崔成明

摘要：目的了解糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)二病并存的臨床特點(diǎn)和診療方法。方法 通過對(duì)1例糖尿病合并甲亢臨床癥狀、體征、化驗(yàn)結(jié)果分析等臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 糖尿病和甲亢癥同時(shí)治療，好轉(zhuǎn)于單病種治療。

關(guān)鍵詞：糖尿病;甲亢癥;臨床治療分析

糖尿病和甲亢是內(nèi)分泌科最常見病，臨床常見兩者并發(fā)。甲狀腺激素是維持人體正常代謝的重要激素，參與人體多種代謝過程，劉海蔚研究認(rèn)為由于甲狀腺激素與胰島素的相互作用，甲狀腺功能異常者極易并發(fā)糖代謝異常，臨床上以甲亢合并糖尿病及糖耐量異常為多，OGTT檢查發(fā)現(xiàn)糖耐量預(yù)測(cè)發(fā)生率為44-75%，臨床大夫往往先以糖尿病收住院。糖尿病是是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，有兩個(gè)主要成因：胰臟無法生成足夠的胰島素，或者是細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感。她的特征是患者的血糖長期高于標(biāo)準(zhǔn)值，高血糖會(huì)造成三多一少的癥狀：多食、多飲、尿頻及體重下降。甲亢癥是血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。上述兩病種是內(nèi)科最常見的內(nèi)分泌科疾病，兩病都可以出現(xiàn)易饑餓，消瘦等類似癥狀，兩病并存著并不少見，若不加以分析，易漏診誤診，延誤病情，因此臨床上要引起重視。

1臨床資料

2019年我院內(nèi)科收治一例糖尿病人，病人女，59歲，自述“多尿，多飲，多食”“三多”癥狀比較明顯，體重減輕“一少”。給予全面的輔助檢查，血糖、糖化血紅蛋白、葡萄糖耐量試驗(yàn)均符合糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。病人并且偶爾出現(xiàn)心悸、怕熱、多汗等癥狀。經(jīng)查血T3、T4、TSH值均超出正常范圍，測(cè)得基礎(chǔ)代謝率（脈率+脈壓）-111為59%，符合中度甲亢標(biāo)準(zhǔn)。此病人確診為糖尿病合并甲狀腺功能亢癥標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2方法

此病人典型的糖尿病多飲、多食、多尿和體重減輕癥狀及甲狀腺功能FT3、FT4、T3、T4、TSH、TSAb水平增高及表現(xiàn)心悸、怕熱、多汗、手抖等癥狀。糖尿病的治療：如果此病人是1型糖尿病以胰島素治療為主，如果是2型糖尿病首先接受胰島素治療附加口服降糖藥聯(lián)合治療，LADA患者在應(yīng)用口服藥一段時(shí)間后接受胰島素治療，血糖達(dá)標(biāo)或基本達(dá)標(biāo)。甲亢的治療：病人口服甲硫咪唑30-40mg/d或行放射碘治療，效果良好。

