腹腔鏡輔助腰大池-腹腔分流術治療交通性腦積水療效分析

龔良，錢忠心，孫偉，葉樹銘，劉向陽，趙鴻，鄭佳佳，趙建華，朱駿

交通性腦積水是神經外科常見疾病，目前治療交通性腦積水的主要手術方式是側腦室-腹腔分流術[1]，但該術式存在較高的并發癥發生率(分流管堵管、感染等)，文獻報道高達13%～30%。腰大池-腹腔分流術近年來臨床應用日漸增多，與側腦室-腹腔分流術相比，雖然其具有分流路徑短、避免腦部損傷等優點[2]，但在臨床應用中也同樣發現存在較多的缺陷，包括術后引流管腹腔端放置不夠精準而導致引流管末端被大網膜包裹堵塞，非直視下置管容易損傷腹腔臟器以及腹壁的血管、神經和肌肉組織；腹部相關并發癥的發生率約為14%[3]，影響療效和患者預后。隨著腹腔鏡技術和設備的進步，腹腔鏡應用于腹腔-腰大池分流術取得了較好的效果。本研究對浦東新區浦南醫院2018年1月—2020年3月采用腹腔鏡輔助進行腰大池分流術治療的30例交通性腦積水患者的臨床資料進行回顧分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入60例交通性腦積水患者，應用電腦隨機表格法隨機分為腹腔鏡手術組(腹腔鏡組)和傳統手術組。(1)腹腔鏡組：30例，男21例，女9例；年齡15～75歲，平均43.2歲；(2)傳統手術組：30例，其中男23例，女7例；年齡18～70歲，平均42.4歲。60例患者均表現為頭痛及步態不穩、尿失禁、智力低下等癥狀；頭顱CT、MRI檢查均有腦室系統不同程度的擴大，包括：(1)側腦室、三腦室呈圓鈍形改變，Evan’s指數>0.3；(2)側腦室額角、枕角等室周區在CT上顯示低密度水腫影或在MRI T2WI上顯示為高信號水腫影；(3)側腦室顳角呈不同程度擴大[4]。入組標準：(1)符合交通性腦積水診斷標準；(2)自愿同意參加本臨床研究，并簽署知情同意書者；(3)年齡15～75歲。排除標準：(1)梗阻性腦積水，顱內壓大于25 cm水柱；(2)行腰椎固定手術；(3)腰穿腦脊液放液試驗/腰大池置管腦脊液持續引流無效；(4)不能配合治療；(5)有嚴重心肺疾病，凝血功能障礙，體質極度虛弱者。所有患者術前均排除手術禁忌證。兩組患者的年齡、性別、腦積水嚴重程度等的差異均無統計學意義(均P>0.05)。本臨床研究嚴格遵守醫院倫理委員會的審批流程，參與研究的患者均為自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 采用腹腔鏡輔助腰大池-腹腔分流術。采用KARL STORZ腹腔鏡系統，腰大池-腹腔分流管用SOPHYSA腰大池-腹腔可調壓抗磁分流器及其組件。術前0.5～1 h給予Ⅱ代頭孢菌素預防感染。采用全身麻醉，患者右側臥位，屈膝屈髖，選擇腰3-4或腰4-5間隙為穿刺部位，平行于脊柱切開皮膚及皮下組織約0.5～1 cm，專用穿刺針穿刺腰大池(圖1A)；成功后，向頭端置入腰大池引流管10～15 cm，夾管備用。髂前上棘做3～5 cm橫切口，將分流管經皮下隧道引導至髂棘切口處并連接抗虹吸裝置。CO2建立氣腹，壓力8.00～10.00 mmHg，在臍內做0.5 cm切口，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下，根據患者腹腔內具體情況個性化將分流管經左側或右側下腹部置于道格拉斯腔，腹腔內留置長度為20 cm(圖1B-D)。腹腔鏡探視腹腔分流管確認遠端有腦脊液流出后，逐步撤出腹腔鏡、排氣、關腹，手術完成。

