PDCA循環法用于碳青霉烯類抗菌藥物多學科協作管理項目的效果分析*

馬 莉，馮變玲，王金萍，韓小年，昝 鑫，尚秦玉，彭莉蓉△

（1.陜西省西安市中心醫院藥劑科，陜西 西安710003；2.西安交通大學醫學部藥學院，陜西 西安710000）

碳青霉烯類抗菌藥物能有效覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌（尤其是產超廣譜β－內酰胺酶腸桿菌）和厭氧菌等細菌，在臨床抗感染治療中發揮著重要作用。但碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率正逐漸上升，感染患者的病死率和醫療成本均顯著增加[1－3]。大量研究證明，臨床不合理使用是造成碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率不斷攀升的獨立危險因素[1，4－6]。為加強碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用的管理，保證醫療質量與安全，我院采用多學科協作管理體系聯合PDCA循環法管理碳青霉烯類抗菌藥物，現將管理效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某三級甲等綜合醫院美康臨床藥學管理系統中PDCA循環干預前（2019年4月至12月，1 715份）和干預后（2020年4月至12月，788份）出院患者碳青霉烯類抗菌藥物的使用數據。

1.2 PDCA循環方法

1.2.1 計劃（P）階段

現狀調查：分析2019年4月至12月某三級甲等醫院出院患者碳青霉烯類抗菌藥物使用情況，發現主要存在以下問題：1)部分醫務人員經驗性使用碳青霉烯類抗菌藥物治療輕、中度感染性疾病，為縮短住院日、避免醫療糾紛而應家屬要求給予患者碳青霉烯類抗菌藥物；2)未根據患者的臨床癥狀等及時降階梯用藥，存在給藥療程不適宜；3)部分醫師對微生物學結果的解讀有誤，未根據藥物敏感性試驗(簡稱藥敏試驗)結果選擇適宜藥物。

確定管理目標：根據實施前該院應用碳青霉烯類抗菌藥物中存在的主要問題，在現有工作基礎上實現以下目標，包括降低碳青霉烯類抗菌藥物使用率、使用強度、費用占總藥費比例、費用占總抗菌藥物費用比例，提高碳青霉烯類抗菌藥物處方合理率。

制訂策略：由醫務科牽頭，在藥劑科、醫院感染管理辦公室、信息科、微生物檢驗科及臨床科室的共同推動下，建立碳青霉烯類抗菌藥物合理應用的多學科管理團隊。為實現上述抗菌藥物管理指標的持續改進，制訂以下干預措施：1)明確合理用藥相關責任人；2)對醫師進行培訓；3)碳青霉烯類抗菌藥物醫囑前置審核；4)臨床藥師回顧性分析使用碳青霉烯類抗菌藥物的病例；5)組織醫院合理用藥專家討論分析；6)臨床藥師發現不合理用藥，及時與醫師溝通；7)行政管理部門落實獎懲措施；8)臨床藥師專檔管理碳青霉烯類抗菌藥物。

1.2.2 實施（D）階段

1）通過藥事管理與藥物治療學委員會、抗菌藥物管理工作組會議、全院院周會，醫院管理部門多次強調碳青霉烯類抗菌藥物合理使用工作的迫切性，并明確合理用藥相關責任人。2）醫務科多次組織臨床藥師對全院醫師開展碳青霉烯類抗菌藥物合理使用培訓及考試，對未參加培訓、考試不合格的醫師取消抗菌藥物處方權。3）信息科搭建碳青霉烯類抗菌藥物會診審批信息化平臺，抗菌藥物管理工作組的感染專業醫師及臨床藥師實時審核全院碳青霉烯類抗菌藥物。醫師側重對診斷的判斷，把握患者是否存在重癥感染及藥品品種的選擇；藥師在藥品品種適宜性的基礎上，評判用法用量、用藥療程、輸注速度是否適宜，尤其是對于特殊人群劑量的調整，合并用藥時潛在的藥物相互作用等，并針對重癥感染患者提供個體化藥學服務，包括療效評價、藥物重整、不良反應監測、用藥教育等。4）臨床藥師根據國家衛生健康委員會(簡稱國家衛健委)印發的《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》[7]，制訂《碳青霉烯類抗菌藥物點評規范》，每月對所有使用碳青霉烯類抗菌藥物的病例進行點評，點評內容包括適應證、用法用量、溶劑選擇、療程、禁忌證用藥、聯合用藥等。5）醫院合理用藥專家組集中討論碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用病例，指出醫師在用藥過程中的用藥缺陷，并提出改進建議。6）每個月通過專題講座、病例討論、與一線醫師面對面溝通等多種形式，臨床藥師及時與臨床科室溝通碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用病例。7）醫務科每個月向全院公示各科室碳青霉烯類抗菌藥物使用情況，并將點評結果匯報至經濟管理科；經濟管理科結合醫院醫療質量考核標準進行獎懲，將績效考核落實到臨床科室、科室主任和醫師個人3個維度。8）建立碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理檔案，臨床藥師每月定時收集臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物的相關信息，包括患者基本信息、碳青霉烯類抗菌藥物使用信息等，并對未及時上報的臨床科室進行通報。

