中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李崢，唐曉平，熊平，胡超，張濤，彭華，段軍偉，譚宏標(biāo)

Rosai-Dorfman病是由Rosai和Dorfman在1969年共同提出的一種良性淋巴增生性疾病，又稱為竇組織細(xì)胞增生伴巨大淋巴結(jié)病[1]。該病以淋巴結(jié)內(nèi)竇組織細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)，多位于淋巴結(jié)內(nèi)，少數(shù)出現(xiàn)于鼻竇、皮膚、消化道、呼吸系統(tǒng)等淋巴結(jié)外；而原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的Rosai-Dorfman病臨床罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)偶有個(gè)例報(bào)道[2-4]。由于其發(fā)病率低，CT和MRI表現(xiàn)無(wú)特異性，在病理檢查診斷之前極易誤診。為此，本研究對(duì)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2019年10月收治的1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討Rosai-Dorfman病的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)、病理診斷及治療方法；以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者男，57歲，因“間斷性頭暈4個(gè)月”于2019年10月入院。查體：神志清楚，四肢活動(dòng)正常，生理反射對(duì)稱引出，病理反射未引出，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱CT檢查示，右側(cè)顳部團(tuán)塊影，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，其內(nèi)見(jiàn)小動(dòng)脈血管影(圖1)。頭顱MRI檢查示，右側(cè)顳部占位病變，T1WI稍低信號(hào)，T2WI低信號(hào)，T2FLAIR呈低信號(hào)，周圍可見(jiàn)少許水腫帶環(huán)繞；T1WI增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化，基底部寬與顱底骨板相連，可見(jiàn)“腦膜尾征”(圖2)。胸部CT及腹部B超檢查未見(jiàn)異常。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位頭偏向于左側(cè)，暴露右側(cè)顳部皮膚，導(dǎo)航下制做右側(cè)額顳皮瓣，鉆開(kāi)顱骨懸吊硬腦膜；弧形剪開(kāi)硬腦膜，見(jiàn)病灶位于右側(cè)中顱窩底部，呈匍匐狀，基底位于顱底硬膜上，基底寬大；病灶質(zhì)地堅(jiān)韌，與腦組織粘連緊密，無(wú)明顯界線，大小約3 cm×3 cm×1 cm。沿腦表面分離病灶，同時(shí)鋪墊大塊腦棉于腦組織表面進(jìn)行保護(hù)，分塊切除減小病灶體積；病灶血供豐富，見(jiàn)動(dòng)脈血管穿插其中；最后將附著的病灶組織和硬腦膜一同切除，使用人工硬腦膜嚴(yán)密縫合修補(bǔ)缺失腦膜窗達(dá)水密封，防止腦脊液漏，還納骨瓣，皮下留置引流管。見(jiàn)圖3A。

1.3 病理及免疫組化檢查 病變組織HE染色光鏡下見(jiàn)細(xì)胞核大，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜中性細(xì)胞相混雜，考慮為巨大淋巴結(jié)伴竇組織細(xì)胞增生(Rosai-Dorfman病)(圖3B)。免疫組化：S-100(+)，CD68(+)，CD163(-),CD20(部分細(xì)胞+)，CD79(漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞+)，CD3(部分細(xì)胞+)，Ki-67(+，灶性區(qū)域3%)；支持Rosai-Dorfman病(圖3C)。

1.4 治療效果 患者術(shù)后1 d拔除頭部引流管，2 d可下床活動(dòng)，無(wú)不適，四肢肌力正常，未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后2 d 復(fù)查頭顱MRI，增強(qiáng)掃描T1WI示右顳部無(wú)任何強(qiáng)化，病灶完全切除(圖4)。術(shù)后10 d痊愈出院，3個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI示病灶無(wú)復(fù)發(fā)。

A:CT平掃示右顳部占位； B：增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化，內(nèi)有小血管影圖1 術(shù)前頭顱CT檢查

