1例上腔靜脈留置濾器伴股靜脈損傷患者行PICC置管的護理經驗

焦紅俠 付 佳

經外周靜脈植入的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)其導管尖端通常位于上腔靜脈[1]。美國靜脈輸液護理學會建議，PICC導管尖端應位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(avoatrial junction，CAJ)或靠近CAJ的上腔靜脈下段[2]。此外，有學者[3-5]認為，導管尖端最佳位置應位于上腔靜脈的中下1/3或上腔靜脈與右心房交界處上方2 cm處。但對于一些特殊患者，如留置心臟起搏器或上腔靜脈濾器的患者，留置PICC時其導管尖端的正確定位均無權威性的指導意見。多學科診療模式(multi-disciplinay team，MDT)是以患者為核心，針對特定疾病，依托多學科團隊，制定規范化、個體化的綜合治療方案。2019年8月筆者所在科室為1例上腔靜脈留置濾器且伴股靜脈損傷患者行PICC置管術，關于此類患者留置PICC的指導意見較少，無可借鑒的病例資料，故邀請醫院多學科專家進行聯合會診，采用MDT模式對患者進行管理。現報道如下。

1 病例簡介

患者，王某，男性，82歲。患者2018年因腦出血、重癥肺炎并發有側貴要靜脈、肘正中靜脈血栓，行脫水降顱壓、營養神經、抗感染、氣管切開、輔助機械通氣等治療、上腔靜脈濾器植入式后，順利出院。后反復多次住院，2019年8月9日出現痰量增多，無力咳出，于第2天以“吸入性肺炎、呼吸機依賴癥”收住入院。患者有高血壓病史20余年，冠心病史10余年，腦梗死病史10余年，膀胱造瘺術后1年，上腔靜脈濾器植入后1年。評估發現，患者全身營養狀況差，呈衰竭狀，水腫明顯，表情癡呆，右側股靜脈穿刺處滲液、滲血量較多；查血常規、出凝血時間、肝功能顯示有低蛋白血癥及低纖維蛋白原血癥；血小板計數為72×109/L；纖維蛋白原1.63 g/L，凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶原時間(APTT)均在正常范圍，總蛋白55.5 g/L，血漿白蛋白26.8 g/L，入院后，患者因患者外周靜脈血管條件極差，遂經股靜脈置入的CVC導管，但穿刺點一直滲液、滲血，無法正常使用，故改行PICC置管。

2 護理

2.1 置管前準備

2.1.1 組建PICC-MDT 團隊

本例患者上腔靜脈留置濾器且伴股靜脈損傷，置管條件復雜，故組建PICC-MDT 團隊進行聯合會診。團隊由醫院護理部牽頭成立，包括由PICC專科護士、PICC專科專家組成員、患者主管醫師、責任護士，血管外科醫師，放射科技師，超聲醫學科醫師各1名。團隊成員針對該例患者情況，設置主要議題：PICC導管穿刺部位的選擇、PICC導管尖端位置的選擇、導管置入后可能出現的并發癥的預防及處理。

2.1.2 PICC導管穿刺部位的選擇

PICC專科護士及資深專家共同評估患者上肢靜脈，患者既往因右上肢有深靜脈血栓形成史，暫不考慮作為穿刺置管選擇。左上肢貴要靜脈粗直且皮膚狀況良好符合PICC置管需求。超聲醫學科醫師協助PICC專科護士超聲探查左側貴要靜脈、肱靜脈及頭靜脈血管路徑及血管直徑，最終選擇最理想的左上肢貴要靜脈于肘關節上10 cm處作為PICC導管預穿刺點。

2.1.3 PICC導管尖端位置的選擇

正常情況下，PICC導管尖端一般定位于患者的上腔靜脈與右心房交界處，即上腔靜脈口(CAJ)位，而該例患者的上腔靜脈內放置有濾器，如果常規將導管尖端放置在CAJ位置，可能會影響導管及濾器的正常使用。血管外科醫師協助PICC專科護士通過體外模型模擬實驗進行驗證，在模擬人偶上腔靜脈內置入上腔靜脈濾器，隨后按常規路徑送PICC導管尖端入上腔靜脈中下段，通過輕微抖動導管，發現導管可與上腔靜脈濾器發生碰撞甚至纏繞，長期留置可能會致使導管外壁損傷或濾器移位。左頭臂靜脈除收集左頸內靜脈、左鎖骨下靜脈的血液外，還收集甲狀腺下靜脈、椎靜脈及胸廓內靜脈血液，使得左頭臂靜脈內的血流相對較快，血栓發生率相對較低。因此，專家組決定將PICC導管尖端定位于左頭臂靜脈內，按中長導管使用。

