術中腦血管造影輔助下原位松夾技術在腦動脈瘤夾閉術中的應用

宋炳偉，何佳偉，甄勇，何亮，申林海，閆可

腦動脈瘤夾閉術仍然是目前治療顱內動脈瘤的主要方法之一，但對于一些血管解剖以及瘤頸顯露困難的動脈瘤，在夾閉過程中因無法直視觀察動脈瘤，使得動脈瘤首次夾閉后會有動脈瘤殘留、瘤周血管閉塞及載瘤動脈狹窄等問題，需要術中及時對動脈瘤夾進行調整，防止術后動脈瘤復發破裂出血及腦缺血事件的發生[1-4]。術中為了及時發現夾閉后存在的問題，相繼采用了一些監測方法，如熒光造影、DSA、神經內鏡、多普勒超聲及電生理檢測等，其中以術中熒光造影和DSA最為常用、準確，DSA為“金標準”。據文獻報道，術中熒光造影和DSA監測下動脈瘤夾的調整率分別為4%～12%和6%～17%[5]。蘇北人民醫院2016年3月—2020年7月，采用術中DSA監測191例腦動脈瘤患者動脈瘤夾閉后的即刻效果；對其中發生載瘤動脈狹窄的22例患者，應用原位松夾技術進行動脈瘤夾調整，取得了滿意的效果。現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例發生載瘤動脈狹窄的患者中，男8例，女14例；年齡35～77 歲，平均( 56.7 ±10.2)歲。患者主要臨床表現為突發劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及輕度意識障礙；術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級11例，Ⅲ級8例；動脈瘤大小平均為(7.7±4.0)mm。均經CT血管成像(CTA)證實為顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血，并均在復合手術室內行開顱動脈瘤夾閉術。納入標準：(1)術前經CTA或DSA證實為動脈瘤性蛛網膜下腔出血；(2)Hunt-Hess分級Ⅰ-Ⅲ級；(3)術中DSA證實動脈瘤夾閉后存在載瘤動脈狹窄；(4)應用原位松夾技術調整動脈瘤夾；(5)夾閉動脈瘤時應用臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈近端。排除標準：(1)術中DSA證實動脈瘤夾閉后瘤頸殘留、瘤周血管閉塞以及載瘤動脈狹窄合并動脈瘤殘留；(2)夾層或假性動脈瘤；(3)未行術中DSA檢查。

1.2 方法 患者全身麻醉下，取仰臥位，頭偏向一側，標準翼點入路或眶上外側入路開顱。右側股動脈穿刺放置5F動脈鞘，行全腦血管造影，明確動脈瘤位置和數量；同時行三維旋轉DSA，進一步了解動脈瘤與周圍組織的關系，模擬手術入路和制定夾閉預案。移除造影機，顯微鏡下分離載瘤動脈近端，臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈近端后仔細分離動脈瘤瘤頸，夾閉動脈瘤，常規給予罌粟堿腦棉片濕敷。再次行三維旋轉DSA，并在切線位行二維造影。若發現載瘤動脈狹窄，則優先采用原位松夾技術調整動脈瘤夾，若未達滿意效果則改為移動動脈瘤夾的方法進行調整，反復目標血管造影，直至夾閉滿意。如果應用多枚動脈瘤夾夾閉動脈瘤，則需利用圖像融合技術將動脈瘤夾融入三維DSA圖像中，明確目標動脈瘤夾后再采用原位松夾技術進行調整(圖1)。原位松夾技術要點：一手持動脈瘤持夾鉗，另一手持吸引器，吸引器在動脈瘤周圍輔助吸引動脈瘤周圍血性腦脊液，充分顯露動脈瘤；在無臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈近心端的情況下，緩慢松弛動脈瘤夾約50%，使動脈瘤夾能輕輕“夾住”動脈瘤頸，保持動脈瘤夾不移動，然后緩慢釋放動脈瘤夾，再次夾閉動脈瘤。若效果不理想，則加大松弛程度至70%～90%，重復上述動作一次。在此過程中若發生動脈瘤破裂出血，則用吸引器吸住破口或者在破口處放置一枚動脈瘤夾；但要保證此動脈瘤夾與要調整的動脈瘤夾有一定的間隙，否則會影響調整效果；不能用臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈。

A：在三維空間內觀察動脈瘤夾與載瘤動脈的關系，明確責任動脈瘤夾； B：模擬手術視角下責任動脈瘤夾的位置，便于術中尋找調整責任動脈瘤夾圖1 動脈瘤夾融入3D-DSA結果