A：右顳部病變T1WI稍低信號(hào)； B：T2WI低信號(hào)； C：T2FLAIR低信號(hào)，周圍可見(jiàn)水腫帶； D、E：T1WI增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，伴腦膜尾征圖2 術(shù)前頭顱MRI檢查

2 討 論

Rosai-Dorfman病的病理表現(xiàn)為非腫瘤性組織細(xì)胞在淋巴結(jié)竇和淋巴結(jié)外組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，為一種良性增生性疾病，最多見(jiàn)于頸部淋巴結(jié)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率極低，僅占淋巴結(jié)外的4%[5]。本病以兒童和青年發(fā)病居多，男性多于女性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累則以老年男性為主。Rosai-Dorfman病可分為單發(fā)和多發(fā)兩類，單發(fā)僅出現(xiàn)一個(gè)部位生長(zhǎng)，若出現(xiàn)兩處甚至更多病變，病變位置不相鄰，各處病變病理組織學(xué)表現(xiàn)和免疫表型相似可診斷多發(fā)病變[6]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病臨床較罕見(jiàn)，本例患者經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)檢查證實(shí)，增加了中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病的樣本量，有利于其進(jìn)一步研究。

Rosai-Dorfman病的病因至今不清，各學(xué)科學(xué)者給出了多種不同的解釋。Shanmugam研究表明Rosai-Dorfman病為良性病程，其發(fā)生與BRAF、NRAS、KRAS、 PIK3CA基因突變及RAF、MEK、ERK信號(hào)通路相關(guān)[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，Rosai-Dorfman病合并血液系統(tǒng)疾病、腫瘤或自身免疫疾病，可能其中具有某種聯(lián)系，有待進(jìn)一步研究明確[8]。Deodhare等還指出Rosai-Dorfman病發(fā)生與Parvovirus B19、EBV和HPV-6病毒感染有關(guān)[9]。值得注意的是，有研究提出部分Rosai-Dorfman病患者符合IgG4-SD陽(yáng)性漿細(xì)胞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也具備IgG4-SD病理學(xué)特征，可能是IgG4-SD的其中一類[10]。Rosai-Dorfman病臨床表現(xiàn)多樣，與發(fā)生部位密切相關(guān)，可分為淋巴結(jié)型、淋巴結(jié)外型、混合型；較為多見(jiàn)的是淋巴結(jié)型，常累及頸部、縱膈、腹股溝淋巴結(jié)，表現(xiàn)為質(zhì)地堅(jiān)韌的無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大。皮膚Rosai-Dorfman病表現(xiàn)為丘疹、皮膚結(jié)節(jié)、斑塊，全身皮膚均可受累，表現(xiàn)為暗紅、淡紅或鮮紅。其次Rosai-Dorfman病還可出現(xiàn)于眼部、鼻竇、唾液腺，表現(xiàn)出眼眶腫物，鼻塞、鼻竇畸形，唾液腺增大等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生Rosai-Dorfman病罕見(jiàn)，發(fā)病率少于總體Rosai-Dorfman病的5%，顱內(nèi)病變多于脊柱。中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病發(fā)病人群主要為老年患者，以頭痛、頭暈、視物模糊、肢體乏力、癲癇等癥狀起病，癥狀與顱內(nèi)占位功能區(qū)域直接相關(guān)，也可以發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀發(fā)病，無(wú)特征性癥狀表現(xiàn)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病主要發(fā)生在顱內(nèi)，僅20%出現(xiàn)在椎管。頭顱CT平掃可見(jiàn)病灶呈等密度或低密度影，有報(bào)道CT平掃顱內(nèi)未見(jiàn)異常而漏診的病例，行CT增強(qiáng)掃描后病灶強(qiáng)化明顯。本例患者CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病灶內(nèi)存在小動(dòng)脈血管走行，這與病灶周圍出現(xiàn)增粗供血?jiǎng)用}的報(bào)道一致[11]，表明病灶血供豐富，可能術(shù)中會(huì)有出血風(fēng)險(xiǎn)。故建議若高度懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病，應(yīng)行CT增強(qiáng)掃描檢查，強(qiáng)化病灶同時(shí)了解病灶血供。顱內(nèi)Rosai-Dorfman病的MRI表現(xiàn)可分為硬腦膜型、硬腦膜+柔腦膜型、腦實(shí)質(zhì)型、鞍區(qū)型、腦室型[12]，以幕上多見(jiàn)，起源于硬腦膜、鞍區(qū)多見(jiàn)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)罕見(jiàn)。本例患者的MRI表現(xiàn)符合硬腦膜型。典型Rosai-Dorfman病的MRI表現(xiàn)為病灶呈T1WI稍低或等信號(hào)、T2WI低信號(hào)，周圍可見(jiàn)少許水腫帶環(huán)繞；T1WI增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化，累及硬腦膜可出現(xiàn)腦膜尾征。Rosai-Dorfman病的T2WI以低信號(hào)多見(jiàn)，少數(shù)出現(xiàn)T2WI高信號(hào)；部分患者T2WI可出現(xiàn)病變中心低信號(hào)，周圍出現(xiàn)等、高信號(hào)；這種現(xiàn)象可能是本病的特征性之一。有研究發(fā)現(xiàn)T2WI信號(hào)越低，病灶強(qiáng)化程度越高，若病灶T2WI信號(hào)增高，提示病灶細(xì)胞數(shù)量下降及含水量增加；T2WI信號(hào)或許提示本病轉(zhuǎn)歸[13]。

