康復路徑管理聯合TIP對高齡冠心病伴抑郁患者生活質量的影響

朱水蓮，何煉英

(浙江省人民醫院 全科意識障礙康復病區，浙江 杭州 311402)

冠心病是目前全球發病率最高的疾病之一，社會、心理等因素在其發病、進展、康復等各個環節均有重要作用。我國冠心病抑郁發生率約為9.2%，患者普遍存在行為癥狀或軀體化癥狀為主訴的表現，抑郁情緒嚴重影響治療和患者生活質量[1-2]。對于該類患者單獨給予藥物治療效果并不令人滿意，需結合非藥物干預和護理改善癥狀。非藥物干預方法包括心理類(心理治療、認知行為治療、中醫情志心理療法)、有氧運動類(放松訓練、中醫引導療法等)、針灸療法、腦電生物反饋療法[4]。近年來，中醫心理療法低阻抗意念導入法(thought imprint psychotherapy，TIP)被發現在改善抑郁癥患者人格易感性、緩解抑郁情緒上效果良好。此外康復路徑管理在骨科、腫瘤科、婦產科等諸多科室有應用，能有效提高患者生活質量。本研究將二者聯合用于高齡冠心病伴抑郁患者中，分析其對患者生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年4月—2019年1月納入筆者醫院94例高齡冠心病伴抑郁的患者，隨機數字表法分為2組各47例，分別接受常規護理(對照組)和康復路徑管理聯合TIP(觀察組)。納入標準：符合抑郁[5]和冠心病[6]的診斷標準，年齡≥70歲，患者及其家屬簽署知情同意書，NYHA心功能分級在Ⅱ級以上；排除標準[7-8]：合并腦、肝、肺等重大疾病，急性心力衰竭，休克，房顫，感染，造血系統疾病，腫瘤，研究期間服用非研究規定的抗抑郁藥物或接受其他治療，精神疾病史。病例剔除標準：中途因任何原因主動提出退出研究，未完成隨訪或資料缺失。觀察組中男26例，女21例；平均年齡(78.21±3.14)歲；心絞痛者共11例，急性或陳舊性心梗共13例；合并高血壓15例，合并糖尿病8例。對照組中男28例，女19例；平均年齡(76.79±5.03)歲；心絞痛者共10例，急性或陳舊性心梗共11例；合并高血壓17例，合并糖尿病6例。2組患者上述資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 常規護理 對照組接受常規心理護理，主要包括傾聽、解釋、指導、保證、鼓勵、宣泄、支持等，每次20～30 min，每周1次，使其建立良好心理狀態。指導患者及其家屬加強冠心病癥狀觀察，包括突然氣喘、瀕死感、恐懼感、唇指紫紺、口腔泡沫痰、咯血等，并采取正確方式應對；病情穩定時通過微信平臺和健康知識宣傳冊學習自護方法；改善飲食和運動習慣，堅持正確用藥。

1.3 康復路徑管理

1.3.1 組建護理小組 由護理主任、護士長、護師、責任護士組成小組，護理主任為小組長，對小組成員培訓TIP相關知識和操作技巧，使組員充分掌握并熟練應用該技術。

1.3.2 促進患者康復 入院后至出院當天，主要內容為健康教育(使患者掌握冠心病和抑郁康復知識)和TIP干預(緩解抑郁情緒技巧)，其中健康教育包括全面評估患者病情、心理狀態、疾病知識掌握程度，之后針對其需求和現狀制定個人健康教育方案并給予一對一健康教育。

1.3.3 隨訪 出院后1 d～4周，通過微信、電話隨訪，宣傳抑郁、冠心病知識和自護知識，家屬觀察患者冠心病影響因素(低密度脂蛋白膽固醇濃度、糖化血紅蛋白、體質量、吸煙情況)控制情況，改善患者抑郁情緒。

1.3.4 再次干預 出院4周以后，對抑郁情緒無明顯改善的患者，由小組會議制定個人干預方案，通過微信和患者來院復查再次給予TIP干預、健康教育，提高二級預防能力。

1.4 TIP干預 每周1次，40 min/次：①掌握患者信息，包括生活經歷、病情等；②將患者誘導至低阻抗入靜狀態，患者進入狀態后開展其他各項治療；③憶溯性共情。為患者布置提綱式作業，根據其完成程度對其個人負性經歷進行追憶和共情，引導患者合理宣泄負性情緒，建立良好護患關系；④憶溯性病史分析和再成長。引導患者對缺失或偏移的異常人格要素進行再成長；⑤引導患者重視抑郁和正確服藥治療的正確性。

1.5 觀察指標 2組均干預至患者出院后2個月。干預前后使用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)評估患者自我效能感：共10個項目，給予0～4分，分值越高則患者自我效能感越強[9]；使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評估患者抑郁嚴重程度，<7分提示無抑郁癥狀，17～24分提示輕度或中度抑郁，>24分提示可能為重度抑郁[10]；使用憶溯性人格發展量表(WMPI)[11]，其中膽氣分量表最具代表性，共29道題目，4個維度，分值越低越好；使用GQOLI-74評估患者生活質量：包括社會功能、軀體功能、心理健康、物質生活4個維度，共有74個條目，分值越高則生活質量越好[12]。使用院內專家自制護理滿意度調查表，7～8分為基本滿意，9～10分為非常滿意，<7分為不滿意，護理總滿意率=(滿意例+基本滿意例)/組例數×100%。

