急診科護士在不良事件中成為第二受害者心理體驗的質性研究

賈亞南 柴宇霞 裴理輝 賈英嵐 張欣欣

患者安全一直是全球醫療機構高度關注的話題。隨著醫療服務復雜性的增加，不良事件的發生也逐漸增加[1-2]。急診科收治的急危重癥患者較多，患者病情急、變化快，需要護士有較強應急反應能力，護士在工作過程中難免會發生護理安全不良事件。在不良事件發生后，醫院管理者多關注患者及家屬的受傷害程度，卻很少關注護士在發生不良事件后的心理狀況。2000年，Wu[3]將在患者安全事件中受到負面影響的醫護人員定義為第二受害者，2009年，Scott等[4]提出第二受害者是指提供醫療服務的人員在非預期的醫療差錯或患者相關損傷中經歷身心創傷，成為受害者之一。目前，國內醫療衛生機構對第二受害者的關注不足[5]，管理者在發生不良事件后多關注事件發生的原因、優先滿足患者及家屬的需求，但對第二受害者缺乏有效的支持系統，導致第二受害者出現負性情緒，容易導致職業倦怠、隱性缺勤行為的發生，繼而危及患者的安全[6-7]。本研究采用質性研究的方法對急診科發生不良事件的第二受害者進行深度訪談，深度剖析護士在經歷不良事件后的內心真實體驗和心理感受，為護理管理者采用有效的干預措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年6月，采用便利抽樣法選取筆者所在醫院急診科發生護理安全(不良)事件的急診科護士為研究對象。納入標準：急診科在職的正式職工；近1年內發生過護理安全(不良)事件；語言組織及表達能力正常；自愿參與本研究。排除標準：中途退出者。為了使信息量最大化，本研究盡量在性別、文化程度、職稱、層級、護理安全(不良)事件類別、患者預后等方面擴大樣本的異質性。本研究以訪談信息資料達到飽和，不再出現新的主題為標準。最終本研究共納入14名研究對象。對每位研究對象進行編號，依次為A1-A14。研究對象的一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

本研究采用現象學研究方法，以半結構式、深入訪談法，對14名研究對象進行一對一、面對面的訪談。訪談地點選擇在環境安靜的護理示教室進行。訪談開始前，研究者向受訪者介紹本研究的目的、方法和意義，獲得受訪者同意后對其訪談內容進行錄音和現場筆錄。每名研究對象的訪談時間為30～45 min。在訪談過程中，研究者盡量不打斷受訪者，仔細觀察受訪者的神態、表情，并做好記錄。在訪談結束時與受訪者核對。

1.2.2 訪談提綱的設計

根據研究目的設計訪談提綱。在正式訪談前對2名受訪者進行預實驗，根據預實驗的結果對訪談提綱出現的問題進行修改，最后確定訪談提綱。提綱內容：(1)當您知道發生不良事件時，您的第一反應是什么？(2)事件發生后，科室及醫院采取了哪些措施？對您有什么影響？(3)不良事件發生后對您的工作及生活產生了什么影響？(4)事件已經過去一段時間，您現在的心理狀態怎么樣？(5)結合您的情況，您覺得在醫院或科室在管理及制度上有哪些需要改進的地方？

1.2.3 資料整理與分析

資料的整理與分析同時進行。訪談結束當天由同一名研究者將錄音內容、現場筆錄和研究者觀察到的信息轉錄成書面文字。并采用Colaizzi 7步分析法進行資料分析[8]：(1)及時整理并仔細閱讀訪談資料，做好記錄；(2)分析出有意義的訪談資料；(3)對反復出現的觀點進行編碼；(4)將編碼后的觀點提煉匯集成主題；(5)寫出詳盡、無遺漏的描述；(6)辨別出相似的觀點；(7)有疑問及時向參與者求證。

1.2.4 質量控制

本次訪談由1名具有全日制研究生學歷的研究者進行。訪談前，由1名博士對研究者進行有關訪談過程、技巧、注意事項等方面的培訓， 并對訪談提綱進行斟酌。訪談結束后，由訪談者對文本進行轉錄，并將觀察到的神態、表情等進行備注，在轉錄完成后返回受訪者處，由受訪者核實內容是否屬實有無偏差。由2名具有研究生學歷的研究者分別對轉錄的文字進行閱讀、分析、編碼、提取主題，之后將兩者的主題進行比較分析，咨詢另一位博士學歷的研究者，最終確定本研究的主題。

2 結果

2.1 主題1：事件初始期的心理反應

2.1.1 害怕、恐懼

當第二受害者意識到護理安全(不良)事件發生時，第一時間都會產生害怕、恐懼的心理。A3：“我當時一下子腦子就蒙了……特別特別害怕，手控制不住地抖……該咋辦，我腦子當時一片空白?！盇11：“我當時害怕極了，怕她吃了這藥對她有副反應，她家屬情緒也很激動，都害怕她出事，我還怕家屬揪著我不放……萬一她出事了，我這一輩子就毀了?！盇9：“看到患者在地上躺著，我一下子就傻掉了，腦子里想他會不會死掉，腦子有沒有出血，我該怎么辦，護士長會不會責罰我……我現在腦子里還會時不時的出現當時的情景”。

