卒中健康管理師在卒中患者全程管理中的實踐效果

郭園麗 劉延錦 董小方 呂培華 馬珂珂 楊彩俠 王 敏 高歡歡 王愛霞

近年來，隨著社會老齡化和城市化進程的加速，居民不健康生活方式流行，腦血管病危險因素普遍暴露，我國卒中疾病負擔有爆發式增長的態勢，腦卒中已經成為中國居民第一位死亡原因[1]。最新全球疾病負擔研究[2]顯示，我國總體卒中終生發病風險為39.9%，位居世界首位，由此導致的醫療費用持續增長。由此可見，腦卒中不僅會給患者及家庭成員造成影響，也給社會帶來沉重負擔，已成為我國1項重大的公共衛生問題。為探索新的腦卒中健康管理模式，國家衛生健康委員會(原國家衛生部)于2011年正式成立卒中防治工程委員會，于2017年開始舉辦腦心健康管理師培訓班，培養專業人才對心腦血管疾病患者進行健康管理[3]。卒中健康管理師的主要職責是在醫院支持下對腦卒中高危人群開展院前、院中和院后全流程的健康管理服務[4]，通過規范化、個性化、標準化的科學管理，提高患者依從性，進而達到降低卒中發病率和復發率的目的。筆者所在科室自2018年1月設置卒中健康管理師專職崗位，現將其在患者全程管理中發揮的積極作用、工作成效及經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣的方式，選取2017年6-12月在河南省某三甲醫院神經內科住院的56例患者為對照組，2018年6-12月在神經內科住院的56例患者為干預組。納入標準：(1)經過影像學確診為缺血性腦卒中[5]；(2)患者及家屬知情同意，自愿參與本研究；(3)為腦卒中首次發病。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎功能不全；(2)合并精神障礙。干預過程中，對照組失訪4例，干預組失訪2例。對照組52例，男性31例，女性21例；平均年齡(55.34±10.02)歲；初中及以下文化程度34例，初中以上18例。干預組54例，男性33例，女性21例；平均年齡(55.34±8.68)歲；初中及以下文化程度39例，初中以上15例。2組一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用常規護理方法，入院時給予患者首次護理評估，評估內容包括患者既往疾病史、用藥史、跌倒風險、壓瘡風險等；責任護士給予健康教育，包括疾病知識、飲食知識、用藥知識等；患者出院后3、6個月隨訪護士進行電話隨訪。

1.2.2 干預組

在對照組的基礎上，采用卒中健康管理師為主導的全流程干預。本病區2名卒中健康管理師具備以下準入資質：從事卒中臨床護理工作5年及以上；本科及以上學歷；主管護師及以上職稱；年齡<40歲；參加國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會舉辦的卒中健康管理師培訓班并順利結業。

主要干預內容如下。(1)入院評估、建立檔案。由卒中健康管理師將患者的基本情況詳細記錄在檔案上，錄入系統中，并及時更新；卒中健康管理師對患者的吞咽功能、自理能力進行評估；全面評估患者的危險因素。與患者及家屬建立聯系，取得患者信任，使其積極配合治療。(2)聯合查房。由管床醫師、卒中健康管理師、康復師、營養師、責任護士五師聯合查房，全面掌握患者動態及需求，卒中健康管理師根據患者的陽性檢查結果和危險因素有針對性的進行健康教育，并制訂健康教育處方，每周對患者進行1次健康教育，解答患者或家屬的疑惑，提高患者對疾病的認識和預防的依從性，增強家屬在患者治療過程的參與感。(3)心理護理和營養管理。卒中健康管理師及時了解患者及家屬的心理狀況，給予心理疏導。卒中健康管理師根據營養師每周制訂的營養方案全程管理和監督患者的營養飲食狀況，強化患者生活及膳食干預，監督患者戒煙、適度運動、健康營養飲食、限酒等，針對血壓、血脂及血糖過高者予以相應健康教育。(4)康復訓練。卒中健康管理師指導責任護士每周對患者的身體狀況予以評估，一同指導患者家屬協助患者進行康復訓練。早期康復訓練過程中以患者不感覺到勞累為宜，以伸展運動和增強肌肉耐力的運動為主，時間為15～30 min，逐漸增加，患者有明顯好轉后適當延長訓練時間。運動過程中監測患者的血壓和心率，一旦出現異常立即停止。指導家屬在康復訓練過程中注意做到循序漸進，避免拉傷、活動時間過長、過度勞累等，幫助患者恢復健康。(5)出院管理。患者出院前，卒中健康管理師組織責任護士一起再次開展與疾病相關知識教育，提高患者的康復信心。管理師在患者出院后借助微信或QQ等交流方式，定期發送與疾病相關的管理內容，隨時為患者及家屬答疑解惑，鼓勵患者日常堅持康復訓練，加強其康復信念。囑患者出院3個月、6個月來院復查，在其來院復查時進行面對面隨訪，解答患者提出的疑惑。

