1例雙下肢嚴重毀損行左下肢截肢+右腘窩清創腘動脈吻合術+VSD負壓治療患者的個案護理

魯小小 張書姍

摘要：將我院的一例雙下肢嚴重毀損+失血性休克的個案護理體會進行報道，望以后在遇到同類疾病時可以讓護理同仁有可借鑒支出，能依據這篇文章提出適合病人的個性化的護理措施。

關鍵詞：開放性骨折;VSD負壓治療;截肢術;個案護理

隨著現代建筑業及交通業的高速發展，各種惡性工傷和交通事故頻發，導致高能量損傷發生率逐年上升且損傷程度越發嚴重尤其以下肢毀損傷更為突出[1-2]。外傷性肢體毀損傷是創傷骨科領域中的難題，可能出現下肢多發骨折、肌肉軟組織壞死缺損、感染、神經血管斷裂缺損等一系列病情變化，又因其創面面積大，污染嚴重，常需截肢 [3-4]。負壓封閉引流 （vaccum sealing drainage ，VSD ）是 一種能將被引流區內的滲液 、膿液和脫落的壞死組織及時、徹底地 引出體外的新方法[5]。目前多數截肢術后患者運用這項技術，能有效預防皮膚感染。我科處理一例雙下肢嚴重毀損伴失血性休克行左下肢截肢+右腘窩清創腘動脈吻合術+VSD負壓治療患者護理體會報告如下：

1病例匯報

患者男;年齡48歲;職業，農民;文化程度：小學。患者于2019年9月26日因車禍致雙下肢疼痛、出血、活動受限。入院查體：T 36.0℃，P 140次/分，R 22次/分，BP 80/40 mmHg，患者左小腿石膏托外固定，外部繃帶可見大量出血，伴活動性出血，左側膝關節處敷料包扎，敷料滲濕，雙側下肢活動障礙，雙側足背動脈搏動未觸及，雙足皮溫低。患者出血量大且無法控制，血壓持續下降，立即送至手術室進行手術。術中診斷：左下肢毀損傷，右側腘窩腘動脈腘靜脈斷裂，脛神經腓總神經挫傷，股骨外髁骨折。手術方式：左下肢截肢術+右側腘窩清創探查+腘動脈吻合術+VSD覆蓋術。術中輸血3000ml，血漿1400ml，術后送ICU病房。患者入科時生活狀況及自理程度：術后禁飲食，處于麻醉未醒狀態 ，ADL評分0分。健康檢查：1、神經系統：麻醉未醒 2、皮膚黏膜：身上多處擦傷，左下肢截肢處右下肢腘窩處以人工皮覆蓋，傷口處水腫明顯 3、呼吸系統：氣管插管處接呼吸機輔助呼吸，痰液干不易吸出 4、循環系統：失血量大，血液灌注不足，血壓低 右足背動脈搏動弱 5、消化系統：應激性潰瘍的預防 6、性生殖系統：陰囊高度水腫 7、肌肉骨骼系統：左大腿中下段截肢，殘端以人工皮覆蓋并接負壓吸引。外固定支架固定右膝關節于稍屈曲位，活動能力受限，活動無耐力 8、認知感受形態：因麻醉未醒無法判斷。心理社會方面的資料：1、自我感知與自我概念形態：無法接受截肢事實，焦慮沮喪，憤怒。2、角色與關系型態：社會適應能力下降 3、應對與應激耐受型態。針對病人實際情況實施個性化護理措施，住院12日后轉普通病房。

2護理

2.1維持患者生命體征

患者返回病房后無創血壓77/52mmHg，紅細胞數1.33 ×10^12/L;血紅蛋白41.0g/L;血小板數32.0 ×10^9/L.患者因失血過多組織灌注量不足，根據患者情況對癥處理：大量輸紅細胞，血漿，冷沉淀，血小板快速擴容補液;去甲腎上腺素0.1ug/kg.min泵入;持續監測動脈血壓