Rosai-Dorfman病病理檢查鏡下可見(jiàn)淡染區(qū)與深染區(qū)混雜分布，深染區(qū)以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，伴濾泡生發(fā)中心；淡染區(qū)為實(shí)性體積較大的組織細(xì)胞，呈空泡樣，核仁小，細(xì)胞質(zhì)核比例大，核分裂像少見(jiàn)；細(xì)胞質(zhì)中可見(jiàn)到典型“伸入”現(xiàn)象，即細(xì)胞質(zhì)中含有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。Rosai-Dorfman病免疫組化的典型標(biāo)準(zhǔn)為：S-100強(qiáng)(+)，CD68(+)/CD163(+)；散在炎細(xì)胞CD20、CD79a、CD3、CD138、CD45RO、MUM1(+)；Ki-67陽(yáng)性指數(shù)1%～10%；CD1a、NSE、Syn、ALK均(-)。本例患者的免疫組化結(jié)果示，S-100(+)，CD68(+)，CD163(-),CD20(部分細(xì)胞+)，CD79(漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞+)，CD3(部分細(xì)胞+)，KI-67(+，灶性區(qū)域3%)；滿足了Rosai-Dorfman病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病需要與以下疾病相鑒別，(1)富于淋巴漿細(xì)胞型腦膜瘤：可見(jiàn)明顯淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，也可形成淋巴濾泡，腫瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)透明和Rosai-Dorfman病大組織細(xì)胞類似，并且S-100(+)，但腦膜瘤具有特征性旋渦結(jié)構(gòu)，無(wú)深染淺染混雜結(jié)構(gòu)，也不會(huì)有“伸入”現(xiàn)象[14]。(2)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生病：朗格漢斯細(xì)胞細(xì)胞核呈卵圓形，核仁不明顯，大組織細(xì)胞罕見(jiàn)且無(wú)“伸入”現(xiàn)象；免疫組化S-100(+)，CD1a(+)，langerin(+)，超微結(jié)構(gòu)下可見(jiàn)Birbeck顆粒存在。(3)IgG4相關(guān)硬化性疾病(IgG4-related sclerosing disease，IgG4-RSD)：IgG4-RSD表現(xiàn)為多器官瘤樣病變，病變內(nèi)大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，組織中IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞增多；但I(xiàn)gG4-RSD中S-100(-)，也不存在“伸入”現(xiàn)象[10]。(4)慢性炎性病變：病灶會(huì)出現(xiàn)以淋巴細(xì)胞為主的慢性炎性病變，組織細(xì)胞可呈泡沫狀，但體積小，且S-100(-)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病影像學(xué)檢查缺乏特異性，極易誤診漏診，需要與以下幾種疾病相鑒別。(1)腦膜瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病累及硬腦膜概率大，和腦膜瘤一樣貼附于硬腦膜生長(zhǎng)，基底寬大，血供豐富，所以無(wú)論是生長(zhǎng)部位、影像學(xué)特點(diǎn)、腦膜尾征兩者都極為類似。本例患者術(shù)前誤診為腦膜瘤。腦膜瘤CT可出現(xiàn)鈣化及鄰近顱骨增生，可作為一個(gè)鑒別點(diǎn)。