1.2.2 傳統手術組 采用常規腰大池-腹腔分流術。

1.3 術后隨訪及手術效果評估 患者術后隨訪3個月，常規復查顱腦CT、MRI及腹部CT(圖2)。對比兩組患者的分流管腹腔端置管準確率、分流管腹腔端置入時間，以及分流管堵塞、感染等并發癥的發生率；并對比分析兩組患者的遠期生活質量評分(Karnofsky評分)(表1)。

A：腰池穿刺成功； B、C、D：腹腔鏡輔助精確置管圖1 腹腔鏡輔助腰大池-腹腔分流術中所見

A：腹腔CT示引流管準確位于道格拉斯窩； B：術后2周頭顱CT； C：術后3個月頭顱CT； D：術后3個月頭顱CT，術后CT示腦積水較術前明顯緩解圖2 腹腔鏡組患者術后影像學檢查

表1 遠期生活質量評分(Karnofasy評分)

2 結 果

2.1 兩組的手術指標及療效比較 腹腔鏡組患者分流管腹腔端置入時間為(20±1.5)min，明顯少于傳統手術組的(35±5.5)min(P<0.001)。兩組患者的腦積水緩解有效率均為100%，差異無統計學意義。腹腔鏡組的術后腹部CT分流管腹腔端置管準確率明顯高于傳統手術組，術后Kamofsky評分明顯高于傳統手術組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組術后并發癥比較 傳統手術組感染發生率為13.3%，明顯高于腹腔鏡組3.3%(P=0.032)。腹腔鏡組未發生分流管堵塞，常規手術組發生率16.7%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.005)。見表2。

表2 兩組的手術指標、療效及并發癥比較

3 討 論

交通性腦積水的主要病因為腦脊液分泌過多或吸收不良及排泄障礙，臨床上可表現為慢性性顱內壓升高、智力低下、肌張力增高、小便失禁等癥狀，嚴重影響患者生存質量。常規腰大池-腹腔分流術的腹部常用術式是剖腹(劍突下或反麥氏點做3～5 cm切口)，逐層分離腹壁組織至腹膜腔，創傷相對較大，置管不夠精準，并且容易損傷腹腔臟器，引起的腹腔炎性反應也比較大；術后易出現分流管遠端堵塞、腹部感染及消化道癥狀等并發癥[5]，影響患者的預后。

腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術與傳統開腹手術相比具有以下優點：(1)時間短、創傷小，傳統開腹手術因需要逐層分離腹橫肌、腹直肌，不但手術切口較大，時間較長，而且出血也偏多，術后發生炎性腹腔粘連的可能性比較大，這也是造成分流管腹腔端的堵塞的重要原因。腹腔鏡手術切口小、創傷小、無須拆線，術后患者恢復較快，腹壁戳孔減少了對腹壁肌肉的分離步驟，從而減輕了對于腹壁血管和神經的損傷，術后出現腹壁切口感染、脂肪液化、切口疝、腹壁肌肉瘢痕化、腹壁感覺異常等并發癥的可能性大為降低。Shao等認為手術時間的縮短也會減少術后感染的發生[6]。本研究腹腔鏡組患者的分流管腹腔段置入時間為(20±1.5)min，明顯短于傳統手術組患者的(35±5.5)min(P<0.001)，這種創傷小、時間短的手術操作可能是減少術后感染的重要原因之一。(2)人工氣腹使腹腔解剖結構顯露充分[7]，手術操作方便，分流管易于放置和固定，對于肥胖患者，暴露腹腔困難較大，腹腔鏡下操作簡便易行；對于腹腔有慢性粘連的患者，腹腔鏡下可有效避開粘連部位，從而減少并發癥發生率[8]。(3)腹腔鏡下手術在電視屏幕直視下操作，有效避免了傳統開腹手術的盲目性，可以將分流管末端精準放置在道格拉斯陷窩，不易被大網膜包裹，而且應用腹腔鏡代替了人手操作，避免傳統手術中對分流裝置的反復觸碰，減少了污染機會，降低了感染發生率。李鳴鴻等[9]認為，分流管遠端置入盆腔內，避開大網膜；同時，積極清除管腔內蛋白凝塊、壞死組織可以減少分流管腹腔端堵塞的發生率；本研究腹腔鏡組患者的分流管腹腔端置管準確率(100%)明顯高于傳統手術組(73.3%)，感染發生率(3.3%)明顯低于傳統手術組(13.3%)，差異有統計學意義(P=0.032)。(4)對于曾行分流手術腹腔端阻塞的患者，可以在腹腔鏡下明確阻塞原因，將腹腔端分流管從包裹的大網膜中分離出來，確定通暢后重新放置，并可在術中切除大網膜假性囊腫[10]或部分大網膜，有效避免再次阻塞的發生。(5)分流管在腹腔內的留置長度可以在腹腔鏡觀察下適度調整[11-12]，避免了分流管過長在腹腔內盤繞屈曲導致分流不暢。

