新醫(yī)改 蓄力一紀(jì) 可以遠(yuǎn)矣

劉爻寒

如今，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革站在了優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的新起點，醫(yī)改步伐將進一步加快。這意味著，中國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革再攻堅的號角已經(jīng)吹響。

2021年，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已步入第12個年頭。對于中國人來說，這個時間點充滿了儀式感。12年，歲星（木星）繞太陽一周，正好是一紀(jì)。

蓄力一紀(jì)，可以遠(yuǎn)矣！

自2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施以來，尤其是黨的十八大以來，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度加快健全，人民健康狀況和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性可及性持續(xù)改善，主要健康指標(biāo)居于中高收入國家前列。中國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)推進，分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等制度不斷完善，中國特色服務(wù)全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架基本建立。

如今，正值“十四五”規(guī)劃的開局之年，也是“兩個一百年”奮斗目標(biāo)的歷史交匯之年，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也站在了優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的新起點，醫(yī)改步伐將進一步加快。

這意味著改革在深化，中國醫(yī)改再攻堅的號角已經(jīng)吹響。

醫(yī)改紅利惠民生

2017年9月28日，四川省自貢市大安區(qū)涼高山上田壩社區(qū)居民張存芳因慢性阻塞性肺病、肺心病住進了大安區(qū)新民鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療一周，共產(chǎn)生了2332.88元醫(yī)藥費。因她參加了居民醫(yī)保，報銷后自付部分為420.81元，除去醫(yī)院200元的門檻費，實際上她本次住院僅僅花費了220.81元。

新醫(yī)改最令人矚目的成績之一便是，黨的十八大以來，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療3項基本醫(yī)療保障參保（合）率穩(wěn)定在95%以上，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障的全覆蓋。

福建省廈門市76歲的洪大爺患糖尿病20多年，同時患有高血壓，服用每盒90多元的拜唐蘋每年要花費3300元。2020年8月，洪大爺去醫(yī)院開藥時發(fā)現(xiàn)藥價便宜了，1盒只要5.42元。“我當(dāng)時都不敢相信，這么便宜。感謝國家的好政策，幫我們糖尿病患者省了錢。”

而肺間質(zhì)病患者活下去的唯一希望就是找到“可以救命的藥”。“用藥一段時間后，患者癥狀和肺功能都會有所改善，可一旦停藥，又會卷土重來。”北京胸科醫(yī)院呼吸科主任葉寰說，臨床中選擇尼達尼布的患者較少，主要是每年20多萬元的治療費用令人無法承受。但納入醫(yī)保后，尼達尼布由年均約24萬元的藥費下調(diào)至年均9萬元，納入北京門診特殊疾病報銷后，退休職工該藥年均負(fù)擔(dān)進一步降低到約1.5萬元。之前1個月的藥費現(xiàn)在能管1年。

對于新醫(yī)改來說，2018年12月6日無疑是具備里程碑意義的一天。這一天，國家首次“4+7”11個城市藥品帶量采購的投標(biāo)談判在上海舉行，談判過后，官方還公布了帶量采購藥品擬中選名單。根據(jù)名單顯示：25個試點通用藥品集中采購擬中選，與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比，平均降幅52%，最高降幅達到96%。

自國家組織“4+7”11個城市試點開展藥品集中帶量采購以來的不到3年時間里，我國已組織開展5批藥品集中帶量采購，共采購成功218種藥品。大量藥品通過集采降低了價格，平均降幅超過了50%，累計節(jié)約藥費已超過1500億元。

這就意味著，對于很多需要長期服藥的患者來說，救命藥便宜了！像拜唐蘋一樣通過集采惠及百姓的藥品還有不少，如治療非小細(xì)胞肺癌的原研藥吉非替尼片、治療結(jié)腸癌的原研藥奧沙利鉑注射液等。很多臨床用藥大品種實現(xiàn)大幅降價，如糖尿病常用藥二甲雙胍、支氣管哮喘用藥布地奈德吸入劑、慢性乙肝用藥恩替卡韋片、抗感染藥物頭孢他啶注射劑等。這些藥品的大幅降價惠及了大量患者，尤其是慢病和腫瘤患者。

而高值醫(yī)用耗材也開始進行集中帶量采購，心臟支架成為首個集采品種，平均價格由1.3萬元降至700元左右。同時，每年開展醫(yī)保目錄調(diào)整，一些價格昂貴的新藥、救命藥通過醫(yī)保談判降價進入醫(yī)保。這些舉措每年為百姓減少上千億元用藥負(fù)擔(dān)，同時撬動“三醫(yī)聯(lián)動”改革，大大增強了人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

