快速康復(fù)外科理念下食管癌患者護理效果分析

鄭亞玲 徐建建 陳蘇

食管癌是臨床常見的消化道腫瘤,全世界每年約有30萬人死于食管癌,而我國是食管癌高發(fā)區(qū)。食管癌主要臨床癥狀為進行性吞咽困難,主要采取以手術(shù)為主的綜合治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大,會造成器官及功能缺失,給患者帶來疼痛和心理問題，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量和護理滿意度[1]。丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet[2]在1997年首先提出了加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念，并應(yīng)用到臨床治療中，取得了廣泛的認可。ERAS是指通過在圍手術(shù)期應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)的目的[3]，是臨床上用于外科手術(shù)患者圍手術(shù)期護理的一種重要理念。為進一步分析對食管癌根治術(shù)患者應(yīng)用加速康復(fù)外科理念對患者康復(fù)速度和術(shù)后指標(biāo)的改善情況，現(xiàn)擇本院2018年8月—2019年7月胸外科103例食管癌手術(shù)患者進行分析，分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇本院胸外科2018年8月—2019年7月的103例食管癌根治術(shù)患者，隨機分組，其中對照組（52例）：男26例，女26例；年齡38~75歲，平均年齡（56.50±15.33）歲；病程2~15個月，平均（8.33±1.41）個月；體質(zhì)量45~83 kg，平均（72.74±5.36）kg。觀察組（51例）：男26例，女25例；年齡39~75歲，平均年齡（56.85±14.15）歲；病程1~15個月，平均（8.56±1.23）個月；體質(zhì)量45~82 kg，平均（72.36±5.45）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究中所有患者對試驗簽署同意書，試驗提交醫(yī)學(xué)倫理委員會，經(jīng)審核后審批通過。

1.2 方法

對照組：采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護理方法。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上融入ERAS理念。兩組患者圍手術(shù)期護理方法的不同主要體現(xiàn)在術(shù)前健康宣教和心理干預(yù)、腸內(nèi)營養(yǎng)支持系統(tǒng)的建立、術(shù)前的飲食與腸道準(zhǔn)備、術(shù)后功能鍛煉、術(shù)后鎮(zhèn)痛及引流管的拔除。具體實施如下。

1.2.1 術(shù)前 （1）術(shù)前健康宣教與心理干預(yù)：由于患者家庭背景和文化程度的差異，對治療方案的理解也不盡相同，因此在手術(shù)前對患者進行個體化的健康宣教是極其必要的?；颊呷朐簳r護理人員對其進行科室環(huán)境、主診醫(yī)生護士的介紹，完善各項評估，講解戒煙、術(shù)前肺功能鍛煉、口腔護理等事項的重要性，告知患者及家屬圍手術(shù)期的注意事項和治療流程，提高患者的治療積極性與依從性。而觀察組除了常規(guī)的宣教，對患者進行ERAS理念的宣傳，提高患者對加速康復(fù)外科的認知。督促患者進行呼吸功能鍛煉，并對其效果進行評估和指導(dǎo)。告知患者術(shù)后疼痛屬于正?，F(xiàn)象，講解疼痛產(chǎn)生原因依據(jù)和具體程度評定方法，確保其正確認識術(shù)后疼痛并接受針對性的干預(yù)措施。（2）營養(yǎng)評估與支持：食管癌的患者由于進食不暢，多數(shù)患者在術(shù)前均存在營養(yǎng)不良，導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥增加。研究表明，食管癌營養(yǎng)不良的發(fā)生率在40%~80%，患者在入院時均通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）[4]對患者的身體狀況進行風(fēng)險評估，對于高風(fēng)險的患者，指導(dǎo)均衡營養(yǎng)，加強高蛋白食物的攝入，提高機體免疫力，為手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。而觀察組患者除了進行風(fēng)險評估外還在術(shù)前給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)素，在加強營養(yǎng)的同時也能使患者的腸道提前適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)素，避免因自身機體的不耐受影響術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的建立。（3）術(shù)前飲食與腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前的飲食均遵循少量多餐，高蛋白低脂肪的原則。術(shù)前1 d均進少渣飲食，下午開始口服緩瀉劑，術(shù)前晚口服100 mL橄欖油。傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備需禁食12 h，禁水8 h，并進行機械灌腸，但這可能導(dǎo)致患者脫水及電解質(zhì)紊亂[5]。觀察組的做法是術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水，高血壓與糖尿病患者可于術(shù)晨口服降壓降糖藥物。