2.1.2 后悔、自責

第二受害者除產生害怕、恐懼等負性情緒，往往還會伴有后悔與自責。A4：“我一直都特別自責，領導找我談話的時候我就說是我的責任，我沒有核對仔細，如果當時我仔細認真的核對一下，就不會把標本弄錯了”。A5：“當時對患者也感到非常愧疚，不敢想象后果。覺得這個錯誤自己也不能原諒自己……我還是感覺對不起患者，每次去她病房進行操作時我都覺得可愧疚、可對不起她?！盇6：“我當時就蒙了，我知道我錯了，但是也晚了，我當時打(針)之前要是再看一看，停個幾秒鐘想一下，就不是那樣子的結果了，我當時真是腸子都悔青了”。

2.1.3 委屈

在本研究中，部分第二受害者在護理安全(不良)事件發生后，會覺得委屈，認為護理安全(不良)事件的發生，是自己也無法控制的。A2：“我真覺得我很倒霉，我在交班的時候就和家屬說了，這個患者是個精神分裂癥，要多加看管，不能外出，結果他家屬就帶著他出去了，出去在樓下摔倒了，我能怎么辦，晚上就我們兩個護士值班，我也不能24 h看著他。”A1：“他回來的時候我就和他說，他帶著這個尿管會有些不舒服，但是稍微忍一下，下午就可以拔掉了，還和他家屬也說了，剛說完沒一會兒，他就給拔了，他又不是很煩躁，我又不能把他約束起來，他(精神)都正常，我也不能一直看著他，我還有那么多患者要管……出事后，領導還說我宣教做的不到位，我還能怎樣，我該說的我都給他和他家屬說了呀”。

2.2 主題2：事件平復期的反應

2.2.1 自我否認

護理安全(不良)事件發生給第二受害者的生理、心理和職業等造成不同程度的影響。在本研究中，有8名護士對自己的職業和工作能力產生質疑、自我否認。A7：“這之后很長一段時間，我都想辭職，我覺得我不適合干(護士)。”A11：“發生這個事后大概有1、2個月我可不想上班，就覺得不想干了，上班也怕面對同事，怕同事在背后說我，還怕面對領導，看見領導就不敢說話，看見護士長就躲著她?！盇3：“我總是想為什么出錯的是我，我怎么那么粗心，我都懷疑自己的工作能力是不是有問題……俺們領導也說為什么別的班上都不出事，為什么就你班上出事……我當時真是想死的心都有”。

2.2.2 情境性緊張

第二受害者在事件發生后的很長一段時間內，還是會對當時的場景記憶猶新。A9：“我現在腦子里還會時不時的出現當時的情景……我一進2房間，我就會想起他，我就想他現在怎么樣，骨折好了沒，會不會有后遺癥？”A3：“之后一旦有患者輸血時，莫名就會心跳加快、不知所措……核對一遍后再核對一遍，總怕再出錯”。

2.2.3 強迫行為

第二受害者在安全事件發生后會出現多次檢查、核對等強迫行為。A8：“那件事情發生后，我再也不相信同事說的這個患者皮膚沒事之類的話，我接班的時候每一個重病患者都要看仔細，屁股都會扒著看一下，這樣才放心?！盇11：“我現在給患者發藥，我都要反復核對好幾次，我看完之后還要讓患者或者他自己的家屬對著發藥單再看一遍，確定是他的藥，我再給他”。A14：“我總是很擔心因為我的行為會給患者帶來一定(壞)的影響，所以我現在給患者換液體或者做任何操作的時候我像是有強迫癥似得，每次都要核對好幾遍，總是怕出錯”。

2.3 主題3：作為第二受害者的期望

2.3.1 希望得到家人、同事、領導的關心

患者安全事件發生后，護士雖然可能是過錯方，但仍希望能夠得到家人、同事、領導的支持，而不是一味地追究責任。第二受害者在得到家人、同事、領導的關心后，能夠更快的從負性情緒中走出來。A10：“那天下班回家，我就很郁悶，我老公看我不開心，問我，我就把事情和他說了，我還怕他說我，結果，反而他晚上還給我做了頓好吃的，害怕我難受，那幾天一直寬我的心?！盇8：“我們科有個姐下班后給我打電話安慰我，給我講她剛上班時候的事情，當時就覺得特別暖，現在我和姐的關系都特別好，我有什么事情都會和她講”。A3：“我知道這件事情是我的錯，我也一直很難受，但是讓我更難受的是俺們領導對我的態度……雖然沒有罰我錢，但是護士長說讓我好好反思一下為什么別的班上都不出事，就我班上出事……我當時真的是太忙了，好幾個人圍著我讓換藥，我一慌把血給弄錯的……我就是希望出事后領導能體諒一下我”。