2 結 果

2.1 動脈瘤夾閉術療效 在復合手術室治療的191例患者229枚動脈瘤中，均用術中DSA監測夾閉效果；其中有32例患者聯合術中電生理監測夾閉后效果。首次夾閉后有170枚動脈瘤(74.2%)完全夾閉，24枚動脈瘤(10.5%)瘤頸殘留， 7枚動脈瘤(3.1%)瘤周血管閉塞，6枚動脈瘤(2.6%)瘤頸殘留合并載瘤動脈狹窄，22枚動脈瘤(9.6%)單純載瘤動脈狹窄。在22枚單純載瘤動脈狹窄中，有4枚聯合術中電生理監測夾閉后效果，前交通動脈瘤9枚(40.9%)，后交通動脈瘤2枚(9.1%)，大腦中動脈瘤11枚(50%)，無后循環動脈瘤。首次夾閉動脈瘤后載瘤動脈輕度狹窄12例(54.5%)，中重度狹窄10例(45.5%)。

2.2 原位松夾技術調整動脈瘤夾的效果 在12例輕度狹窄患者中，采用原位松夾技術調整1次者10例(83.3%)、2次2例(16.7%)，未達滿意效果1例(8.3%)，平均調整1.4次/動脈瘤。在10例中重度狹窄患者中，調整1次者3例(30.0%)、2次6例(60.0%)、3次1例(10.0%)，未達滿意效果2例(20.0%)，平均調整1.8次/動脈瘤。原位松夾技術的總體有效率為86.4%。患者術后無出現載瘤動脈狹窄、閉塞造成的缺血事件，均無神經功能惡化；亦無術中DSA相關并發癥發生。

2.3 典型病例 患者男，36歲，因“突發頭痛伴惡心嘔吐2 d”于2020年7月入院；既往有高血壓病史3年。查體：意識清楚，言語清晰，Hunt-Hess分級Ⅱ級；雙側瞳孔等大、等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏；頸抵抗，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，雙側Babinski征(-)。術前頭顱CT檢查示蛛網膜下腔出血(圖2A)，CTA示大腦中動脈動脈瘤(圖2B)。在復合手術室行動脈瘤夾閉術。采用左側標準翼點入路開顱，開顱完成后右側股動脈穿刺放置5F動脈鞘，行全腦血管造影，同時行三維旋轉DSA，進一步了解動脈瘤與周圍組織、血管的關系(圖2C)。移除造影機，顯微鏡下分離M1，臨時阻斷夾阻斷M1后仔細分離動脈瘤瘤頸，用T710和T700兩枚動脈瘤夾沿閉合線夾閉動脈瘤[5]。動脈瘤夾閉后行腦血管造影發現顳干狹窄(圖2D)，利用原位松夾技術(圖2E)進行調整1次，行腦血管造影證實血管狹窄消失(圖2F)。術后1周復查頭部CT未見顱內相關區域梗死(圖2G)；患者康復出院。

A、B：術前CT及CTA示，左側大腦中動脈分叉處動脈瘤破裂出血； C：術中3D-DSA示左側大腦中動脈分叉處動脈瘤，與術前CTA一致； D：動脈瘤夾閉后術中3D-DSA顯示顳干中重度狹窄； E：術中采用原位松夾技術進行動脈瘤夾調整； F、G：術中動脈瘤夾調整后腦血管造影顯示顳干狹窄明顯改善； H：術后頭顱CT未見腦梗死圖2 典型病例的影像學檢查及術中動脈瘤夾調整

3 討 論

夾閉動脈瘤的重要原則是在不影響原有血流模式的情況下將動脈瘤瘤頸完全夾閉，最佳的夾閉方式是沿閉合線夾閉，恢復原有的血管解剖狀態[5-7]。對于一些窄頸、形態規則的動脈瘤通過單動脈瘤夾單純夾閉的方式便可達到上述目的；但是對一些寬頸、瘤頸形態不規則、大的及巨大的復雜動脈瘤，通過單動脈瘤夾單純夾閉的方法無法達到上述目的，需要采用串聯夾閉和多瘤夾組合夾閉方法[8]。組合夾閉方法主要有[9-12]：(1)交叉夾閉，即用單純夾閉的方法夾閉瘤頸后，再用有窗動脈瘤夾跨前一枚動脈瘤夾夾閉殘留瘤頸，達到完全閉合動脈瘤瘤頸的目的；(2)滑動夾閉，即在單純夾閉的基礎上再在第一個動脈瘤瘤夾上面、下面或者背面放置另外動脈瘤夾；(3)對面夾閉，即兩枚動脈瘤夾的葉片尖端相對；(4)混合夾閉，即同時應用交叉、滑動夾閉或對面夾閉的方法。采用各種技術方法夾閉動脈瘤的目的是避免出現動脈瘤殘留、穿支閉塞、載瘤動脈狹窄等問題，但并不能完全避免。