1.3 評價方法

1.3.1 服藥依從性

分別于出院時、出院后第3、6個月時，采用中文版Morsky服藥依從性量表(morisky medication adherence scale，MMAS-8)[6]對患者進行評價，該量表包含了8個問題，其中前7個問題的答案選“是”或“否”，“是”記0分，“否”記1分；第8題的答案采用了 Likert 5級評分法，“從不”“偶爾”“有時”“經常”“所有時間”，分別記1.00 、0.75 、0.50 、0.25 分和 0分，該量表總分為8分，評分為8分為依從性高，評分6～7分為依從性中等，評分<6分為依從性低。

1.3.2 功能結局

分別于出院時、出院后第3、6個月時，采用改良Rankin量表(modifiedrankin scale，mRS)[7]對患者進行功能結局評價，評分標準為：0分表示完全恢復，沒有癥狀；1分表示有癥狀但無明顯殘障，可以完成日常活動；2分表示輕度殘障，即可在無幫助的情況下，處理個人事務，但不能完成以前能從事的全部活動；3分表示中度殘障，除了行走無需協助，其余的活動需要幫助；4分表示重度殘障，在沒有協助的情況下，患者不能行走，也不能照顧自己的身體需要；5分表示嚴重殘障，臥床不起，大小便失禁，需要持續的日常護理和照顧；6分表示死亡。評分越低則表示患者功能恢復的越好，相反，分數越高則功能恢復的越不理想。

1.3.3 卒中復發情況

比較2組患者出院6個月內卒中再發情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者服藥依從性比較

2組服藥依從性在時間效應、組間效應及交互效應上比較，差異均有統計學意義。見表1。

表1 2組患者服藥依從性比較分)

2.2 2組患者mRS評分比較

2組患者mRS在時間效應、組間效應及交互效應上比較，差異均有統計學意義。見表2。

表2 2組患者mRS評分比較分)

2.3 2組復診及卒中再發情況比較

出院6個月內，干預組規律復診的人數多于對照組；2組卒中再發情況比較，差異無統計學意義。見表3 。

表3 2組規律復診及卒中再發情況比較 (例)

3 討論

設立并認證全職的卒中健康管理師，是為了幫助卒中患者提高疾病的認知度和治療的依從性，達到更好的預后效果，做好二級預防，實現科學規范的健康管理，最終使患者獲得良好預后[8]。筆者所在醫院卒中健康管理師專職崗位設置以來，工作范圍涉及患者健康評估、健康教育等方面，通過專業化、系統化的管理和指導，促進患者對自身疾病的管理。

本研究結果顯示，2組患者服藥依從性在時間效應、組間效應及交互效應上比較，差異均有統計學意義。卒中健康管理師專職崗位的設置，保證了患者從入院到出院后整個過程能得到連續性的健康指導，有效的鼓勵，并能督導患者參與整個康復治療過程。藥物治療在降低卒中患者再發率方面療效顯著，出院后規范服用口服藥是減少患者再次發生中風的重要預防方法，但要求患者必須長期堅持、規律用藥，良好的服藥依從性才能保證二級預防的效果。本研究結果顯示，卒中健康管理師對患者的系統管理，能有效提高患者服藥依從性。有研究[9]發現，專科護士參與的合作型管理相比傳統僅醫生主導的卒中患者管理，更能改善腦卒中患者在出院后使用他汀藥物等方面的質量指標，與本研究結果基本一致。

本研究結果顯示，干預組日常生活能力功能恢復情況好于對照組，其原因可能是卒中健康管理師出院后通過微信與患者及家屬聯系并解答患者疑惑，全程為患者提供相應的幫助，盡量解決其在治療及康復過程中存在的各種問題，全程監測患者病情、鍛煉等執行情況，督促家屬按照管理內容進行實施，為患者的康復創造有利條件。這與國內學者研究[10]相一致。

研究[11-13]顯示，卒中危險因素分為不可干預性和可干預性兩類，不可干預性危險因素包括年齡、種族、遺傳因素等。可干預性危險因素是卒中預防主要干預的危險因素，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、吸煙、酒精攝入、飲食、超重或肥胖、體力活動不足、心理因素等。對于我國人群，該10項危險因素與94.3%的卒中發生有關[14]。這提示卒中是可防的，卒中一級預防是降低卒中發病率的根本措施。本研究結果顯示，兩組患者出院6個月后，干預組規律復診的患者例數明顯多于對照組，說明卒中健康管理師通過與患者、家屬形成的良好雙向溝通反饋機制，提高了患者定期隨訪的依從性，但患者出院6個月內2組卒中再發率比較，差異無統計學意義，可能與觀察時間較短有關。

綜上所述，卒中健康管理師專職崗位設置能夠提高患者服藥依從性，增加患者按要求隨訪的次數，改善患者結局指標的恢復。本次研究樣本量較少，今后需開展大樣本研究，進一步證實卒中健康管理師專職崗位設置的必要性和迫切性。