量化評估早期四級康復訓練對機械通氣患者預后的影響

楊 凱 盧瑞杰 張 倩

墜積性肺炎是機械輔助呼吸常見的并發癥之一，主要是由于長期臥床導致肺低垂部位、積聚分泌物，同時機械通氣增加了外界病原菌侵入機會，表現為不同程度的發熱、肺部感染癥狀，加重患者病情，甚至進一步威脅患者生命安全[1]，目前已經成為重癥醫學科醫護面臨的難題之一。臨床上除了嚴格、合理的使用抗生素外，護理康復同樣對降低墜積性肺炎有重要意義。早期四級康復訓練是根據患者的不同意識狀態(從患者存在意識障礙到意識清醒狀態)、結合患者病情及心肺功能為患者制定個體化、漸進性的康復方案[2]。量化評估是通過應用量化工具對患者的病情進行準確評估，并根據量化評估結果制定、實施差異的護理干預[3]。本研究將量化評估早期四級康復訓練應用于機械通氣患者中，取得較好效果。現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2020年1-9月筆者所在醫院收治的148例機械通氣患者作為研究對象，納入標準：年齡≥18歲；住重癥監護室(ICU)時間≥14 d；機械通氣時間≥3 d；格拉斯哥評分(Glasgow coma scale，GCS)[4]≤8分；符合機械通氣適應證[5]；患者或直系親屬簽署知情同意。排除標準：既往存在重癥肌無力等影響呼吸功能及四肢運動障礙的患者；合并嚴重肝腎功能不全者；合并血液凝固異常、惡性腫瘤、免疫系統疾病者；合并精神行為異常或認知障礙者。采用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，各74例。觀察組，男性47例，女性27例，年齡18～77歲，平均年齡(59.34±5.34)歲；體質指數≥25.0 kg/m212例，18.5～<25.0 kg/m220例，<18.5 kg/m242例；GCS評分≤3分33例，4～8分41例；機械通氣原因為慢性阻塞性肺疾病27例，急性呼吸衰竭13例，肺部感染29例，其他5例。對照組，男性51例，女性23例，年齡18～76歲，平均年齡(60.52±5.53)歲；體質指數≥25.0 kg/m211例，18.5～<25.0 kg/m218例，<18.5 kg/m245例；GCS評分≤3分29例，4～8分45例；機械通氣原因為慢性阻塞性肺疾病23例，急性呼吸衰竭10例，肺部感染33例，其他8例。治療過程中，觀察組死亡1例，對照組死亡5例，予以剔除，最終納入142例，觀察組73例，對照組69例。2組一般資料比較，差異無統計學意義。本研究經本院倫理委員會討論通過。

1.2 研究方法

監測患者生命體征，定期評估，復查血細胞分析、血氣分析等相關實驗室檢查，根據病情遵醫囑給予補充營養、抗感染、鎮靜等對癥支持治療措施。對照組給予常規護理措施，即將患者床頭抬高30°、監測生命體征、定時翻身拍背、必要時吸痰等，定期復查相關指標，調整抗生素使用量。觀察組在對照組基礎上給予量化評估的早期四級康復訓練。

1.2.1 建立康復訓練小組

小組包括2名高級職稱醫師、2名康復師、6名高年資護理人員(包括1名護士長)，醫師負責對患者病情進行評估，并給予相應的處理措施；康復師負責對護理人員進行康復動作、康復方法的培訓；護理人員負責在康復師指導下對患者進行具體康復護理的實施。

1.2.2 量化評估的早期四級康復訓練

在患者入住重癥監護室后第2天即開始進行量化評估的四級康復訓練，根據患者病情、心肺功能等給予個體化康復訓練。每日采用格拉斯哥昏迷指數評價患者意識狀態，采用功能獨立性評價量表(function independent measure，FIM)[6]評估患者肌力決定患者運動形式(主動/被動運動)。(1)FIM得分<36分為FIM 1級，GCS得分<12分表明該類患者存在意識障礙，所有康復運動均在康復師或護理人員的協助下進行被動運動，給予患者上肢抬舉訓練，關節伸展、屈曲運動，每個運動重復10次，2次/d；同時給予口腔及面部肌肉按摩，每次訓練50 min，2次/d。(2)FIM得分36～53分為FIM 2級，GCS得分12～14分表明該類患者意識恢復，患者可以保持較長時間的清醒狀態，可以進行簡單的交流及動作訓練，康復師或護理人員指導患者進行簡單運動，如四肢肢抬舉、握手、足背曲等，并給予相應的輔助，每次訓練20 min，2次/d；同時鼓勵患者做咳嗽訓練，每次5～10 min，3～4次/d。(3)FIM得分54～71分為FIM 3級，GCS得分15分表明該類患者意識清醒，鼓勵患者主動完成上肢抬舉、下肢蹬車運動，努力堅持主動運動，每次15 min，2次/d；根據病情鼓勵患者盡可能取端坐位，每次時間不超過1 h，2次/d；指導患者行咳嗽訓練及吞咽訓練，每次5～10 min，3～4次/d。(4)FIM得分72～107分為FIM 4級，GCS得分15分表明該類患者意識清晰，在患者較好的完成第3級訓練的情況下，協助患者站立并離床，轉移坐到椅子上，2次/d，每次時間不超過1 h。上述康復訓練方法至少持續至患者出重癥監護室。

