醫(yī)改的三明樣本

韓忍冬

了解三明醫(yī)改的人都說：“這是一場倒逼的改革”。

2021年6月17日，國務院辦公廳公布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務》。這份工作任務清單就推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗、完善分級診療體系、加強公共衛(wèi)生體系建設、統(tǒng)籌推進相關重點改革4個方面的任務進行了部署，具體包括20項工作。其中，“大力推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗”被列為首項工作。

隨后，國家衛(wèi)生健康委副主任、國務院醫(yī)改領導小組秘書處副主任李斌在7月8日舉行的國務院政策例行吹風會上表示，福建省三明市以公立醫(yī)院綜合改革為切入點，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，為全國深化醫(yī)改樹立了樣板，習近平總書記多次主持中央全面深化改革委員會會議，聽取三明醫(yī)改的工作匯報。2021年3月，習近平總書記又親自赴實地考察，了解醫(yī)改惠民的情況。總書記指出，三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗值得各地因地制宜借鑒。三明醫(yī)改是在黨中央、國務院領導下，當?shù)攸h委政府攻堅克難、銳意創(chuàng)新的結(jié)果，其核心經(jīng)驗是堅持改革的整體聯(lián)動，完善醫(yī)改的經(jīng)濟政策，健全醫(yī)院內(nèi)部的激勵和約束機制，推動醫(yī)療資源下沉等幾個方面。

醫(yī)改被稱作世界性難題，三明在全國范圍內(nèi)也并不是一個很有存在感的地方。何以在這樣一個地方推行的醫(yī)改，似乎攻克了這一世界性難題，并成為全國醫(yī)改的樣本？

倒逼出的改革

了解三明醫(yī)改的人都說：“這是一場倒逼的改革”。

三明市，福建省地級市，位于福建省中部，被福建中北部的群山擠在中間。三明先有工業(yè)，后有城市，因工業(yè)而生，依工業(yè)而發(fā)展。1957年“小三線”建設啟動后，來自全國各地的十多萬建設大軍齊聚這里，“肩挑手扛、披荊斬棘”，在一片荒山野嶺上建起這座工業(yè)新城。

2009年，中國啟動新一輪醫(yī)改，三明不屬于第一批17個試點城市。但老城的痼疾已讓三明醫(yī)保基金陷入了難以為繼的危機。

經(jīng)過半個世紀，三明已“未富先老”。此時，三明人口少、青壯年人口外流情況突出、經(jīng)濟體量小、企業(yè)效益差、退休人員比重較高，財政包袱日顯嚴重。

2010年，三明城鎮(zhèn)職工醫(yī)保贍養(yǎng)比為2.06：1，低于福建省確定的贍養(yǎng)比風險線2.5：1（同年，福州市為9.17：1，廈門市為13.89：1），當?shù)芈毠めt(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支，缺口高達1.4億元;2011年，虧損擴大到2億元以上，占財政收入的14.42%，已超過一個地級市能承受的極限。

三明亟待自救。

2011年下半年，詹積富出任三明市副市長，接到的第一項任務就是“減少虧損5000萬元”。可究竟要怎么改，誰也不清楚。

2012年2月，一個有關降低醫(yī)療成本、提高三險（養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險）資金運行使用效率的專題會議召開，這被視為三明醫(yī)改的起點。

詹積富回憶：“2012年春節(jié)剛過，我就召集市發(fā)展改革委、衛(wèi)生局、人力資源和社會保障局、財政局等16個部門的分管領導和科長，召開了第一次醫(yī)改動員會。盡管大家部門不盡相同，但發(fā)言都指向了一個共同的事實——老百姓看病難看病貴問題太突出了，不解開這個結(jié)，獲得感、幸福感就無從談起。憑借多年醫(yī)藥工作經(jīng)歷和長期深入一線調(diào)研的心得，我決定以‘藥改為抓手，打響第一槍。”

