星座鏈球菌致基底節區腦膿腫1例并文獻復習

李承俊，陳智利，林元相，王燈亮，康德智

腦膿腫是嚴重的中樞神經系統感染性疾病之一，可導致患者重殘甚至死亡。腦膿腫最常見的致病菌為葡萄球菌、鏈球菌、肺炎桿菌、大腸桿菌等[1]。而星座鏈球菌作為一種存在于人體的條件致病菌，近年來有許多關于其導致人體各部位感染的報道[2-10]；但由星座鏈球菌導致腦膿腫的報道國內外較為罕見[11-13]。福建醫科大學附屬第一醫院于2018年10月10日收治1例星座鏈球菌導致基底節區原發性腦膿腫患者。本研究對此例患者的臨床資料進行回顧分析，并結合相關文獻復習，探討星座鏈球菌致腦膿腫的臨床特點及診斷、治療要點。

1 臨床資料

患者男，38歲，因“反復頭痛1年余，加重伴左側肢體無力3 d”于2018年10月10日收入急診。當天在外院頭顱MRI檢查示：右側基底節區異常強化影，考慮占位性病變，星形細胞瘤(WHO Ⅲ-Ⅳ級)可能(圖1)。查體：T 36.8 ℃，P 82次/分，R 20次/min，BP 160/110 mmHg；意識清楚，精神欠佳，言語尚流暢，對答切題；雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，視力、視野未見異常，雙側鼻唇溝未變淺，伸舌居中，頸軟，右側肢體肌力Ⅴ級，左上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅲ級，雙側腱反射正常，病理反射未引出。血常規檢查(2018.10.10)：白細胞數15.67×109/L，中性粒細胞百分比84.3%，淋巴細胞百分比8.1%，血紅蛋白163 g/L，血小板數195×109/L。予以脫水、降顱壓等對癥處理后頭痛、肢體無力未見明顯好轉。

2018年10月12日會診后擬“顱內占位性病變，惡性膠質瘤？”轉入神經外科。復查血常規(2018年10月12日)：白細胞計數16.06×109/L，中性粒細胞百分比91.4%，淋巴細胞百分比5.3%，血紅蛋白127 g/L，血小板計數240×109/L；血CRP 11.05 mg/L。因患者入院后頭痛劇烈，惡心、嘔吐癥狀明顯，頭顱MRI示病變范圍廣、周圍水腫明顯、中線移位，顱內高壓危象，為防止發生腦疝，于2018年10月12日急診行開顱手術。術中皮質造瘺后見黃色膿液流出證實為腦膿腫，因膿腫范圍廣、位置深，涉及重要功能區，為保護重要功能，不能完整切除深部膿腫壁，予吸出大部分黃色膿液后腦組織壓力仍較高，遂進一步予以切除右前顳葉減壓；術中將切除的部分膿腫壁以及取膿液送檢，手術結束后留置膿腔引流管和硬膜外引流管。手術過程順利。術后予以美羅培南聯合萬古霉素經驗性抗感染治療，并輔以脫水、降顱壓、抗癲癇、補液等對癥支持治療。術后第5 d，病理檢查示大量中性粒細胞浸潤并膿腫形成；膿液培養結果示星座鏈球菌感染，藥敏試驗示星座鏈球菌對萬古霉素敏感。遂予以停用美羅培南，單用萬古霉素抗感染治療；根據引流液性狀相繼拔出硬膜外及膿腔引流管。術后27 d患者出現切口皮下積膿、切口愈合不良，遂予以行骨瓣去除、切口周圍清創術。術后再次加用美羅培南聯合萬古霉素抗感染治療，并繼續對癥支持治療后，感染得到明顯控制。術后2周停用萬古霉素，繼續單用美羅培南抗感染治療1周后，患者痊愈出院，出院時無頭痛不適、左側肢體肌力較術前相仿。出院前復查頭顱CT及MRI示膿腫已基本吸收(圖2)。出院后10個月患者一般情況好，返院予以行顱骨修補術，術后恢復良好出院。目前隨訪患者無異常表現，左側肢體肌力基本恢復正常，生活可自理，病情無復發。

2 討 論

星座鏈球菌屬于米勒鏈球菌組，該組細菌另外還包括中間鏈球菌、咽峽鏈球菌，屬于人類正常微生物群的一部分，常分布于人體口腔、腹部、泌尿道及上呼吸道中[14]。星座鏈球菌是一種機會致病菌，主要在患者機體免疫力低下(如糖尿病、膽道疾病、肝病、長期服用激素、免疫抑制藥物等)時致病；有研究報道其可導致肝膿腫、肺炎、敗血癥、關節炎等人體各組織感染[2,16-17]。但其導致腦膿腫的報道較為罕見。米勒鏈球菌組在需氧環境中生長較差，需在體積分數為5%的CO2或厭氧環境中才能生長良好，從而導致臨床檢查容易漏檢[16]。該菌對大多數抗生素敏感，尤其是對青霉素類及其衍生物有較高的敏感性，故在當前抗生素廣泛使用的情況下，導致其培養陽性率低，也是該類細菌感染較少發生的原因之一。

