我國多層次醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀與建議

劉詩晴

摘要：目前，我國已建立覆蓋面廣泛的基本醫(yī)療保險制度，并與醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、補充醫(yī)療保險等構(gòu)建了多層次的醫(yī)療保障體系，然而，仍存在許多基本醫(yī)療保險制度不完善、保障水平整體偏低，醫(yī)療保障不能解決社會成員染患重大疾病等根本性問題，本文從我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系出發(fā)，為完善制度結(jié)構(gòu)，推動全民醫(yī)保建設(shè)的發(fā)展提出相應(yīng)對策，使廣大人民群眾的醫(yī)療需求得到保障。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障;醫(yī)療服務(wù);多層次保障體系

一、我國多層次醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀

隨著我國社會經(jīng)濟、政治、文化的不斷進步，我國在醫(yī)療保障領(lǐng)域持續(xù)探索，經(jīng)過長時間的改革，已建立起了以社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助三大支柱的醫(yī)療保障體系。針對往前基本醫(yī)療保險的不足，為滿足不同地區(qū)與不同階級的群眾醫(yī)療保障需求，我國逐漸建立起多層次、廣覆蓋、多功能的醫(yī)療保障系統(tǒng)：城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險已步入正軌;對于困難人群，有相應(yīng)的城市醫(yī)療救助與農(nóng)村醫(yī)療救助;商業(yè)保險在一定程度上穩(wěn)定發(fā)展，作用于基本醫(yī)療保險未涉及的層面，滿足社會參保人不同的醫(yī)療保障需求;在農(nóng)村地區(qū)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療有序開展，至2020年農(nóng)村貧困人口大部分納入基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助保障范圍，農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障受益水平明顯提高。我國根據(jù)自身特殊國情，全方位發(fā)展醫(yī)療保障系統(tǒng)，逐步擴大受益人群范圍，提供越來越多的保障。

二、我國多層次醫(yī)療保障體系存在的問題

（一）醫(yī)療保障覆蓋不全面且保障水平低

目前，我國基本醫(yī)療保險未完成全面覆蓋，仍有3.2%的百姓未享有醫(yī)療保障，同時，由于基本保險、醫(yī)療救助、商業(yè)保險間尚未形成整體、定點醫(yī)療機構(gòu)與藥店管理不善、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度的隨機性、醫(yī)療保險繳費困難、退休職工的醫(yī)療費用、醫(yī)保基金運行等問題，間接加劇了基本醫(yī)療保險全民化程度低、保障水平低的根本性現(xiàn)狀，總體上沒有達到“低水平、廣覆蓋”的目標。

（二）多層次醫(yī)療保障體系缺乏實質(zhì)有效性

目前，我國已基本形成多層次醫(yī)療保障體系框架，但在實質(zhì)落實方面仍存在欠缺。一是農(nóng)村居民保險問題沒有得到解決，農(nóng)村醫(yī)療資源的短缺大大降低了醫(yī)療保險的質(zhì)量;二是各層次的醫(yī)保運行未呈現(xiàn)較大成果。基本醫(yī)療保險中，由于保險費率高、立法滯后、缺乏約束和激勵機制等問題導(dǎo)致運行效率較低。商業(yè)醫(yī)療保險尚未成熟，社會上反映較多商業(yè)公司保小孩不保老人、重大疾病保死不保活、拒絕續(xù)保長期疾病、保小費用不保自費藥昂貴費用等不公平現(xiàn)象。補充醫(yī)療保險未對社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的補充作用發(fā)揮極致，無形中增加醫(yī)療保障體系的漏洞。三是缺乏明確的目標與科學(xué)合理建設(shè)規(guī)劃。中國由于人口基數(shù)大、城鄉(xiāng)差異明顯、地區(qū)發(fā)展不平衡等現(xiàn)實狀況，需要對醫(yī)療保障體系建設(shè)進行長遠規(guī)劃的研究，當(dāng)下我國還未做到醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和充分發(fā)揮各種制度的共存互補作用。