對患者來說，藥價水平則是真金白銀的負擔，以藥養(yǎng)醫(yī)模式下衍生的過度用藥還會造成身體損害。特別是那些“萬能神藥”，其實大多是營養(yǎng)性、輔助性用藥，這些藥價格不低回扣空間也大。為了遏制“神藥”的濫用，2012年3月，三明市藥品重點監(jiān)控目錄推出，第一批共129種藥品被納入監(jiān)控范圍，多是單月使用量超過30萬元的品種。

現(xiàn)任三明衛(wèi)生健康委體改科科長、當時負責寫材料的周顯葆回憶：“重點藥品監(jiān)控后要求，醫(yī)院使用這些藥品必須實名登記，主管部門會組織專家分析，如果用量過大或用藥不合理，就要對醫(yī)院批評教育并扣除醫(yī)生獎金。”

讓目錄制定者們都沒想到的是，這招一針見血。4月20日，監(jiān)控目錄落地，當月藥品支出下降1673.03萬元，這相當于三明全市用藥金額的1/4，若按全年計算，光這一招節(jié)省下來的藥費幾乎可以扭轉(zhuǎn)醫(yī)保基金虧損的局面。

現(xiàn)任三明市衛(wèi)健委副主任、當時的醫(yī)政科科長于修芹回憶：“我們也沒敢想會達到這樣的效果，這說明有監(jiān)管和沒監(jiān)管差別大了。”

擠掉利益水分

在詹積富的設想中，醫(yī)改的一大關鍵，就是讓政府缺失的責任歸位。當務之急是先擠出藥品水分，除了打擊神藥還要壓下其他藥品的虛高價格。在監(jiān)控目錄落地的同時，另一項的計劃繼續(xù)跟進。

當時全國有6000多家藥廠，其生產(chǎn)的95%以上的藥品品種為仿制藥，一藥多名和流通環(huán)節(jié)層層加價的問題非常嚴重。例如出廠價只有7.2元/瓶的注射用頭孢美唑鈉（0.5克），經(jīng)過層層“過票”加價，最后到患者手中時高達28.1元/瓶，翻了將近4倍。

藥名審批，三明市醫(yī)改領導小組管不了;流通加價，他們也控制不了。但不管藥名如何七十二變、流通如何八十一轉(zhuǎn)，最終都得進入公立醫(yī)院才能變現(xiàn)。

于是，三明醫(yī)改的第二個動作由此切入：斬斷藥品和醫(yī)院之間的利益鏈條。這就需要重新設計一條路徑，擠掉從藥品到進入醫(yī)院過程中的“利益水分”。

詹積富回憶：“為了遏制藥品層層加價，我們實行了‘兩票制，要求藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，極大減少了中間流通環(huán)節(jié);我們還在全國率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合為醫(yī)療保障基金管理中心，負責藥品限價采購與結(jié)算，切斷了醫(yī)院與藥品耗材供應商之間的聯(lián)系，斬斷醫(yī)療回扣‘灰色收入。”當然，也堵住了公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的路。

2013年6月，三明整合全市24個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，組建三明市醫(yī)療保障基金管理中心，掛靠財政局。三明市財政局社保科科長徐志鑾成為新機構(gòu)的負責人。他們重新捋順醫(yī)保管理體系，扁平化管理，按照報銷、稽核、支付等設置流水線式的管理制度。此后數(shù)年，跟醫(yī)保有關的政策均由新成立的醫(yī)保中心研究提出，再交由財政局簽發(fā)。

堵住“以藥養(yǎng)醫(yī)”的老路，只是三明醫(yī)改的手段，其真正的目標則是要開拓一條騰籠換“醫(yī)”的新路——提升醫(yī)療服務價格，促進公立醫(yī)院發(fā)展。

調(diào)動醫(yī)務人員積極性

三明經(jīng)驗很重要的一個方面，是深化薪酬制度改革調(diào)動醫(yī)務人員積極性。

詹積富回憶：“我們大刀闊斧改革醫(yī)院和醫(yī)生收入分配機制，提升陽光收入水平。我們破舊立新，用一套新的制度設計，斬斷藥品抽頭、激勵仁心筆頭、管好醫(yī)院戶頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長健康年頭。”