2.1.4 并發癥風險評估

(1)PICC專科專家組成員指出患者系疾病終末期，全身營養狀況差，免疫功能低下，易發生感染；(2)放射科技師表示患者長期臥床，肌力及活動耐力均較差，不能自主活動，故發生導管和(或)濾器移位的風險較低；(3)血管外科醫生提出該患者繼發上肢靜脈血栓-肺栓塞的風險較低。深靜脈血栓的形成主要與血液高凝狀態、血流緩慢、血管壁損傷等相關[6]。置管前，復查患者血常規，血小板計數72×109/L，纖維蛋白原1.63 g/L，出凝血指標除纖維蛋白原偏低外，其余值均在正常范圍，表明患者血液非高凝狀態。左頭臂靜脈內徑約10 mm，血流相對較快，患者輸注的液體多為刺激性較低的營養液，對血管壁的損傷較小，故發生血栓的風險較低。患者留置有上腔靜脈濾器，起到過濾上肢深靜脈血栓的作用，故患者發生肺栓塞的概率幾近為零。(4)血管外科醫師還表示，患者繼發上腔靜脈穿孔的風險較低。患者上腔靜脈置入的濾器為Vena Tech閉環濾器，該型號濾器相比于早期使用的Greenfifield 等開環濾器，降低了濾器支腳穿破上腔靜脈的風險，且經胸部超聲檢查，患者濾器位置、傾斜角度適宜，且患者活動受限，發生濾器穿孔的可能性小。

綜上評估結果為，患者行PICC置管術后發生風險較低的是導管-濾器移位、上肢靜脈血栓-肺栓塞和上腔靜脈穿孔，發生風險較高的是導管相關性血流感染，因此要做好感染防控工作。

2.2 PICC置管過程

由PICC專科護士置入PICC 導管。協助患者取平臥位，左側手臂外展，與軀體縱軸呈90°，選擇左上肢貴要靜脈肘關節上10 cm處作為PICC導管預穿刺點。測量預穿刺點至左胸鎖關節再向下反折至于胸骨角齊平的第二肋下緣長度，減去上腔靜脈的長度約6 cm,作為導管預置入長度，保證PICC導管尖端位于左頭臂靜脈內。最大化建立無菌屏障，以穿刺點為中心， 采用75%乙醇按照順時針、逆時針、順時針的方向依次消毒皮膚3次、葡萄糖酸氯已定消毒皮膚3次；置管護士在超聲引導下行左側貴要靜脈穿刺術，穿刺成功后，送入導絲，撤出穿刺針，使用無菌紗布局部壓迫10 min后，擴皮、送入血管鞘、撤出鞘芯后緩慢送入導管至測量長度，修剪導管，安裝減壓套筒及正壓輸液接頭。穿刺點處噴灑凝血酶粉劑，藻酸鹽水膠體敷料雙對折后覆蓋穿刺點，外用透明敷料固定。行床旁胸部拍片檢查 ,確定PICC導管尖端位置。妥善固定到管，向患者及家屬交代注意事項。

2.3 置管后護理

根據置管前評估，患者發生導管相關性血流感染的風險較高。護理人員嚴格執行手衛生和無菌技術操作原則。觀察穿刺點及導管周圍皮膚情況，每周進行導管維護1次，若到穿刺點有滲血、滲液或敷料松脫，及時給予處理。護士為患者進行翻身拍背時，動作輕柔，避免因用力過度造成導管、濾器移位；監測患者血常規及凝血-纖溶指標的變化其中D-二聚體的變化，與血栓的形成有較密切的關系[7-8]，當發現相關指標異常，及時告知醫生進行對癥處理。

3 小結

對該例上腔靜脈留置濾器伴股靜脈損傷的患者，選擇左上肢貴要靜脈留置PICC，PICC導管尖端選擇左側頭臂干靜脈近上腔靜脈入口處較為安全。行PICC置管術前，應充分發揮MDT團隊的作用，做好PICC導管穿刺靜脈和導管尖端位置選擇，進行并發癥的發生風險評估并采取相應預防措施，保證患者置管的安全性。