有報(bào)道指出腦膜瘤形成的腦膜尾征較局限，Rosai-Dorfman病患者腦膜增厚較為寬廣，呈扁平匍匐狀生長(zhǎng)，可以作為另一個(gè)鑒別點(diǎn)[13]。腦膜瘤為良性病變，一般不會(huì)侵犯軟腦膜，邊界清晰，Rosai-Dorfman病 MRI增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病變侵犯腦溝出現(xiàn)“偽足樣”改變，有特殊鑒別意義。(2)腦膜淋巴瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤常侵犯腦實(shí)質(zhì)，也可累及硬腦膜，壞死少見(jiàn)；MRI增強(qiáng)掃描瘤體出現(xiàn)均勻強(qiáng)化，且強(qiáng)化后瘤體內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)細(xì)線樣“放射狀”改變，有助于和Rosai-Dorfman病相鑒別。(3)淋巴細(xì)胞性垂體炎：Rosai-Dorfman病出現(xiàn)在鞍區(qū)，若病灶不大，無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)易誤診為垂體炎，并也出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力損害等表現(xiàn)[15]，往往最終依賴病理檢查才得以確診。(4)特發(fā)性肥厚型硬腦膜炎：硬腦膜出現(xiàn)增生、纖維化為特征疾病，影像檢查出現(xiàn)硬腦膜不均勻增厚，由于硬腦膜兩邊炎性浸潤(rùn)較中間明顯，可在MRI FLAR像上出現(xiàn)邊緣高信號(hào)中間低信號(hào)的“雙軌征”，易與Rosai-Dorfman病鑒別。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病目前報(bào)道少，尚未制定出明確的治療指南。Rosai-Dorfman病從病理角度看來(lái)是一種良性非腫瘤性淋巴增生疾病，有小部分患者可自愈。但在以往報(bào)道病例中未有過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病自愈的病例，所以外科手術(shù)切除病灶目前看來(lái)可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病的首選方案，尤其是出現(xiàn)占位效應(yīng)相關(guān)神經(jīng)功能障礙的患者。有研究報(bào)道，若病灶切除后，神經(jīng)損害癥狀持續(xù)存在或病變位于重要結(jié)構(gòu)周圍有潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議給予局部放射治療[16]。糖皮質(zhì)激素治療主要使用在全身性Rosai-Dorfman病或病灶淋巴結(jié)快速生長(zhǎng)的患者中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療。除以上治療手段外化療藥物也被運(yùn)用在部分病例治療上，但療效并不理想。

綜上所述，中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病的病因不明，影像學(xué)檢查無(wú)特征性，容易誤診，最終診斷仍以病理檢查結(jié)果為準(zhǔn)。手術(shù)切除病灶作為目前治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病的首選方案，術(shù)后復(fù)發(fā)率低；對(duì)神經(jīng)損害癥狀持續(xù)存在或病變位于重要結(jié)構(gòu)周圍有潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，可予以局部放射治療，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療和化療；出院后應(yīng)進(jìn)行定期隨訪。