（三）醫(yī)療保障體系改革出現(xiàn)弊端

在醫(yī)療保障系統(tǒng)的改革進程中，基本醫(yī)療保險仍作為醫(yī)療保障系統(tǒng)的頂梁柱，側(cè)面反映出醫(yī)療救助與商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展滯后問題。在基本醫(yī)療保險層次，對公務(wù)員、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民實行不同水平、不同方式的醫(yī)療保障，城鄉(xiāng)分化明顯，階級觀念嚴重，加劇社會不公平。同時，在醫(yī)保報銷改革的背景下，醫(yī)療機構(gòu)的營利性與非福利性突顯，在缺乏監(jiān)管和控費措施的前提下，為追求利益經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)方為患方開價格昂貴藥物與安排費用高的治療方案、藥品的生產(chǎn)與售賣存在虛定高價等不合理狀況，嚴重損害消費者的權(quán)益。在患方一側(cè)，一些參保人針對醫(yī)保制度的缺陷，實行騙保，引發(fā)不良的道德問題。同時，加上政府職責(zé)不明確，鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的同時衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入越來越少，制度缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，在老齡化日趨嚴重下，不僅導(dǎo)致居民醫(yī)療費用負擔(dān)增大，而且加重醫(yī)療保險基金壓力，阻礙醫(yī)療保障領(lǐng)域的發(fā)展。

三、完善我國多層次醫(yī)療保障體系的對策

（一）全方位整改醫(yī)療保障體系

鑒于我國城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡、等級分化嚴重的特殊國情，中央政府需落實各地醫(yī)療保障實施狀況，有條件地選擇合理的制度框架，在參保形式、繳費流程、報銷范圍等進行全面完善，盡可能實現(xiàn)需有所供，供有所用的目標。加快解決大額醫(yī)療費用問題，促進商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，并建立專項醫(yī)療保險制度，側(cè)重完善我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度，整頓黨內(nèi)和社會上的腐敗作風(fēng)，增加社會公平性，全方位引領(lǐng)醫(yī)療保障系統(tǒng)平穩(wěn)運行，加強個人、社會、政府的重視，推動形成多方互助格局，構(gòu)建全新且有效的醫(yī)療保障體系。

（二）多方合力共同打造良好運行環(huán)境

在醫(yī)療保障系統(tǒng)中，醫(yī)方、患方、醫(yī)保機構(gòu)、政府密不可分，多方需協(xié)調(diào)合作保證系統(tǒng)平穩(wěn)運行。政府應(yīng)提高對醫(yī)療服務(wù)資金投入的重視，對超負荷量的定點醫(yī)療機構(gòu)給予財政補貼，實施醫(yī)療保險程序一體化，加強監(jiān)管藥品各個生產(chǎn)鏈環(huán)節(jié)，保證質(zhì)量、提高數(shù)量，且限制藥品最高價格;在約束醫(yī)護人員的醫(yī)療行為方面，設(shè)置醫(yī)療費用標準，控制不合理付費局面，制定明確的獎懲制度;對于參保群眾，應(yīng)加強思想道德教育，避免欺保等行為的發(fā)生。

（三）確保醫(yī)療保障體系的法律保證

法律，不僅保障了醫(yī)療供需雙方的合法權(quán)益，而且有利于維護醫(yī)療領(lǐng)域的社會秩序，在醫(yī)療保障制度的實施過程中必不可缺。國家根據(jù)目前醫(yī)療保障市場，衡量參保人、醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)的實際狀況，在必要方面明確法律制度，嚴格管理醫(yī)療服務(wù)市場，改善保障水平，嚴厲打擊虛假犯罪行為，對醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理人員進行社會管理，并要求定期接受社會監(jiān)督和上級審查。

（四）全面建立科學(xué)醫(yī)療保障體系評價系統(tǒng)

醫(yī)療保障系統(tǒng)與社會群眾的日常生活息息相關(guān)，在運行過程中，各個領(lǐng)域在制度的約束下完成自身的職責(zé)，然而，在新制度實施后，為了保證系統(tǒng)能夠可持續(xù)發(fā)展，通常需要全面且科學(xué)評價體系來檢驗成果，主要涉及參保人情況、定點機構(gòu)的服務(wù)與管理、醫(yī)保基金的使用與發(fā)展、醫(yī)療資源是否合理配置等方面，深入評價并根據(jù)缺陷不斷優(yōu)化，為中國醫(yī)療領(lǐng)域打造一個更優(yōu)的醫(yī)療保障系統(tǒng)。

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（南方醫(yī)科大學(xué)?廣東廣州?510080）