30年助跑

事實上，醫(yī)改是公認(rèn)的世界性難題，對中國這個發(fā)展中國家和人口大國來說，“答題”的難度和挑戰(zhàn)更大。中國經(jīng)歷了漫長而艱難的醫(yī)改探索之路。

自新中國成立以來，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)一直是黨和國家極為重視的民生重點領(lǐng)域。多年來，為了讓群眾看上病、看好病，全國進行了多輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，并取得了不菲的成果。

早在改革開放初期，針對醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的主要矛盾，我國就開始了“大力提高衛(wèi)生服務(wù)能力，增強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)活力，擴大服務(wù)供給，緩解供需矛盾”等方面的改革。

1985年被稱為“醫(yī)改元年”。這一年國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，提出發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的新思路：鼓勵多渠道辦醫(yī);對衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)實行放權(quán)、讓利、搞活，實行鼓勵創(chuàng)收和自我發(fā)展的政策;改革收費制度。

本次改革調(diào)動了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的積極性，緩解了當(dāng)時“看病難、住院難、手術(shù)難”等突出矛盾。但隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和改革的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理問題越來越突出。同時，由于醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)收動力趨強，加之農(nóng)村合作醫(yī)療解體，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療籌資不足，政府衛(wèi)生投入比重下降，居民醫(yī)療費用快速上升，“因病致貧、因病返貧”問題日漸顯現(xiàn)。

針對醫(yī)療機構(gòu)的趨利性，1996年年底我國召開新中國成立以來的第一次全國衛(wèi)生工作會議，強調(diào)堅持把社會效益放在首位，防止片面追求經(jīng)濟利益而忽視社會效益的傾向;強調(diào)優(yōu)先發(fā)展和保證基本衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)社會公平;強調(diào)合理配置資源;等等。

隨后，1997年，中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確我國衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)是實行一定福利政策的社會公益事業(yè)。

在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度”改革試點基礎(chǔ)上，1998年12月，國務(wù)院出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在全國推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

2002年，中共中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等重大戰(zhàn)略部署。

2003年后，我國努力解決衛(wèi)生工作中存在的“重醫(yī)輕防”“重城輕鄉(xiāng)”等弊端，加強公共衛(wèi)生服務(wù)，大力推進農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)和城市社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社會醫(yī)療保障制度。

2007年下半年，國務(wù)院又啟動了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。

這一系列的制度和政策，旨在實現(xiàn)基本衛(wèi)生服務(wù)的均等和公平、突出衛(wèi)生事業(yè)公益性質(zhì)，強調(diào)政府責(zé)任，努力為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，朝著人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)邁進。

但是醫(yī)療衛(wèi)生資源分布失衡依然明顯，優(yōu)質(zhì)資源過分集中在大城市、大醫(yī)院，農(nóng)村衛(wèi)生、公共衛(wèi)生工作相對薄弱。與此同時，藥品價格高企、醫(yī)療衛(wèi)生體系單純停留在“治療”層面等問題仍屬頑疾。

不過這一輪醫(yī)改雖然撕不掉“看病難”“看病貴”的標(biāo)簽，但在醫(yī)療機構(gòu)硬件建設(shè)方面還是取得了比較大的成就。據(jù)統(tǒng)計，在政府投入并不足的情況下，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量從1980年的18萬家增長到2000年的32萬家，獲得了高速發(fā)展。

在此背景下，黨中央、國務(wù)院于2009年開啟了全國第三輪大規(guī)模、大范圍醫(yī)療衛(wèi)生改革——也就是新醫(yī)改。

12年探索

經(jīng)過3年的政策討論，2009年3月17日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著我國正式啟動了“新醫(yī)改”，而改革方案也承諾：“著力解決‘看病難，看病貴問題”。

新一輪醫(yī)改簡稱“一個目標(biāo)、四梁八柱”。一個目標(biāo)是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度。為實現(xiàn)這個目標(biāo)，需要四個體系的建設(shè)和建立八種機制或制度，即“四梁八柱”。

“四梁”指的是公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系;“八柱”分別為：協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)運行機制、政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制、科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制、嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制、實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)、醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度。

