。血腫內(nèi)異質(zhì)性可能反映了不同的持續(xù)出血階段，因此具有易于進一步破裂和擴展的部位的血腫[9-10]。Miyahara等[8]認為增強CT(CTA)上的“斑點征”是ICH早期擴大的金標準。在ICH急診治療中，并非所有醫(yī)院都可以給患者進行CTA檢查。因此，使用NCCT在預測腦出血早期擴張方面具有明顯的優(yōu)勢。當沒有條件進行CTA檢查時，針對那些高危患者可以使用上述評分表來選擇治療方法，如降壓、止血療法或特定的抗凝逆轉(zhuǎn)策略。此外，本研究的發(fā)現(xiàn)有助于ICH患者的治療方案選擇，在資源有限的情況下，根據(jù)患者風險評估，可以將其分為常規(guī)卒中單元和重癥監(jiān)護治療。

Fujii等[11]的研究發(fā)現(xiàn)較低的GCS評分是影響血腫擴大的重要危險因素，持續(xù)的出血更有可能導致嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)受損以及更大的血腫，遺憾的是，目前尚不清楚意識障礙患者血腫增大高發(fā)的原因。意識障礙雖然是血腫增長的獨立預測因素，但目前還不能將其視為血腫增長的獨立危險因素，因為意識障礙在sICH發(fā)作后會自然而然地出現(xiàn)，并隨著血腫的增長而惡化。GCS評分和早期血腫擴大之間雖不能從諸如此類的觀察性研究中確定因果關系，但是GCS評分與持續(xù)性出血傾向仍息息相關。

本研究發(fā)現(xiàn)，混雜征是血腫擴大的獨立預測因素。由于黑洞征[12]和混雜征[13-14]的定義之間存在明顯的重疊部分，且數(shù)據(jù)分析顯示混雜征比黑洞征更敏感，故而混雜征的出現(xiàn)更能顯示出血腫的不穩(wěn)定性。與之類似的，島征[15]也是血腫擴大的獨立預測因子，Li等對島征的單中心研究首次報道了島征可作為血腫擴大和功能預后不良的預測指標。最近，Barras等將形狀不規(guī)則的血腫形狀分為5類。而島征則是形態(tài)不規(guī)則征象的特殊情況，表示邊緣極不規(guī)則，使得島征在預測血腫擴大方面具有很高的特異性。除了首先描述混合和黑洞征的Li等之外；Boulouis等[16](n=1 029)和Morotti等[17](n=989)進行了兩項大型研究，發(fā)現(xiàn)NCCT征象是血腫擴大的獨立預測因子。最近Yu等[18]對5項研究(2 248例患者)的Meta分析顯示，混雜征的合并敏感性和特異性分別為0.28(0.16～0.46)和0.92(0.88～0.95)。對5項研究的第二項Meta分析[19](1 495例患者)顯示，黑洞征象的合并敏感性和特異性分別為0.30(0.20～0.41)和0.91(0.87～0.94)；這進一步顯示了NCCT征象對于早期血腫擴大的高風險因素[20]。同時，與血腫量相比較后發(fā)現(xiàn)，島征及混雜征主要出現(xiàn)在體積較大的血腫中；本研究36例出現(xiàn)島征的患者中，有32例患者的血腫體積較大；45例出現(xiàn)混雜征的患者中有36例患者的血腫體積較大。因此，在NCCT征象中，血腫量也是一個重要的獨立預測因子[21]。迄今為止，大多數(shù)試驗[22]入組標準和臨床分級量表(包括ICH評分)已使用30 mL的臨界值來確定可能預后較差的患者。但在Audrey等[7]的研究中，基底神經(jīng)節(jié)區(qū)出血量18 mL是血腫體積的臨界值，具有最大的敏感性和特異性，本研究的結(jié)果與之相符。對于液平征[23]，該征象的出現(xiàn)可以反映出血凝固過程中的異常情況，血凝功能的異常導致早期高密度蛋白沉積，從而隨體位改變出現(xiàn)明顯的分層血腫。由于液平在腦出血患者中較少出現(xiàn)，以往報道其出現(xiàn)率約為1%～7%；本研究患者中僅有3例患者出現(xiàn)此征象。故液平征的意義需要更大樣本量的研究來進一步分析。

綜上所述，本研究顯示，與ICH中的早期血腫擴大相關的獨立危險因素是初始血腫體積、GCS評分、NCCT征象?；谶@些因素建立了腦出血早期擴大預測評分表，并進行了系統(tǒng)驗證，其敏感度和準確度較高。但是本研究也存在一些局限性。 本研究是單中心回顧性分析，具有固有缺陷；樣本量可能對統(tǒng)計結(jié)果有一定影響。因此，將來需要進行更大樣本量、多中心研究以驗證該模型的應用價值。此外，患者的臨床治療方案、影像檢查的時間點不一致及院內(nèi)早期死亡或拒絕治療患者常常無法進行隨訪CT檢查等均可能是其影響評價的因素。雖然本研究有以上不足之處，但是預測評分表的建立有助于預測血腫增大和預后不良的風險，從而指導ICH患者的臨床分層管理。高?；颊呖赡苄枰匕Y監(jiān)護或轉(zhuǎn)院至更高級別醫(yī)療中心以及外科手術(shù)治療；中危組患者需給予密切的關注，及時進行干預治療；而低?；颊呖尚斜Ｊ刂委煟苊饬酸t(yī)療資源的浪費。