本研究認為，應用腹腔鏡輔助腰大池-腹腔分流手術治療交通性腦積水患者時，在術前、術中及術后需要注意一些細節：(1)術前對于腰椎情況必須嚴格評估，行腰椎X光線片及腰椎MRI檢查，了解椎間盤突出及間隙韌帶鈣化程度[13-14]；對存在韌帶鈣化的患者可行椎旁穿刺置管。(2)術前腰大池持續引流3 d或連續每天腰穿釋放腦脊液3次后，觀察患者的臨床癥狀及體征有無好轉，以及好轉程度，評估腦脊液分流術后的效果[15-16]。(3)術前嚴格評估患者腹部情況，行腹部B超和盆腔CT檢查排除相關疾患，尤其是回盲部及盆腔的嚴重感染和腫瘤。(4)術中腰椎穿刺成功后必須測量腦脊液壓力，設置分流管閥門壓力較術中所測壓力值高10～20 mmHg或閥門最大值，并連接抗虹吸裝置；術后根據患者癥狀以及腦室的影像學改變由高到低調節閥門壓力[17-18]，可有效減少過度分流的發生率；本組患者中未發生過度引流者。(5)術中行腰椎穿刺時操作需細致輕柔，避免進針過快過深，造成椎管內靜脈叢出血，而增加術后分流管堵塞的發生率。(6)腹腔鏡下輔助置管時先在鏡下仔細探查腹腔內有無術前影像學檢查未發現的隱匿性病灶，選擇最合適的部位精確置管。本組患者中有1例老年患者置管時發現盆腔左側有慢性炎性粘連，臨時調整置管位置于右側道格拉斯窩，術后隨訪效果良好。(7)由于目前標準的腰大池-腹腔分流系統設計為小口徑導管(內徑0.7 mm),每10 cm長度將會有10 mm H2O阻力,因此,腹腔端的長度應保持在20 cm左右，避免分流管過長在腹腔形成迂曲，容易引起分流不暢；為防止術后可能引起閥門扭轉及移位(如MRI所致磁力影響),閥門加固突出端必須用縫線固定在鄰近組織,且閥門皮下植入深度最多不超過1 cm,以保證體外調壓和設置。(8)術后鼓勵患者盡早下床活動，促進腸腔排氣，避免腹壓升高[19]，避免因腹壓升高而影響腦脊液引流效果。(9)有學者[19-20]提出，在行腹腔鏡輔助腦室-腹腔分流術的過程中，二氧化碳氣腹會對顱內壓產生一定的影響；本組患者在人工氣腹建立后即通過呼吸機監測呼氣末二氧化碳濃度，進行適度過度通氣，以避免顱內壓升高所導致的臨床危象[20]。

綜上所述，本研究結果顯示，采用腹腔鏡下腰大池-腹腔分流術治療交通性腦積水患者的手術操作時間明顯縮短，手術切口小，腹腔端置管準確率顯著升高，術后Kamofsky評分明顯提高，腹部感染和分流管阻塞等并發癥的發生率明顯降低，各項指標均明顯優于傳統手術組(P<0.05～0.001)。在腹腔鏡的輔助下置入分流管腹腔端，具有創傷小、可視化操作、精準置管等優點，能夠有效縮短手術時間，減少并發癥發生率和感染率，提高分流手術的療效，值得在臨床推廣應用。