三明醫(yī)療服務價格先后調(diào)整9次超過800項，徹底突破了此前僵化的醫(yī)療服務價格管理權(quán)限。醫(yī)院實行全員目標年薪制、年薪計算工分制，切斷醫(yī)院人員工資與藥品耗材、檢查化驗收入的直接聯(lián)系，遏制醫(yī)務人員大檢查、大藥方問題，考核目標不再是創(chuàng)收而是服務質(zhì)量、患者滿意度等。

關于如何調(diào)整，在三明市連續(xù)出臺的調(diào)整縣級以上公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目價格的文件中是這樣描述的：“降低大型醫(yī)用設備檢查治療價格，適當提高診查治療、手術(shù)費和其他體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞動價值的醫(yī)療服務項目價格。”降藥費，降檢查、檢驗費，提高醫(yī)務性服務收費占比，這在三明模式中被稱為“騰籠換鳥”。

三明醫(yī)生的年薪構(gòu)成，分為兩塊，一部分為基本年薪，就是基本工資的意思，還有一部分叫績效年薪。根據(jù)“全員目標年薪制，年薪計算工分制”的指導原則，目前三明二級以上公立醫(yī)院基本都實行了工分制。

三明市衛(wèi)生健康委負責人表示，醫(yī)改后的2012年至2020年，三明全市醫(yī)療衛(wèi)生單位共調(diào)走215人，占1.84萬名衛(wèi)生技術(shù)人員的1.17%。在相應時間段，各家醫(yī)院共招聘4906人，是調(diào)走的近23倍。通過改革，醫(yī)務人員薪酬收入大幅提高，公立醫(yī)院人員招聘實行編制備案制，醫(yī)院有了更多的自主權(quán)，并且簡化了招聘流程，提升了招聘效率。

值得推廣的三明經(jīng)驗

從最初的治混亂、堵浪費，到“醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動、兩票制、年薪制，再到如今的醫(yī)保基金包干、組建總醫(yī)院、C-DRG收付費，三明醫(yī)改邁入了“以健康為中心”的3.0時代，注重治未病，希望群眾不得病、少得病。

向著以人民健康為中心的方向，如今的三明正在深化推進“治未病”3.0版，為破解醫(yī)改這一世界性難題提供更多有益借鑒。新華社如是評價：2012年以來，地處福建內(nèi)陸山區(qū)的三明市“不斷突破舊有利益樊籬和體制機制障礙，闖出了一條破解醫(yī)改難題的新路子，貢獻了中國新一輪醫(yī)改進程中備受矚目的地方樣本”。

關于三明醫(yī)改經(jīng)驗的核心內(nèi)容。國家衛(wèi)生健康委副主任、國務院醫(yī)改領導小組秘書處副主任李斌如是介紹：“具體來講，一是黨委政府一把手抓醫(yī)改;二是堅持“三醫(yī)聯(lián)動”改革;三是完善公立醫(yī)院的籌資機制;四是同步深化薪酬制度改革;五是強化醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理;六是建設緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體。這是三明醫(yī)改的主要經(jīng)驗。”

2016年以來，中央全面深化改革領導小組會議多次聽取三明醫(yī)改匯報，對三明醫(yī)改成效和探索的一系列做法給予充分肯定。習近平總書記指出，“三明醫(yī)改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣”。

2019年11月，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組印發(fā)《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》，要求充分發(fā)揮典型經(jīng)驗對全局改革的示范、突破、帶動作用。2021年7月，國務院提出，要適應人民群眾對健康的新期待，把推廣三明經(jīng)驗作為深化醫(yī)改的重要抓手，推動醫(yī)改繼續(xù)向新的領域拓展。

面向“十四五”，如何進一步走好“醫(yī)改之路”。習近平總書記強調(diào)，“人民健康是社會主義現(xiàn)代化的重要標志。三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗值得各地因地制宜借鑒。要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，均衡布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，改善基層基礎設施條件，為人民健康提供可靠保障。”

這是一場不斷深化的改革。