腦膿腫作為中樞神經系統嚴重感染性疾病之一，主要見于中青年人群，其中男性多于女性(1.5～3.3∶1)[17]，最常見的癥狀為頭痛、發熱、局灶性神經系統功能缺失癥狀等。其感染途徑主要分為鄰近組織感染(如鼻竇炎引起額葉底部的感染，中耳炎、乳突炎引起同側顳葉和小腦感染，頭皮癤癰、顱骨骨髓炎等引起腦膿腫等)、血源性感染、頭顱外傷或顱腦手術后感染、隱源性感染4種。近年來隨著抗生素的廣泛使用及影像學技術的不斷提高，其發病率及病死率已逐漸降低[18-19]。但其感染途徑、發病年齡、治療方式也隨之發生了變化，尤其感染途徑中隱源性感染比例明顯增加，目前已占據腦膿腫感染途徑的70%[1]。腦膿腫的治療方式主要分為單純藥物抗感染的保守治療及以聯合抗感染為基礎的手術治療。單純保守治療僅適用于膿腫形成早期或膿腔較小(直徑小于2.5 cm)及顱內占位效應不明顯和顱內壓無明顯升高者[1,20]。在藥物治療期間應動態觀察患者的病情變化，抗感染治療1～2周仍未見臨床癥狀及影像學表現好轉或有進一步惡化的患者，仍需進一步采用手術干預；手術治療方式主要為膿腫切除術和穿刺引流術。近年來，隨著手術技術的進步，立體定向下行膿腫穿刺引流術因其微創、操作簡便、創傷小、降顱壓效果明顯等優勢，越來越多地應用于腦膿腫的手術治療[20]。但穿刺引流術也難免會導致一些并發癥，如膿腫破入腦室、硬膜下或硬膜外積膿、膿腫壁殘留導致復發等[1]。故目前對于厚壁膿腫、多房性膿腫、膿腫內含有異物、小腦膿腫、膿腫破潰等仍主張采用開顱膿腫切除術。

本例患者為中年男性，發病隱匿，癥狀急性加重前僅表現為間隙性的慢性頭痛，無既往感染、糖尿病、口服糖皮質激素和免疫抑制劑等相關病史，急性加重后仍無明顯發熱，但出現左側肢體肌力下降的神經系統功能缺損癥狀，符合隱源性腦膿腫發病特征。但患者并無特異性的表現，外院頭顱MRI檢查示惡性腦腫瘤可能。由此可見，起病隱匿及影像學鑒別困難是導致臨床醫師在診治過程中將隱源性腦膿腫誤診為惡性腦腫瘤的主要原因。本例患者發病后也被高度懷疑為惡性腦腫瘤；因出現顱內高壓危象，予以急診開顱手術，于術中所見和術后細菌培養及膿腫壁病理檢查明確診斷為腦膿腫；這高度警示需重視腦膿腫與腦腫瘤的鑒別診斷。有研究顯示，MR彌散加權成像(dffusion-weighted imaging,DWI)及磁共振波普(magnetic resonance spectroscopy,MRS)可明顯提高腦膿腫的檢出率[17,19,21- 22]。尤其DWI是診斷腦膿腫最有價值的方法，其在腦膿腫與腦膠質瘤、轉移瘤的鑒別上，特異性及敏感性皆較高；腦膿腫的膿腔表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值低，DWI呈現高信號，而腦腫瘤壞死區的ADC值高，DWI呈低信號；而兩者周圍水腫帶的ADC值及DWI信號呈現相反的表現[1]。所以，對于發病隱匿以及影像學鑒別困難的顱內占位性病變患者，除常規顱腦CT、MRI檢查外，應進一步行DWI與MRS檢查進行鑒別診斷，以期更準確地診斷出腦膿腫。

目前，對于細菌性腦膿腫的抗感染療程并無統一意見，隨著單純保守或抗感染聯合手術的方式不同；研究報道抗感染療程一般在4～8周之間[20]，而針對抗菌藥物的選擇仍是基于經驗性用藥及檢驗結果的有效結合。徐龍彪等報道1例星座鏈球菌致腦膿腫患者的抗感染療程為5周[11]；而?zgür等報道的1例星座鏈球菌導致腦膿腫患者的抗感染療程為12周[12]。本例患者的抗感染治療時間為7周，處于以上研究報道的療程之間，也符合大多數細菌性腦膿腫的抗感染治療周期。但需要反思的是，本例患者第一次腦膿腫切除術后1周，因根據細菌培養結果提示星座鏈球菌對萬古霉素敏感而停用了美羅培南；但患者術后第3周出現了切口皮下積膿、切口愈合不良，而行第二次的清創術與去骨瓣術；術后再次加用美羅培南聯合抗感染治療后感染得到明顯控制。因此，雖然星座鏈球菌對多數抗生素敏感，但仍需注意腦膿腫不同于其他部位膿腫的特殊性，選擇抗菌藥物時需充分考慮藥物的血-腦屏障通過性以及膿腫壁穿透性。目前對于萬古霉素對膿腫壁的穿透性仍存在爭議，并且若要使其在腦脊液中達到有效的藥物濃度則需要更高的劑量，而這又增加了不良反應的發生率[20]；故單獨用萬古霉素治療腦膿腫應盡量避免。

綜上所述，臨床及微生物實驗室應對類似星座鏈球菌等條件致病菌感染引起重視，以便及早發現病原體，根據藥敏結果針對性選擇抗生素，防止抗生素濫用，使患者早期得到最合適的治療。但仍需要注意腦膿腫的特殊性，在選擇抗生素時除需考慮體外藥物敏感試驗外，還需要考慮藥物的血-腦屏障通過性以及膿腫壁的穿透性。本例患者的治療經驗表明應盡量避免單用萬古霉素治療腦膿腫。與多數細菌性腦膿腫相同，經規范手術及聯合抗感染治療后，星座鏈球菌致腦膿腫可獲得良好的療效。此外，對于發病無特異性的隱源性腦膿腫，要特別注意與壞死膠質瘤、轉移瘤進行鑒別診斷；除常規顱腦CT、MRI檢查外，DWI與MRS檢查在鑒別診斷上有重要作用。