2.3.2 提升自身專業素養

在本研究中，有11名受訪者表示事后有自我反思過程，并希望通過學習專業知識和臨床操作技能提升自身專業素養，以減少不良事件的發生。A6：“在內心里，我也進行了反省。我就是覺得當時還是自己的臨床經驗不是太豐富，理論和操作實踐不扎實，以前領導也說過操作要多學習，有什么不會的話要多干、多上手，現在就覺得這樣做事很有必要?，F在我休息的時候會看看書、也會看看醫院發的視頻，多學習學習……自己的責任心在這件事情中也加強了?！盇11：“我現在對我們科常用藥的作用、用法、劑量、副反應等掌握的特別清楚，我們不經常用的藥我也會問醫生，現在給患者發藥的時候我把藥物的作用啥的介紹的特別清楚，患者聽了也很開心，覺得我知道的可多，可信任我……”

2.3.3 希望管理者完善流程及制度

第二受害者在進行自我反思的同時，也會對現有的管理流程及制度進行思考，以便更好的保證患者的安全。A3：“我知道這件事是我的錯，但是可能管理上也需要思考一下，雖然我們有輸血制度，但是我一個人管那么多患者，大家都忙得不停，沒人幫你，所以忙中肯定會出錯……”A2：“這件事發生后，領導覺得是我巡視不到位，宣教不到位，可是該宣教的我都說了，巡視我也是2 h巡視1次，按制度我沒有錯呀，科室也沒有固定的流程，針對這樣的患者(精神疾病患者)我該怎么宣教，而且我也不可能啥也不干就看著他吧……我覺得科室得制定制度明確這類特殊患者怎么進行護理，怎么看護……”

3 討論

3.1 第二受害者的身心健康需要得到關注

急診科工作特點具有復雜性、多變性，收治的患者病情急、危重、復雜、不可預見，導致護士工作壓力大、隨機性大[9]，護士需要有較強的處事能力、應變能力和過硬的專業技術水平，但在工作過程中仍不可避免的會發生護理安全(不良)事件。不良事件發生后，事件本身和事件的處理方式會對患者和醫護人員產生重要的影響[10]。Waterman等[11]研究表明，不良事件發生后61%的醫護人員會產生對未來錯誤的焦慮，44%的人員會喪失自信，42%的人員發生睡眠障礙。Tamburri[12]研究認為，醫護人員作為第二受害者，常常會出現生理、心理、情緒等創傷，造成精神和身體癥狀的雙重困擾。在本研究中，護理安全(不良)事件發生后，護士會出現害怕、恐懼、后悔、自責、委屈、質疑、自我否認、反復回想、情境性緊張、強迫行為等負性體驗，這種負性體驗可維持數月至數年。研究[13]顯示，我國醫院護理工作人員普遍存在一些心理和生理疾病。急診科護士長期處于高應激與緊張的工作中，在發生不良事件后，如若未能及時調整心理狀況，護士很容易成為焦慮、抑郁等的高發人群，長期以往不僅影響護士自身身心健康，護士在工作的過程中，還會出現職業緊張、職業倦怠、隱性缺勤等行為，從而影響醫院的醫療服務質量。Nie等[14]研究顯示，在一些三甲醫院患者和醫護人員的配比嚴重失衡，是導致第二受害者的比例居高不下的原因。因此，護士管理者應關注急診科護士在護理安全(不良)事件中成為第二受害者的心理體驗，及時提供專業的心理疏導和組織支持，減輕護士的心理壓力，從而提高護理服務質量。

3.2 建立有效的支持系統

研究[14]表明，患者的安全問題是無法完全避免的，與護患比例失調、 沒有有效的防護系統等有關。在發生不良事件后，不是所有的護士均能得到足夠的支持和理解[15]，組織支持的程度越低，第二受害者的創傷體驗、離職意向越高。目前，國內大部分醫院已實施無懲罰性不良事件上報制度，鼓勵護士及時上報不良事件，但在訪談中發現，即便醫院實施無懲罰性上報制度，但是當護士發生不良事件后，部分科室仍會對護士進行批評、指責、檢討等。在本研究中，第二受害者希望在發生護理安全(不良)事件后能夠得到家人、同事和領導的支持。有研究[16-17]報道，國外醫院已建立醫學誘導創傷支持服務中心、“減輕第二受害者影響”在線項目等，為第二受害者提供及時、可行的幫助與支持[18]。目前，國內尚未建立有效支持系統的報道，護士在經歷不良事件后作為第二受害者心理承擔著巨大的壓力，但得到的組織支持較低[19]，護理管理者應該提高對第二受害者的認識，并提高全體醫護人員對第二受害者的認知，為第二受害者提供支持而不是指責和處罰，此外應完善各種流程及規章制度，加強人力資源配置，建立多學科合作[6]，為第二受害者提供專業的組織支持和心理指導等有效的支持系統，促進護理工作者的身心健康，從而改善醫療護理質量，保證患者安全。