2.1.1密切關注患者有創血壓、無創血壓、尿量等情況，根據患者血壓情況調節血管活性藥物的泵入。

2.1.2 密切關注患者傷口輔料滲血情況，引流管及負壓引流瓶中引流液的顏色及量。

2.2傷口護理

患者術后左大腿中下段截肢，殘端以人工皮覆蓋并接負壓吸引。外固定支架固定右膝關節于稍屈曲位，腘窩處以人工皮覆蓋并接負壓吸引，且滲血較多，右下肢足背動脈未捫及。

2.2.1傷口負壓引流：一般負壓維持在0.017-0.06MPA（125～450 mm Hg）1mm Hg=0.133kpa之間較理想，負壓太小不能有效吸引，負壓過大可致出血，還可引起吸引管變扁、官腔變小，妨礙分泌物及時吸出[6]。在正常負壓的吸引作用下，傷口創面敷料應塌陷、變硬、引流管的管型暴露良好，覆蓋薄膜下無積液、無漏氣聲、引流管內吸出血性液體或膿性液體;若創面敷料隆起，創面潮濕有液體積聚，則提示可能血凝塊堵塞引流管或連接管受壓，此時應該采用生理鹽水滴注入負壓系統，有效防止管腔堵塞，如果癟陷的引流裝置恢復原狀，薄膜下出現積液，提示負壓失效，應立即處理[7]。

2.2.2傷口處引流管的觀察：密切觀察引流管的連接處是否存在漏氣。吸引過程中應保持每一個部位的密閉狀態，防止發生漏氣。創面封閉不全時，需要及時封閉創面，保持負壓有效性，否則引流液體積蓄在創面內可顯著降低植皮創面的存活率[8]。，確保負壓力在規定范圍內，同時還應每小時觀察引流管的通暢情況，作為重點每班交接。

2.2.3引流液的觀察：密切觀察引流液的顏色、性狀、引流量，并做好記錄，各班均要作為重點交接內容。引流液正常引流量約為每24小時20—200 mL，引流液性狀多為暗紅色血性液體，若引流瓶短期內有大量鮮血引出，每小時大于300ml ，且患者血壓降低，心率增快考慮出現休克征象，說明創面有活動性出血，應立即通知醫生及時處理。

2.2.4傷口皮膚的觀察：嚴密觀察創面周圍皮膚情況的變化包括：觸摸皮瓣的溫度、觀察色澤、毛細血管返流情況、測量肢體的腫脹程度、及足背動脈搏動情況等。時刻注意患者的主訴，如果患者自訴肢體疼痛加劇或者發現肢體蒼白、腫脹明顯應及時通知值班醫生，做好相應的處理。

2.3維持有效通氣

患者9月27日02：25分回ICU，麻醉未醒，經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸。9月29日調節呼吸機模式：CPAP模式 ，血氣分析結果：po2 ：117mmhg ，pco2 ：37mmhg ;so2 ： 99%。10月1日，脫機后血氣分析結果：Pao2 ：57mmhg。床旁CT顯示：胸腔積液過多，行雙側胸前穿刺引流。10月2日脫呼吸機行導管給氧，10月3日拔除經口氣管插管，10月5日拔除雙側胸腔引流管。

2.3.1集束化的呼吸道護理

集束化護理首先作為預防呼吸機相關性肺炎的發生取得良好

效果[9]。我們將集束化護理與患者病情相結合，制定適合患者的個性化護理措施。

2.3.1.1一般性措施：護理人員注重手衛生、戴手套、穿隔離衣嚴格落實感染管理制度。每日兩次進行洗必泰口腔護理，降低經口氣管插管感染率。

2.3.1.2與體位相關的措施：保證患者半臥位（30 ° ～45°），嚴格落實床頭抬高度數校準。應用動力翻身床或定時翻身，要求每間隔兩小時幫助患者翻身，在翻身的同時進行叩背，促進患者痰液的排出。

2.3.1.3與人工氣道相關的措施：維持合適的氣囊壓（20cmH20以上，25～35cmH20），要求每班交接并記錄氣囊壓力，及氣管插管深度。持續聲門下吸引，保證有效吸痰，降低呼吸機相關性肺炎的發生。

2.3.1.4病房環境相關措施：對病房進行早晚消毒，病室的溫度維持在22～24℃。呼吸機使用加溫加濕器，保持吸入氣體的溫度在32～36℃、相對濕度100%。病人痰液粘稠無法吸出時，考慮給予氣道內滴濕化液。