3結(jié)果

患者甲亢控制后胰島素或降糖藥減少10-30%，血糖控制良好后，患者血清FT3、FT4、T3、T4、TSH等均回復(fù)正常。

4結(jié)論

甲狀腺激素對(duì)糖的代謝作用有些依賴于其他激素，或與其他激素共同調(diào)控，尤其是兒茶酚胺和胰島素。甲狀腺激素能增強(qiáng)腎上腺激素的糖原分解作用，能促進(jìn)胰島素降解，并能增強(qiáng)兒茶酚胺對(duì)胰島素的抑制作用，故甲亢患者可有血糖升高，而甲減患者則反之[2];也是甲亢患者糖耐量異常發(fā)生率及糖尿病并存率高的重要因素之一。糖尿病由于外在環(huán)境、遺傳背景、心理因素等，很有可能發(fā)生免疫疾病之間的重疊現(xiàn)象。而糖尿病合并甲亢較少見。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺激素（TH）過多可導(dǎo)致糖尿病，TH選擇性地影響胰島素的抗脂作用，導(dǎo)致游離脂肪酸濃度升高，抑制葡萄糖對(duì)胰島素分泌的刺激作用，使外周組織對(duì)葡萄糖的利用減少;TH引起糖代謝紊亂的作用，依賴于其他激素或與其他激素尤其是兒茶酚胺和胰島素對(duì)糖原的作用，達(dá)到對(duì)血糖的調(diào)節(jié)作用共同調(diào)控。少量的TH能增加糖原合成，大量TH則促進(jìn)糖原分解，使血糖水平提高，甲亢患者糖耐量異常發(fā)生率高及糖尿病并存率高重要因素之一可能就是甲亢患者長期的高血糖所致。甲亢合并甲狀腺毒癥心臟病時(shí)，出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常、心臟增大和心力衰竭。糖尿病人群發(fā)生大血管病變和微血管病變的幾率較普通人群大大增加不能，作為代謝綜合癥的重要組成，已知?jiǎng)用}粥樣硬化的易患因素如高血壓、脂代謝異常等在糖尿病人群中的發(fā)生率明顯增高。動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等，引起冠心病、心律失常、心力衰竭，因此甲亢和糖尿病患者均需對(duì)心血管系統(tǒng)進(jìn)行常規(guī)檢查。

有文獻(xiàn)報(bào)道，自身免疫性甲狀腺疾病患者體內(nèi)不僅產(chǎn)生針對(duì)甲狀腺素及甲狀腺的自身m免疫性抗體。而且還對(duì)體內(nèi)多種器官產(chǎn)生自身抗體，其中包括ICA、胰島素抗體、谷氨酸脫氫酶抗體和胰島素受體抗體等，均與糖代謝及胰島素B細(xì)胞功能改變有關(guān)。

由于甲糖尿病和甲亢有許多癥狀疊加或相似，如多食、多飲、消瘦、無力等，所以甲亢病人應(yīng)常規(guī)行血糖測(cè)定，必要時(shí)進(jìn)行OGTT實(shí)驗(yàn)，以免糖尿病的漏診或誤診。臨床醫(yī)生在治療甲亢患者的過程中，若甲亢的心悸、手抖、怕熱等癥狀得到緩解而甲功又恢復(fù)正常，但還有易饑、多飲癥狀者，應(yīng)考慮是否存在血糖增高;而在治療糖尿病的時(shí)候，若患者血糖達(dá)標(biāo)，但仍然出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、心悸、煩躁等不適者，要考慮合并甲亢的可能。兩病之間會(huì)互相影響、加重病情，故原則上應(yīng)兩病兼治。治療過程中應(yīng)檢測(cè)甲狀腺功能，空腹血糖、餐后血糖、胰島素和C-肽水平，并使之盡快達(dá)標(biāo)，才能達(dá)到預(yù)期療效。甲亢患者多合并胰島素抵抗，而且高甲狀腺激素會(huì)損害胰島B-細(xì)胞功能，減少胰島素的分泌，所以，甲亢合并糖尿病時(shí)應(yīng)建議盡早使用胰島素治療，或應(yīng)用胰島素增敏劑，視病情適當(dāng)增加抗甲亢藥物量，應(yīng)盡快控制病情。在甲亢得到控制后，則降糖藥（胰島素）的相對(duì)需要量會(huì)有所減少，所以在甲亢患者癥狀得到控制之后，要考慮減少降糖藥物或胰島素用量，以免出現(xiàn)低血糖反應(yīng);控制甲亢，盡量使血糖達(dá)標(biāo)，可以減輕高甲狀腺激素的各種并發(fā)癥和高血糖毒性對(duì)機(jī)體的損害，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：712-717;770-779.

[2]白耀.甲狀腺病變-基礎(chǔ)和臨床[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社。