1.3 觀察指標

比較2組機械通氣時間、住院時間、氣管切開率、病死率、并發癥、肺功能及感染指標。(1)并發癥。記錄干預14 d內深靜脈血栓、獲得性肌無力、壓瘡、譫妄等發生情況。(2)肺功能。于干預前、干預后7、14 d評估第1秒肺呼氣容積(FEV1)、第1秒肺呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)。(3)感染指標。記錄干預前、干預3、7、14 d后白細胞計數(WBC)、降鈣素原(PCT)及C-反應蛋白(CRP)水平。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組機械通氣時間、住院時間及氣管切開率比較

觀察組機械通氣時間、住院時間及氣管切開率均低于對照組(表1)。

表1 2組機械通氣時間、住院時間及氣管切開率比較

2.2 2組并發癥發生情況比較

觀察組獲得性肌無力及總并發癥發生率均低于對照組(表2)。

表2 2組并發癥發生情況比較 (例)

2.3 2組肺功能比較

2組FEV1及FEV1/FVC在時間效應、組間效應、交互效應上比較，差異均有統計學意義(表3-4)。

表3 2組FEV1值比較

表4 2組FEV1/FVC值比較

2.4 2組感染指標比較

2組WBC、PCT及CRP在時間效應、組間效應、交互效應上比較，差異均有統計學意義(見表5)。

表5 2組干預前后感染指標比較

3 討論

臨床上機械通氣是意識障礙、呼吸形式異常及嚴重通氣功能障礙患者生命救治的重要保障之一，但其發生呼吸機相關肺炎的風險高達70.0%[7]。目前墜積性肺炎是臨床獲得性肺炎中最常見的感染性疾病，研究[8]發現，機械通氣每增加1 d，墜積性肺炎的發生率增加3%。因此，促進肺功能恢復，縮短機械通氣時間是預防墜積性肺炎的重點。

早期四級康復訓練是根據患者的不同意識狀態給予不同程度訓練的康復方案，該方案從患者存在意識障礙到逐漸意識清醒，結合患者病情及心肺功能制定個體化、漸進性的康復訓練。本研究結果發現，觀察組機械通氣時間、住院時間及氣管切開率均低于對照組，提示量化評估后給予早期四級康復訓練明顯降低了患者氣管切開率，縮短機械通氣時間，促進了患者病情恢復。

早期四級康復訓練包含了患者從意識障礙到意識清醒的整個過程，避免了患者因意識障礙而缺乏肢體運動的不足[9]，患者意識清醒后不僅加強了康復訓練的程度，且鼓勵患者主動參與康復訓練，并進一步指導患者自主完成的咳嗽訓練及吞咽訓練，對提高患者的主觀能動性有促進作用[10]。

本研究發現，觀察組并發癥發生率低于對照組，特別是獲得性肌無力發生率更低。研究[11]發現，機械通氣5 d以上的患者中有25.0%會并發獲得性肌無力，可見獲得性肌無力已經成為影響機械通氣患者預后的主要并發癥。目前獲得性肌無力的機制尚未完全明確，但肌容量降低及肌肉收縮功能障礙是共同表現[12-13]。本研究根據患者病情量化評估后給予早期四級康復訓練可以較好的延緩肌肉容量的降低并促進肌肉收縮功能的維持，避免獲得性肌無力的發生，并進一步降低了氣管切口風險。此外機械通氣患者長期臥床是深靜脈血栓的高危因素[14]，早期四級康復訓練在漸進性促進四肢肌力恢復同時，可以有效緩慢的促進血液循環，進而減少了深靜脈血栓形成及壓瘡的發生[15-16]。

肺功能是評價機械通氣患者是否可以有效拔管的主要指標，本研究發現觀察組FEV1及FEV1/FVC均好于對照組，可見量化評估的早期四級康復訓練有利于患者肺功能的恢復。量化評估以嚴格、準確為基礎，避免過量引起不適或未達量效果不佳[17-18]，本研究首先保證機械通氣患者正常的生理活動，在準確評估患者耐受力的前提下，即量化評估后給予康復訓練，可以提高患者康復訓練的依從性及自信心；同時量化評估后的漸進式訓練同樣可以促進肺功能的緩慢恢復[19]。本研究從早期實施咽部肌肉的按摩，患者清醒后指導其主動咳嗽訓練等均是對患者肺部肌肉及呼吸肌功能的鍛煉。

本研究進一步對感染指標變化進行動態觀察發現，2組患者WBC、PCT及CRP均逐漸降低；而觀察組各項指標均好于對照組。可見早期四級康復訓練可以更好的改善機械通氣患者的感染指標，這種作用可能是通過間接提高肺功能起到輔助改善的作用[20]。

綜上所述，量化評估早期四級康復訓練可以更好的降低機械通氣患者的炎性反應，促進肺功能恢復，縮短機械通氣時間，降低氣管切開率。