2.3.2密切觀察患者的痰液顏色，量及性狀。同時密切關注患者血氧飽和度情況。每日進行動脈血氣采集。

2.4疼痛護理

傷口疼痛是VSD 最為常見的一種并發癥[10]。術后早期患者麻醉逐漸清醒，對疼痛逐漸敏感。應用數字評分法（NRS）評估患者的疼痛，患者疼痛評8分。

2.4.1體位：術后應抬高患肢3O°，以利于靜脈淋巴液回流，減少肢體腫脹及疼痛，定時翻身、拍背，觀察患肢末梢血液循環。

2.4.2藥物：常規采用對癥使用鎮靜劑，舒芬太尼持續泵入。如疼痛較重或者難以耐受 ，遵醫囑予引流管滴入麻醉劑或鎮痛藥緩解疼痛[11]。

2.4.3其他：患者疼痛較輕是可使用分散注意力的方法如聽輕柔的音樂，患者與家屬視頻通話等。同時護理人員在為患者進行護理操作時，態度要溫和，動作要輕柔，可以有效減輕患者的疼痛。

2.5心理護理

患者是意外車禍傷 ，經歷了大手術且住在ICU病房無家屬陪伴，患者感到恐懼 、焦慮、緊張同時還經歷了截肢，可能存在創傷應激障礙，對肢體殘疾表現為悲觀 ，情緒變化較大，加上肇事司機不主動上繳住院費，患者家庭經濟困難，患者一度不愿意配合醫生護士的工作，表現出極度的逆反情緒 。

2.5.1護士應告知患者家屬，同時要求家屬在每日探視時安慰患者，鼓勵患者，和患者一起面對困難，消除患者的顧慮。每班重點關注患者的情緒，要求護士主動積極傾聽患者的感受 ，對待患者態度要溫和 ，進行操作時動作盡量輕柔。幫助患者接受災難的發生，積極面對現狀。多介紹與患者相同的病例，增強患者康復的信心使患者積極主動配合治療 ，加速創傷恢復。

2.6營養支持

手術后初期9月29日開始以靜脈營養補充為主，注意水、電解質平衡。10月3日開始胃腸營養以鼻飼百普力等，保持胃腸道功能正常。10月6日拔除胃管改經口進食。經口進食從流質飲食逐漸過度到半流質飲食，再到普通飲食。飲食要求給予易消化，高蛋白和高維生素飲食。

2.7并發癥的預防

2.7.1預防壓瘡：持續使用氣墊床;嚴格兩小時翻身，制作翻身記錄卡;密切關注患者重點部位包括足跟，耳廓，關節突出處;給予減壓貼保護重點部位;保持床單位清潔干燥。

2.7.2預防感染：嚴格按照無菌技術原則執行各項護理操作;嚴密監測患者體溫，如出現發熱及時向醫生報告;注意觀察患者人工皮及傷口滲液情況，及時更換敷料保持創面清潔干燥;避免肺部感染，及時吸痰，每日進行口腔護理和氣管插管護理;加強留置尿管的護理，預防泌尿系統感染。

2.7.3預防關節攣縮：關節攣縮是指術后固定或包扎患肢時，維持殘肢殘端于伸展位，保持殘端固定于功能位[12]。兩腿間放置一軟枕，殘肢用力向內擠壓，以增強內收肌肌力，防止外展攣縮。防止右下肢失用綜合征發生[12]。對患者進行運動相關的健康教育，告知患者此項活動有助于肢體功能的恢復，使患者積極配合。

3討論

VSD 是臨床上較為有效的換藥技術，該技術能為患者創面提供良好的清潔負壓環境，有利于患者創面毛細血管的增生和擴張，能使其水腫情況盡快消除，有效加速患者肉芽組織的產生，從而促進患者創面盡快愈合[14]。本例患者入院病情危急，傷勢嚴重、復雜，早期護理人員根據患者病情需要采取了針對性的護理措施：動脈血壓監測、傷口護理、集束化呼吸道措施、疼痛護理、營養支持、心理護理等解決了此類疾病護理的難點，有效緩解了患者的疼痛及焦慮狀況，促進患者康復，效果良好。通過此次個案護理我也認識到對于危及復雜病歷的處理方法，在護理工作中我們仍應該堅持學習不斷探索和總結。

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