1.2.2 術(shù)后 （1）術(shù)后早期下床與肺功能鍛煉：食管癌患者由于術(shù)后較長時間未能恢復(fù)經(jīng)口進食的目標(biāo)，需建立腸內(nèi)外營養(yǎng)支持以滿足患者的機體需求，因此早期下床活動至關(guān)重要，不僅可以促進胃腸蠕動，為腸內(nèi)營養(yǎng)提供基礎(chǔ)，也可以從心理上幫助患者進行角色轉(zhuǎn)換，加速患者的康復(fù)。而肺部感染是食管癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為10%~40%[6]，術(shù)后進行正確的腹式呼吸和有效咳嗽能有效預(yù)防肺部感染。雖然在術(shù)前均有對患者進行肺功能鍛煉的指導(dǎo)，但由于術(shù)后切口疼痛以及長期未進食引起的機體無力，仍有相當(dāng)一部分患者術(shù)后不能正確的咳嗽排痰。觀察組除了常規(guī)的支持與指導(dǎo)外，對咳痰無力的患者進行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，比如2 h拍背咳嗽、霧化吸入、痰液黏稠不易咳出者進行環(huán)甲膜穿刺或行纖支鏡吸痰。（2）早期建立營養(yǎng)支持：以往的觀念認為術(shù)后進食應(yīng)在患者的胃腸功能恢復(fù)之后方可進行，使腸道得到充分的休息，以免造成患者便秘，腹內(nèi)壓增加從而給予吻合口較大張力而引起吻合口瘺。最近的研究顯示，術(shù)后6~12 h小腸即恢復(fù)蠕動及吸收功能，而且及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進腸道蠕動、減少腹腔感染和吻合口瘺等[7]。對照組需等患者排氣之后再給予腸內(nèi)營養(yǎng)，而觀察組于術(shù)后第1天就進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。均先給予溫水500 mL然后給予濃度較低的腸內(nèi)營養(yǎng)液，以后逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的濃度和劑量，并觀察患者有無出現(xiàn)便秘、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，及時進行處理。（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛與引流管的拔除：疼痛是患者手術(shù)后必然出現(xiàn)的癥狀，可引起應(yīng)激反應(yīng)，促使體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、醛固酮等激素升高，造成血糖升高和負氮平衡，從而延緩術(shù)后康復(fù)[8]，而引流管的留置是造成術(shù)后疼痛的重要因素。對照組采用傳統(tǒng)的拔管指征，而觀察組于術(shù)后第1天拔除尿管、頸部引流管、腹腔引流管及胃管，若肺部復(fù)張好，沒有明顯積液，胸腔引流液不超過300 mL，術(shù)后第2天即拔除胸腔引流管[8]，但應(yīng)注意觀察患者是否有胸悶、呼吸困難等癥狀。而疼痛是手術(shù)患者常見的并發(fā)癥之一，兩組患者均在術(shù)后24~72 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛泵，觀察組積極評估患者的疼痛情況，于每日清晨、午后、睡前進行數(shù)字評分法（numeric rating scale，NRS）評估，若NRS評分大于4分，立即報告醫(yī)生，及時給予鎮(zhèn)痛處理。而對照組僅常規(guī)每日午后評估一次，出現(xiàn)爆發(fā)痛時再進行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組術(shù)后血氣指標(biāo)（PaO2、PaCO2、SaO2）及肺功能指標(biāo)[第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）、每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）]情況[9]。（2）觀察護理前后疼痛及康復(fù)情況，其中疼痛用NRS評分，分值0~10分，分值高、疼痛重[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，采用方差同質(zhì)性檢驗方法，服從正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后血氣指標(biāo)及肺功能指標(biāo)比較

術(shù)后觀察組血氣指標(biāo)、肺功能指標(biāo)明顯較對照組更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后血氣指標(biāo)及肺功能指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組術(shù)后血氣指標(biāo)及肺功能指標(biāo)比較 （±s）

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2.2 護理前后疼痛及康復(fù)情況指標(biāo)比較

護理后觀察組患者NRS評分較低，拔管時間、下床時間、住院時間較短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理前后疼痛及康復(fù)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組護理前后疼痛及康復(fù)指標(biāo)比較 （±s）

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3 討論

在對食道癌患者進行治療時，由于消化道腫瘤本身存在的特點和疾病治療期間的不良反應(yīng)，大多數(shù)患者都存在營養(yǎng)不良的狀況，患者往往會由于進食障礙致使?fàn)I養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，這是導(dǎo)致食道癌患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的主要危險因素[9]。除此之外，在現(xiàn)代臨床研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者在接受放化療治療時，無論患者選擇單純放療或是同步放化療，患者都有可能受到治療方案的影響，導(dǎo)致機體功能紊亂，進而致使患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，所以治療方案也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的主要危險因素。部分臨床研究認為[10]，當(dāng)患者在接受治療時，雖然隨著治療時間的延長，患者的病情能夠得到逐漸控制，但隨患者治療時間的延長，患者到營養(yǎng)不良狀況則會愈加明顯[8]。故而需要做好患者的快速康復(fù)理念護理，通過這種方式進一步提升患者的治療效果，對于患者的后續(xù)治療來說有積極意義。

ERAS理念包括圍手術(shù)期護理干預(yù)措施的改進、麻醉方式的創(chuàng)新和優(yōu)化，以及外科微創(chuàng)術(shù)式的發(fā)展[11]。圍手術(shù)期護理是ERAS理念3個環(huán)節(jié)中不可或缺的一環(huán),ERAS護理注重患者感受，優(yōu)化護理措施，減輕患者癥狀，增加舒適感，因此在臨床應(yīng)用上得到了廣泛的認可。

此研究結(jié)果示：觀察組血氣指標(biāo)及肺功能指標(biāo)水平明顯較對照組高，NRS評分較低，各康復(fù)指標(biāo)用時較短（P＜0.05），均證實了應(yīng)用ERAS理論對食管癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)取到積極的影響，而在朱春華等[12]的研究結(jié)果中顯示，對照組患者選擇常規(guī)護理，而研究組患者則將快速康復(fù)理念應(yīng)用于其中，食管癌患者的血氣指標(biāo)及肺功能恢復(fù)質(zhì)量良好，對照組與實驗組各項指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其研究結(jié)果與本次研究結(jié)果具有較高相似度，提示本次研究結(jié)果可參考性較強。但本研究只是對圍手術(shù)期的個別措施進行改進和觀察，且樣本數(shù)量有限，結(jié)果存在一定的局限性。今后的研究中，應(yīng)加大樣本量，增加研究的客觀性和實用性。

綜上所述，對食管癌根治術(shù)患者應(yīng)用加速康復(fù)外科理念進行圍手術(shù)期護理措施的改良，不僅能有效促使患者術(shù)后恢復(fù)速度提升，還能有效降低NRS評分，臨床價值較高，值得推廣。