居家成功救治一例重癥梗阻性化膿性膽管炎伴休克患者的體會

張素芬 陳書廣

摘要：急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，簡稱 AOSC）是膽道梗阻基礎上并發的急性化膿性細菌感染，病情發展急驟，進展快，易發生感染性休克和多器官功能衰竭[1]，早期內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）及內鏡鼻膽管引流術（ENBD）等解除梗阻和控制感染是治療的關鍵[2]。我于 2021 年 6 月12日在望都趙莊鄉衛生院幫扶時遇到一例 AOSC合并感染性休克的患者，于三甲醫院予病危通知需需入ICU搶救，家屬拒絕自動出院。回家后求助于村醫，在醫患共同努力下轉危為安。

關鍵詞：抗休克抗感染;心理護理;家人陪伴;呼喚按摩

【中圖分類號】R749.055 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-007-01

病情介紹及救治護理過程如下：患者女性，85歲，主因腹痛、發熱5天意識障礙4小時就診。患者于5天前無名誘因出現腹痛、皮膚黃染，嘔吐咖啡樣物一次，體溫39.8℃在村衛生所輸液治療無好轉，2021-6-10望都縣醫院查CT考慮膽總管結石，膽道梗阻，谷丙轉氨酶168.7U/L↑、谷草轉氨酶420.3U/L↑、總膽紅素38.7umol/l↑;直接膽紅素21.2umol/l↑、葡萄糖11.51mmol/l住院治療病情無好轉，2021-7-11就診于保定市第一中心醫院急診科考慮病情危重轉至河北大學附屬醫院急診科，查血常規WBC17.60×10^9/L↑，HGB98g/l↓、N94.9%↑、PLT21.1×10^9/L↓;尿素氮14.3mmol/l↑，肌酐215umol/l↑;凝血：凝血酶原時間14.9秒↑、凝血酶原時間比值1.28↑、國際標準化比值1.27↑、纖維蛋白原5.63↑g/L，D 二聚體7049ng/ml↑;肌酸激酶同工酶11.40ng/ml↑肌紅蛋白531.2ng/ml↑，肌鈣蛋白 3.75ngng/ml↑。心電圖：竇性心動過速P156次/分，心肌缺血。CT示：右肺中、下葉及左肺炎癥，兩肺間質性改變，心臟增大，肺動脈高壓，主動脈及冠狀動脈粥樣硬化，食管裂孔疝，膽總管低位結石伴肝內外膽管梗阻，肝右葉鈣化灶，左腎囊腫，頭顱CT未見異常。彩超報告：左室下壁心尖段運動幅度減低，主動脈瓣退行性變伴少量反流，三尖瓣少量反流，肝內外膽管擴張，膽總管下段結石不除外，主胰管內徑略增寬。考慮急性重癥梗阻性化膿性膽管炎 感染性休克 腎功能不全，予對癥治療及病危通知建議轉ICU救治，必要時行膽道穿刺引流或ERCP，家屬不能接受在ICU隔離救治，由救護車送回家。既往高血壓病史30年，膽囊結石、膽囊切除術后30年。2021-06-12 14：00查體：T35.0℃、HR180次/分、R30次/分、BP80/40mmHg，昏睡狀態，皮膚黏膜紫紺，四肢濕冷，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音粗，腹軟，無壓痛，四肢肌張力低，雙巴氏征陰性。考慮AOSC 并感染性休克，予吸氧、血糖監測，禁食水、亞胺培南西司他汀抗感染、碳酸氫鈉糾酸擴容、多巴胺升壓、抑酸、甘草酸苷保肝、間苯三酚解痙、補充維生素、氨基酸、能量補液對癥支持治療;并指導家屬監測生命體征及循環功能如：脈搏、血壓、面色及末梢溫度及皮膚顏色并記錄 24h 液體出入量，為補液提供可靠依據;定時監測血糖依據血糖調節能量液中胰島素用量;保持多條靜脈通路，液體24小時持續輸入，家屬協助換液。家屬將老人雙手、雙足抱在懷中保暖間斷呼喚并持續24小時予四肢按摩、改善微循環。于06-13患者昏睡，四肢皮溫低，尿量少，體溫37.2℃，BP84/40mmHg，繼續多巴胺維持升壓，保溫、按摩、改善微循環;06-14患者意識模糊，尿少，BP90/40mmHg，依據血壓調整多巴胺滴速;06-15，患者嗜睡，尿少，四肢溫暖，無發熱，BP100/50mmHg，右上腹壓痛+，多巴胺減量，抗生素降級停亞胺培南西司他丁，予頭孢哌酮舒巴坦鈉+左氧氟沙星抗感染，繼續抑酸、保肝、解痙、補液、營養支持治療;6-17患者意識清、精神差、尿少，訴腹痛，BP110/50mmHg，右上腹壓痛+，墨菲氏征+-，小劑量多巴胺維持擴張腎小動脈;6-20患者精神可，床上活動，進少量流食，訴腹脹痛，尿量、體溫正常，BP120/60mmHg，復查WBC6.45×10^9/L，N79.6%↑、RBC3.09×10^12/L↓，HGB99g/l↓，PLT174×10^9/L.停多巴胺、左氧氟沙星，予替硝唑靜點，口服雙歧桿菌三聯活菌補充腸道益生菌，葉酸+甲鈷胺+琥珀酸亞鐵糾正貧血，繼續抗感染、保肝、解痙、營養支持治療。于6-25患者進流食，可扶床站立，血壓高達160/80mmHg，心率90次/分。復查WBC、PLT正常，RBC2.90×10^12/L↓，HGB92g/l↓，血糖、轉氨酶正常，總膽紅素20.7umol/l↑;直接膽紅素9.3umol/l↑，白蛋白31.1g/L，停輸液，予熊去氧膽酸保肝利膽，美托洛爾控制血壓、心率;至07-08復查腹部CT示肝內鈣化灶，膽總管結石伴膽道低位梗阻，膽囊缺如，胸腔胃;心電圖示：竇性心律 T改變，肝功能正常。患者恢復到病前狀態。囑其少食多餐，低脂肪、低糖，高蛋白、高維生素易消化飲食，控制體重;監測血壓、心率，定期復查心電圖，建議盡快行ERCP及ENBD，不適隨診。

此患者救治全程均在家中實施，靜脈穿刺輸液由村醫陳書廣操作，體會啟發如下：

1、危重患者救治中親人陪護愛撫是強大的心理支持。

2、休克患者予四肢、末梢實施按摩促進血液回流，利于改善微循環障礙。

3、加強社區醫院建設重視全科醫師的培養，讓更多臨終病人在充滿關愛的環境下得到有效救治，避免入住ICU浪費醫療資源。

參考文獻：

[1]曹偉新.外科護理學（四）[M].北京：人民衛生出版社， 2006.

[2]丁琛，丁偉偉.急性梗阻性化膿性膽管炎合并感染性休 克患者早期內鏡微創介入治療的護理[J].中國美容醫學， 2012，21（9）：321.

作者簡介：張素芬，1973，8，2，女，漢，籍貫：河北省保定市，本科，職稱：主治醫師，全科醫師