1.2.3 檢查（C）階段

記錄干預前后的相關數據，包括碳青霉烯類抗菌藥物使用率、使用強度、費用占總藥費比例、費用占總抗菌藥物費用比例、處方合理率，分析各項指標在實施PDCA干預前后的變化情況。

1.2.4 處理（A）階段

根據干預前后各項指標的結果，多學科協作管理團隊總結分析，鞏固已改進的問題和有效措施，并繼續執行；未解決的問題將進入下一個PDCA循環，持續改進。

1.3 評價指標

以世界衛生組織公布的限定日劑量（DDD）為藥物利用的測量單位，利用公式抗菌藥物使用強度（AUD）＝（累計DDD值×100）／（同期出院患者人次×平均住院天數）計算碳青霉烯類抗菌藥物AUD。其中，累計DDD值即用藥頻率（DDDs）是美羅培南和亞胺培南西司他丁DDD的和，利用公式DDDs＝某藥總用量／該藥的DDD值計算。

碳青霉烯類抗菌藥物使用率(%)＝（使用碳青霉烯類抗菌藥物的出院患者人次／同期出院總人次）×100%

碳青霉烯類抗菌藥物費用占總藥費比例(%)＝（出院患者使用碳青霉烯類抗菌藥物費用／同期出院患者總藥費）×100%

碳青霉烯類抗菌藥物費用占抗菌藥物費用比例(%)＝（出院患者使用碳青霉烯類抗菌藥物費用／同期出院患者抗菌藥物總費用）×100%

碳青霉烯類抗菌藥物處方合理率(%)＝（住院患者使用碳青霉烯類抗菌藥物符合點評規范的例數／同期住院患者使用碳青霉烯類抗菌藥物總例數）×100%

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件分析。符合正態分布的計量資料采用表示，不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位間距）表示。符合正態分布的數據，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的數據，兩組間比較采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后指標改善情況

干預前后的抗菌藥物使用率無顯著差異(P＞0.05)，碳青霉烯類抗菌藥物使用率、AUD、費用占總藥費比例、費用占總抗菌藥物比例均有顯著差異（P＜0.01）。詳見表1。

表1 我院碳青霉烯類抗菌藥物PDCA干預前后指標改善情況(±s)Tab.1 Improvement of indicators of carbapenems before and after the implementation of PDCA in our hospital（±s）

表1 我院碳青霉烯類抗菌藥物PDCA干預前后指標改善情況(±s)Tab.1 Improvement of indicators of carbapenems before and after the implementation of PDCA in our hospital（±s）

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2.2 碳青霉烯類抗菌藥物處方合理率

干預前，不合理情況主要為非重癥社區獲得性肺炎患者初始經驗性使用碳青霉烯類抗菌藥物，導致全院碳青霉烯類抗菌藥物處方合理率為（63.45±2.66）%，干預后升至（84.83±5.59）%，干預前后比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

近年來，國家衛健委將抗菌藥物管理納入醫院核心管理制度，抗菌藥物管理指標（如抗菌藥物使用率、AUD）也成為醫療機構評級指標內容，為此大多醫療機構通過直接削減藥品采購量，對各專業科室設定統一指標，經濟處罰等方法管理指標。這些管理方法可起到立竿見影的效果，但可能產生治療失敗等更深層次的影響，無法持續管理抗菌藥物[8]。自2018年開始，國家衛健委要求“逐步將抗菌藥物臨床應用管理從‘以行政部門干預為主’轉變為‘以多學科專業協作管理為主’。通過建立多學科的專業化工作團隊，開展宣傳教育、技能培訓、監測預警、干預指導等，持續提高抗菌藥物管理水平。”[9]多學科協作管理與單純的行政干預抗菌藥物臨床應用管理不同，不僅需要行政支持，而且需要專業團隊從技術手段不斷推進臨床抗菌藥物的合理使用[10－11]。參照國際、國內的成功經驗，該院建立了碳青霉烯類抗菌藥物合理使用的多學科協作管理團隊，通過PDCA循環法不斷對管理體系進行優化，最終實現碳青霉烯類抗菌藥物使用率、AUD、費用占總藥費比例、費用占總抗菌藥物費用比例指標均顯著下降，處方合理率顯著上升。

本研究中，該院醫師已逐漸接受并重視抗菌藥物的相關培訓、特殊使用級抗菌藥物院內會診制度，但本研究持續時間較短，對治療失敗率、耐藥率等指標評估不足。在今后的工作中，將進一步運用PDCA循環法改進多學科協作管理模式，以持續推進碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用。