而“四梁”中的“后三梁”也在醫(yī)改的推進過程中，演變?yōu)榻袢斩炷茉敳⒃谡w醫(yī)改中發(fā)揮了巨大價值的“三醫(yī)聯(lián)動”，即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動。

2012年11月，黨的十八大召開，為醫(yī)改進一步深入攻堅吹響了號角，指明了方向。黨的十八大報告提出，以“要提高人民健康水平”作為總要求，并闡明了深化醫(yī)改與發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的目標(biāo)、任務(wù)和政策。

毫無疑問，作為我國醫(yī)療服務(wù)的主體，公立醫(yī)院改革是新一輪醫(yī)改的“重頭戲”——打破原有醫(yī)療服務(wù)體系，通過分級診療、醫(yī)聯(lián)體重構(gòu)新的醫(yī)療服務(wù)體系;打破以藥養(yǎng)醫(yī)，重構(gòu)科學(xué)的補償機制、醫(yī)療服務(wù)價格體系及醫(yī)生人事薪酬制度體系。

分級診療指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程。分級診療制度內(nèi)涵即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。

然而在最初的幾年，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系走得十分艱難。雖說各地都積極探索，但很長一段時間，分級診療如何落地毫無頭緒。

2015年羅湖模式出現(xiàn)。深圳市羅湖區(qū)把所有區(qū)屬5家公立醫(yī)院和23家社康中心整合成一體化的醫(yī)院集團，成立唯一法人的羅湖醫(yī)院集團。這個“醫(yī)療共同體”實現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)“人員編制一體化、運行管理一體化、醫(yī)療服務(wù)一體化”。同時，合并集團內(nèi)資源“同類項”，設(shè)立醫(yī)學(xué)檢驗、放射影像、消毒供應(yīng)、社康管理、健康管理和物流配送6個資源共享中心，實現(xiàn)檢驗結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)療資源互通。

于是，各地開始紛紛借鑒，依靠醫(yī)保的紐帶作用，建立人財物一體的緊密型醫(yī)聯(lián)體。

2021年7月23日，國家衛(wèi)生健康委就分級診療制度與體系建設(shè)問題召開新聞發(fā)布會，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅在會上介紹：“經(jīng)過‘十三五時期的建設(shè)和發(fā)展，基層首診有效推進，截至2020年年底，重點人群的家庭醫(yī)生簽約率從2015年的28.33%增加到2020年的75.46%，全國縣域內(nèi)就診率已經(jīng)達到94%，比2015年同期增長10個百分點。雙向轉(zhuǎn)診更加有序，特別是患者下轉(zhuǎn)的人次逐年增加，年均增長率達到38.4%。急慢分治初見成效，我們?nèi)臻g手術(shù)試點病種已經(jīng)達到120種，‘五大中心建設(shè)累計超過1.4萬個。上下聯(lián)動在不斷增強，我們各種模式醫(yī)聯(lián)體目前超過1.5萬個，為提供一體化、同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)提供了有力支撐。”

而破除以藥養(yǎng)醫(yī)的路則更艱難。早在2012年，全國有600多家縣醫(yī)院實現(xiàn)藥品零加成銷售，北京5家市屬醫(yī)院也開啟醫(yī)藥分開試點，取消掛號費、診療費、藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費。

破除以藥養(yǎng)醫(yī)試點同樣是一個漫長的過程，直到5年后的2017年，“兩票制”的試行才使得藥品零差率銷售在全國所有公立醫(yī)院實行。

2017年1月，國務(wù)院醫(yī)改辦會同原國家衛(wèi)生計生委等8部門聯(lián)合下發(fā)的一份通知明確，綜合醫(yī)改試點省（自治區(qū)、直轄市）和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)療機構(gòu)要率先推行藥品采購“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，以期進一步降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

與此同時，科學(xué)的補償機制也在穩(wěn)步推進，醫(yī)生的薪酬也開始推廣國際普遍采用的年薪制，逐步讓公立醫(yī)院回歸功能定位

2018年12月，國家組織“4+7”11個城市試點開展了藥品集中帶量采購，至今已組織開展了5批藥品集中帶量采購，共采購成功218種藥品。大量藥品通過集采降低了價格，平均降幅均超過了50%，累計節(jié)約藥費已超過1500億元。尤其是第五批集采創(chuàng)下了采購藥品數(shù)量、金額歷次之最，外資中選企業(yè)數(shù)也是歷次國家藥品集采最高的一次。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明說，從目前情況來看，藥品帶量集采是公立醫(yī)院補償機制改革、推進“三醫(yī)聯(lián)動”的突破口。隨著集采覆蓋面擴大、規(guī)則的不斷完善、配套政策的協(xié)同發(fā)力，帶量采購的效應(yīng)將越來越凸顯，逐步實現(xiàn)政策設(shè)計之初的4個效應(yīng)，即藥品降價保質(zhì)、藥品行業(yè)轉(zhuǎn)型升級、公立醫(yī)院深化改革、醫(yī)療保障減負(fù)增效。

