改良Lichtenstein無張力修補腹股溝疝108例的臨床研究

萬立東 朱龍

摘要：目的回顧研究改良Lichtenstein無張力疝修補術治療腹股溝疝的效果。方法按常規Lichtenstein方法行切開皮膚，皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，保護髂腹股溝神經，游離精索后暴露出腹股溝韌帶及反轉韌帶，在精索后放置補片，內側補片內角折彎放置，而不是平鋪，折彎后放置在反轉韌帶于恥骨梳韌帶上，放置于內環之上，縫合后全部補片后置于精索之上。結果觀察組各項手術指標尤其在復發例數明顯減少.結論改良Lichtenstein疝修補術具有安全、可靠、預防股疝的特點，改變腹內壓受力方向而不易復發。符合現代疝修補的恥骨肌孔理念。

關鍵詞：疝，腹股溝;改良Lichtenstein疝修補術中圖分類號：R656.2

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-083-01

腹股溝疝是普外科的常見疾病，其發病率為0.1%～0.5%。尤其在基層醫院，體力勞動者發病率更高。自無張力疝修補的概念被提出以來，李金斯坦（Lichtenstein）疝修補由于其術后恢復快、疼痛少易于學習操作等優點，迅速成為腹股溝疝修補常規術式，并被認為是腹股溝疝修補術的金標準。隨著人們對恥骨肌孔概念的深入和腹內壓力學認識，Lichtenstein疝修補并不能與現代疝觀念相適應，仍有一定的復發率，改變腹腔內臟對于腹股溝壓力方向。減低復發率仍是我們的目標。我們回顧分析研究2020年3月至2021年4月我院對108例腹股溝疝患者行改良Lichtenstein疝修補術治療，并取得了良好臨床效果和社會效益，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組行改良Lichtenstein疝修補術患者108例術前檢查均無絕對手術禁忌，全部入組回顧分析。男100例，女8例;年齡61～82歲，平均72.6歲;其中直疝16例，斜疝88例，馬鞍疝2例股疝2例;單側疝101例，雙側疝5例參照文獻疝分型標準[1]，Ⅰ型21例，Ⅱ型59例，Ⅲ型26例，Ⅳ型2例。平均病史6.5個月。合并慢性支氣管炎即肺氣腫22例，前列腺肥增生26例，冠心病35例，惡性腫瘤1例。

二、方法

1.材料：患者全部采用北京天助暢運醫療公司生產的善釋單絲輕量網狀聚丙烯不可吸收補片，補片大小6cm×11cm。補片固定縫線采用強生3-0PROLENE線。

2.手術方法：觀察組采用連續硬膜外麻醉20例，蛛網膜下腔麻醉20例。局部浸潤麻醉4例。術前30min常規靜脈點滴第一代頭孢菌素預防切口感染;術后應用抗生素1天。自腹股溝韌帶中點上約1.5cm至恥骨結節方向行5～7cm的斜形切口，逐層切開皮膚、淺筋膜與深筋膜、腹外斜肌腱膜，分辨并保護髂腹下神經、髂腹股溝神經及生殖股神經分支，在腹股溝區的無血管區游離精索，于精索近內環口約1-2cm處的內內方打開提睪肌，找到并打開疝囊，復位疝內容物，游離疝囊至疝囊頸，見腹膜外脂肪后行疝囊高位結扎[2]。若疝囊較大進入陰囊，則橫斷疝囊，遠端完善止血后曠置;于腹股溝韌帶內1/3的上方切開腹橫筋膜約2cm，進入腹膜前間隙，向下小心分離顯露近股動靜脈處的恥骨梳韌帶及內側的反轉韌帶。精索后方放置聚丙烯補片，大小為6cm×11cm，方形補片內下角不用裁剪，補片內角沿著反轉韌帶向恥骨梳韌帶方向，用3-0PROLENE線縫合固定在恥骨梳韌帶上，避免損傷外側的股靜脈，補片下邊固定縫合腹股溝韌帶上，內上角略裁剪精索后方沿著反轉韌帶放置前鞘與聯合腱夾角處，給予縫合固定。裁剪補片形成內環，向上展平補片，使環口上3.5cm之多;補片尾端剪開使精索通過，補片尾部交叉縫合重建內環。補片固定最低處腔隙韌帶及恥骨梳韌帶的外側為股靜脈，內側為反轉韌帶，下邊為腹股溝韌帶，上邊為聯合腱及腹內斜肌。（圖1）。最后完善止血，可吸收線逐層關閉切口，皮內縫合皮膚。術后臥床休息并500克鹽袋壓迫切口6～12h。

圖1補片內下角縫合到腔隙韌帶及恥骨梳韌帶手術原圖（右側腹股溝區）

對照組54例，麻醉方法與病情選擇與患者知情同意選擇有關，按常規李金斯坦手術方法手術，采取平片大小同觀察組，手術方法采取補片平鋪原則，縫合到腹股溝韌帶及腹直肌前鞘上。術后用藥及護理同觀察組。

3觀察指標：觀察兩組患者手術時間、住院時間、復發時間，局部疼痛等指標情況。

結果

觀察組各項手術指標尤其在復發例數明顯減少：

討論

本研究對Lichtenstein術式進行改良，在腹股溝韌帶的上方切開腹橫筋膜，進入腹膜前間隙，向下游離至恥骨梳韌帶及腔隙韌帶，將補片下緣固定于恥骨梳韌帶及腔隙韌帶。使補片形成“7”字形兜住“桶底”，固定后腹內壓增高時向前及向下的推力落到倒“7”字形的補片內下角。使復發率進一步降低。該術式經改良之后，一方面保留了Lichtenstein手術操作簡單、安全、易學的優點，另外使無張力疝修補范圍最大限度接近恥骨肌孔，一并加強了腹股溝斜疝、直疝、股疝發生的腹橫筋膜薄弱區，符合現代腹股溝疝修補以“恥骨肌孔”為中心的理念。本組108例腹股溝疝患者手術時間、住院時間均較短，圍手術期無嚴重并發癥發生，且隨訪期間無一例疝復發，也說明了這種改良Lichtenstein疝修補術的臨床療效確切。

總之，加強恥骨肌孔的疝修補手術方式是腹股溝疝外科治療的發展方向。改良Lichtenstein疝修補術不僅具有手術安全、操作簡單、效果可靠的特點，而且符合恥骨肌孔的現代疝修補之發展方向。很容易在基層醫院推廣。

參考文獻：

[1]中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案（2003年修訂稿）.中華外科雜志，2004，42（14）：834-835.

[2]檀誼洪，杜國能，劉劍文，等.開放腹股溝疝修補術中精索游離術式探討（附78例報告）.中國實用外科雜志，2012，32（3）：232-234.