2 結果

2.1 干預前后患者自我效能感、抑郁評分情況 干預前，2組自我效能感、HAMD評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組自我效能感分值均提高，且觀察組高于對照組，2組HAMD分值降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后2組自我效能及抑郁評分對比分)

2.2 憶溯性人格中膽氣量表評分 干預前，2組患者WMPI各項分值差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，對照組各項指標無明顯變化(P>0.05)；觀察組各項分值降低且低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后2組WMPI膽氣量評分對比(分)

2.3 患者生活質量及滿意度比較 干預前，2組GQOLI-74量表各項評分差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組GQOLI-74量表各項分值均提高且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。觀察組護理總滿意度(91.49%，43/47)高于對照組(78.72%，37/47)，差異有統計學意義(χ2=4.52，P=0.0020)。

表3 干預前后2組生活質量比較分)

3 討論

中醫學對抑郁的病因、病機認知尚無定論，最早可追溯至先秦時期和春秋戰國時間。《金匱要略》中描述的“梅核氣”、“臟躁”、“百合病”與現在醫學上的抑郁癥十分相似，根據其描述的主要癥狀及理法方中可推斷其病機為：臟躁表現為數欠伸、情緒低落，方藥以甘麥大棗湯為主，全方需滋養脾胃，寧神養心，由此可見臟躁基本病機是臟陰虧虛，虛火擾心?，F代中醫普遍認為抑郁癥與腎虛、脾虛、肝郁、氣機升降失調，與腦和其他臟腑功能虛衰有關，病在腦、肝、心，可累及其他臟腑[13]；膽氣虛怯引起“膽主決斷”功能失職，是抑郁癥發病重要機制，膽氣怯、膽氣虛是抑郁癥狀產生的重要原因[14]?，F代醫學認為冠心病與抑郁在多個方面有共同的病理生理改變，其中以血小板活性增高、炎癥反應、心律失常最為常見，患者出現持續或強烈的下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能亢進，并直接形成生理變化[15]。

本研究在常規治療和護理基礎上，采用康復路徑管理聯合TIP干預冠心病伴抑郁患者，發現患者WMPI膽氣量表各維度分值均顯著降低且低于接受常規護理的患者，與趙振海[16]研究結果一致。TIP技術是汪衛東教授結合多年臨床實踐、中國人心理特點、異常心理形成與發展理論，集催眠學、中醫學、心理學、行為醫學為一體，研發的心理治療技術體系，將氣功狀態及催眠狀態作為特殊低阻抗狀態，在這種狀態下根據需求將治療內容導入患者的“接受系統”，從而干預患者心理和行為；TIP建立在憶溯性方法基礎上，使用病史追溯、對比分析領悟技術、認知技術、意象脫敏技術、想想技術、再成長等完成患者的人格再成長；訓練的主要內容包括沖突恐懼、人際恐懼、自然恐懼、適應力、莫名恐懼。該技術改善WMPI膽氣量各項分值的機制可能是：①將患者引導至低阻抗狀態下(睡眠與清醒之間)，對患者既往記憶進行重現，或將患者置于過去某個時期、某個具體場景中，通過對患者過去某些記憶進行更改，糾正其錯覺記憶，或向患者導入心理健康的人該有的而該患者缺失的記憶，從而修補過去錯覺記憶造成的心理創傷，促使不完整人格的再造，促使患者的認知、意志、情感、行為和心理底層結構向好的方面轉變[17]。雖然以上導入最佳年齡段在18歲前，但一些研究報道對成人采用TIP技術也有效果，尤其以結合藥物治療和心理護理效果最理想[18]。②對于冠心病伴抑郁癥患者，通過修改其不好的錯覺記憶(對疾病、藥物治療的錯誤認知等)，補充其確實的記憶(例如正確應對冠心病、抑郁情緒的方法，他人對自己的關愛等)，實現對患者認知和行為的改善，擯棄消極應對態度，提高自我效能感，緩解抑郁。

康復路徑管理是近年來護理領域廣泛應用的護理方式。本研究中康復路徑實施前準備工作為組建護理小組和培訓，經此明確學習目標為TIP技術的熟練應用，護理目標為緩解患者抑郁癥狀，提高生活質量。結果顯示干預后觀察組的自我效能感分值、GQOLI-74量表各項分值均顯著高于對照組，考慮是因為：①康復路徑的三個階段，明確各個階段的主要目標，提高護理質量，第一階段完成健康教育和TIP干預，能引導患者掌握新的自護知識、冠心病知識、抑郁知識，改善其對疾病的不良認知；第二階段通過持續隨訪和冠心病危險因素監測管控，穩定病情，同時引入家庭關懷，改善患者不良情緒；第三階段根據患者病情緩解程度，針對性給予干預，提高干預效果。②小組式護理結合延續護理，能及時反饋患者信息，集思廣益，解決護理問題。

綜上所述，康復路徑管理結合TIP技術能有效緩解高齡冠心病伴抑郁患者抑郁癥狀，提高自我效能和生活質量，值得推廣。