深化改革加速前行

黨的十八大以來，習(xí)近平總書記始終把人民健康放在首位，不斷推進健康中國建設(shè)，新醫(yī)改進入加速時期。

2016年8月19日，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上指出：要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點，加快推進健康中國建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康，為實現(xiàn)“兩個一百年”奮斗目標(biāo)、實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢打下堅實健康基礎(chǔ)。

2018年5月31日，國家醫(yī)療保障局正式掛牌成立。

國家醫(yī)療保障局成立后，采取了一系列保證“有效醫(yī)療、控制費用”的措施，包括藥品集采、耗材集采、支付改革、打擊騙保等。截至2020年年底，國家醫(yī)療保障局共累計追回醫(yī)保基金348.7億元;2021年年底前，將基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

國家醫(yī)療保障局成立后，一方面醫(yī)保支付制度改革步伐顯著加速，自2018年12月，首次發(fā)布決定組織開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點申報工作3年來，DRG付費方式進展迅速，在2019年6月，確定北京、天津、上海等全國30個城市為試點啟動實際付費后，2020年10月份，71個城市的按病種分值付費（DIP）又來了。

另一方面，自4+7藥品帶量采購正式啟動以來，開啟了以量換價的時代。在2021年1月28日的政策吹風(fēng)發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫指出，藥品集中帶量采購降低了藥品的費用，促進醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)“騰籠換鳥”。結(jié)余留用等激勵政策，促進了合理的用藥，也有利于公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理績效提升。

3年來，通過按病種收付費改革，將大大規(guī)范診療行為;通過藥品聯(lián)合采購，將把藥品灰色利益鏈條斬斷，新醫(yī)改成績斐然。

2020年9月22日，習(xí)近平總書記在主持召開教育文化衛(wèi)生體育領(lǐng)域?qū)＜掖碜剷r強調(diào)：要堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，堅持政府主導(dǎo)，強化政府對衛(wèi)生健康的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、投入保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任。要加大公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)力度，加強國家醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心、縣級醫(yī)院建設(shè)，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，讓廣大人民群眾就近享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進等健康服務(wù)。要推進縣域醫(yī)共體建設(shè)，改善基層基礎(chǔ)設(shè)施條件，落實鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，提高基層防病治病和健康管理的能力。要促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，堅持中西醫(yī)并重和優(yōu)勢互補，建立符合中醫(yī)藥特點的服務(wù)體系、服務(wù)模式、人才培養(yǎng)模式，發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢。要集中力量開展關(guān)鍵核心技術(shù)攻關(guān)，解決一批藥品、醫(yī)療器械、疫苗等領(lǐng)域“卡脖子”問題。要高度重視新一代信息技術(shù)應(yīng)用，加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展。要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加快健全分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度，合理制定并落實公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員編制標(biāo)準(zhǔn)并建立動態(tài)核增機制。要大力弘揚偉大抗疫精神，在全社會營造尊醫(yī)重衛(wèi)的良好風(fēng)尚。要認(rèn)真總結(jié)疫情防控中經(jīng)過實踐檢驗的經(jīng)驗和模式，用制度形式予以固化。要加強國際交流合作，完善我國參與國際重特大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對工作機制，履行國際義務(wù)，發(fā)揮全球抗疫物資最大供應(yīng)國作用，推動構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體。

“新中國成立以來，我國健康事業(yè)不斷發(fā)展，人均預(yù)期壽命已與一些發(fā)達國家不相上下，但發(fā)展還很不平衡。‘十四五期間要堅持人民至上、生命至上，繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，增加醫(yī)療資源，優(yōu)化區(qū)域城鄉(xiāng)布局，做到大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決，為人民健康提供可靠保障。”2021年3月23日，習(xí)近平總書記在福建考察調(diào)研時強調(diào)。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的步伐，正在加速前進。

蓄力一紀(jì)，可以遠(yuǎn)矣！