有研究顯示，動脈瘤夾閉術后瘤周血管損傷率為1.6%～21%，載瘤動脈瘤狹窄率為3.0%～8.0%，載瘤動脈閉塞發生率為2.2%～5.1%[13]，瘤頸殘留率為2.0%～8.0%[1，6，14-15]。本組患者的穿支血管閉塞率為3.1%，單純載瘤動脈狹窄率為9.6%，瘤頸殘留率10.5%，瘤頸殘留合并載瘤動脈狹窄率為2.6%；略高于文獻報道。之所以高是因為術中均采用3D-DSA進行監測，發現夾閉意外的精確性高于其他監測方法[4，16-17]；另外經常采用術中DSA監測夾閉效果會弱化顯微鏡下對夾閉效果的判斷[18]。夾閉術后殘留動脈瘤的年出血率為1.9%，高于未破裂動脈瘤的年出血率[17，19-20]，重要血管狹窄或閉塞而引起腦梗死的發生率為2.5%[13]。因此，當發現夾閉存在問題時則須調整動脈瘤夾，避免不良事件的發生。動脈瘤夾調整對術者來講是一個極大的挑戰，需要豐富的臨床經驗。動脈瘤夾閉后存在的問題不同，所采用的動脈瘤夾調整方法也不同。(1)瘤頸殘留，若殘留位于視角上方，可采用滑動方法，在第一個瘤夾下面放置一枚動脈瘤夾，一般為迷你動脈瘤夾；若位于視角下方則需采用交叉夾閉方法進行調整；若瘤頸殘留較多，有足夠的手術空間，也可采用對面夾閉的方法。另外用左手持夾進行調整夾閉，有時會取得意想不到的效果。(2)分支血管閉塞，瘤夾調整一般不復雜，松解分支血管，用吸引器牽拉分支血管，增加分支血管與動脈瘤瘤頸之間間隙，重新放置動脈瘤夾；有時為了保證重要分支血管的通暢，也可適當殘留動脈瘤瘤頸。避免此類問題的關鍵是及時發現分支血管閉塞，有時單純靠顯微鏡下肉眼觀察很難發現，需要借助一些輔助手段，如術中電生理監測、術中超聲、熒光造影及術中DSA檢查[2，15]。本組7例動脈瘤周圍血管閉塞患者中，有6例患者是通過術中DSA發現的，1例患者是術中電生理監測發現的，經調整動脈瘤夾后血流均恢復。(3)載瘤動脈狹窄，在動脈瘤夾調整中占比較高，近42.9%[21]；對于此問題通常的做法是采用平行、滑動瘤夾調整，或者緊靠第一枚瘤夾放置另一枚瘤夾，然后再把第一枚瘤夾取下；但此方法容易出現瘤頸殘留，需要經驗豐富的術者才能做到“恰如其分”；術者做法是先采用原位松夾技術進行調整，此方法操作簡單、快速，即使缺少經驗的年輕術者也能很快掌握此技術，若不能達到滿意效果，再采用通常的做法進行調整。

原位松夾技術應用的前提條件是首次夾閉動脈瘤時載瘤動脈近心端臨時阻斷，臨時阻斷的載瘤動脈血管壁的張力會降低，夾閉動脈瘤時更容易造成狹窄。此技術利用的是原有血流動力學模式中載瘤動脈血管壁的自然張力；在自然張力的作用下，載瘤動脈血管壁會與半松弛狀態下的動脈瘤夾葉片發生相對滑動，達到自行調整動脈瘤夾的目的。此方法簡單易行，不會造成其他的副損傷，更不會造成瘤頸殘留。本研究用此技術調整了22枚動脈瘤，有效率為86.4%，未發現調整后有穿支血管損傷、動脈瘤瘤頸殘留、撕裂的患者。即使重度狹窄的患者也可以用此技術進行調整，但是需要加大動脈瘤夾得松弛程度，甚至完全松開，有時也需要重復操作。本組10例中重度狹窄患者采用原位松夾技術調整動脈瘤夾，也取得了良好的效果，其中8例患者調整滿意，平均調整次數為1.8次。

綜上所述，原位松夾技術安全、簡單，學習曲線低，易于被年輕術者掌握。此技術安全有效地解決了動脈瘤夾閉術后載瘤動脈狹窄的難題，降低了術后缺血并發癥的發生率，值得臨床推廣應用。