丘墟透照海治療慢性踝關節不穩的臨床研究

吳夢婷，楊迎民

(浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院 康復科，浙江 溫州 325000)

踝關節損傷導致踝關節周圍本體感受器損傷后未予正規有效治療，導致 10%～30%患者會遺留慢性踝關節不穩(chronic ankle instability，CAI)[1]，表現為踝關節反復扭傷、腫脹、行走不穩，導致局部血液循環欠佳和組織腫脹等影響藥物的吸收、分布、代謝，從而降低療效。本病主要通過消炎鎮痛藥物治療改善癥狀，但此類藥物有胃腸道刺激等不良反應，故治療效果往往不夠滿意。我科采用丘墟透照海治療慢性踝關節不穩，取得滿意療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2019年5月—8月在浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院景山康復中心住院患者，入選標準：符合中華醫學會第10次骨科學術會議暨第三屆國際COA(Chinese Orthopaedic Association)學術大會對CAI制定的診斷標準，且認知及理解力正常者；排除踝關節X片示融合或骨折、內翻應力試驗結果與對側相差>10°、距骨前抽屜試驗與對側相差>3 mm的患者。共入選60例，隨機分為對照組和治療組各30例，在康復訓練的基礎上分別接受普通針刺和丘墟透照海。2組年齡、性別、病程差異均無統計學意義(均P>0.05)?；颊呔橥猓狙芯康玫结t院倫理委員會批準。

1.2 康復訓練 所有患者均接受康復訓練：①加強穩定肌力量訓練。取仰臥位，各平面的手法抗阻運動，抗阻等級從輕到重；加強內在肌鍛煉(卷毛巾、撿彈珠)以穩定推進期的跖趾關節；“雨刮器”動作；使用彈力帶或醫用橡皮管進行主動抗阻力鍛煉(從輕到重)，最小疼痛范圍內進行低抗阻腿蹬舉以及全身訓練；踮起足趾或足跟的負重；進行上肢、軀干和近段下肢的練習；在低抗阻運動單車上開始有氧運動。②增加失去平衡時的反應能力。從穩定的平面開始單腿支撐(single leg support，SLS)運動慢慢到使用堅硬的平衡板，在原有基礎上，發展為動態SLS，也可以利用踝關節生物力學平板系統應用于下肢微負重關節主動關節活動度(active range of motion，AROM)鍛煉，逐步增加直到站立位完全負重。治療6天/周，連續4周。

1.3 普通針刺 取穴：丘墟、照海，穴位定位參照《中華人民共和國國家標準—腧穴名稱與定位》。操作方法：常規消毒，以2.50 cm30號一次性毫針在上述穴位依次快速進針，得氣后留針30 min，每周2次，6天/周，連續4周。

1.4 丘墟透刺照海 治療組患者取仰臥位，用長75 mm毫針，進針由丘墟穴向照海穴透刺，由踝關節諸骨縫間隙緩慢透過，以照海穴見針尖蠕動即可，進針約5.00～6.25 cm，左側逆時針及右側順時針捻轉瀉法，行手法30 min，術畢將毫針緩慢提出2.50～3.75 cm，留針30 min，期間行針1次(手法同前)，每日針刺2次，6天/周，連續 4周。

1.5 觀察指標

1.5.1 踝關節功能 治療前后，①按踝關節AOFAS評分的踝-后足指數(ankle hind foot score)評分系統分別對受試患者疼痛、行走能力、步態、踝穩定性、關節對線進行評分，滿分為100分，優：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：50分以下；②踝關節內外翻肌力測定：測試指標主要為相對峰值力矩(relative peak torque，RPT)及內外翻肌群峰值力矩比(E/I)，RPT指單位體重的峰值力矩，代表肌力收縮的相對肌力，能較好地比較不同個體間肌力差異；E/I是主動肌同拮抗肌峰值力矩之比，代表關節活動時兩對互為拮抗肌肌群之間的肌力平衡狀況，對判斷關節穩定性具有重要意義；③采用Biodex system-3 多關節等速系統測試(biodex corporation)踝關節本體感覺，包括踝關節主動關節位置覺(joint position sense active，JPSA)、踝關節被動關節位置覺(joint position sense passive，JPSP)、踝關節“運動覺”(kinaesthesia，KT)。

1.5.2 臨床療效 治療結束后，參照中國中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[2]中軟組織損傷的療效標準評定臨床效果。治愈：主要癥狀和體征完全消失，活動自如； 顯效：主要癥狀和體征消失，基本能活動； 好轉：主要癥狀和體征部分消失，活動有所恢復； 無效：癥狀和體征無明顯改善，肌肉緊張，不能活動。

1.6 統計學分析 采用 SPSS17.0 軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

治療前，2組患側踝關節AOFAS評分、內外翻肌力(RPT、E/I 值)、本體感覺測試(JPSA、JPSP、KT值)差異均無統計學意義(P>0.05)。治療4周后，2組患側踝關節AOFAS評分及RPT、E/I、JPSA、JPSP、KT值均較治療前改善，且治療組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。治療后，治療組顯效率(70.00%)高于對照組(43.33%)，差異有統計學意義(χ2=4.344，P=0.037)；2組治療有效率(26.67%、40.00%)差異無統計學意義(χ2=0.037，P=0.273)。

表1 治療前后2組患者患側踝關節功能測定結果比較

3 討論

踝關節扭傷是運動最常見的損傷之一，每萬人中每天就有1例扭傷情況出現。有10%～50%的患者有不同程度的踝關節慢性疼痛。目前CAI發生的主要機制暫不明確， CAI的病因主要與踝關節肌力不足、本體感覺受損、腓骨肌肉反應時延長、功能姿勢控制改變[3]4個方面有關。踝關節扭傷后出現慢性疼痛最主要的病因就是軟組織撞擊，可能發生在下脛腓聯合韌帶、脛骨與腓骨之間的聯合韌帶間隙，或者內側、外側和(或)后側溝。

CAI多是由于踝關節扭傷后導致關節前外側結構損傷，特別是外側副韌帶損傷嚴重[4]，使本體感覺、神經肌肉和功能姿勢受損，遺留一定程度的感覺障礙癥狀?；紓弱钻P節的感覺功能障礙可以引起立位靜態平衡的受損，步態的異常，動態平衡的受損和步態不協調[5]。故CAI的治療應利用本體感覺神經肌肉促進對踝關節和下肢循序漸進加強阻力，重建力學穩定性，恢復神經肌肉的能力，且踝關節有較多本體感受器，產生運動位置的信息分析整合后做出調整踝關節的運動[6]。CAI可發生繼發特異性運動、創傷性關節炎等[7]，使得患者喪失信心。在制定CAI康復計劃時應考慮：開始踝關節力量訓練前需要控制急性癥狀和恢復活動度，在患者的力量訓練計劃中加入本體感覺訓練，鼓勵在訓練中保持距下關節中立位以提高功能訓練的效果。

目前CAI常見的治療是使踝關節制動于中立位，應用彈力繃帶包扎、護踝、支具、本體感覺訓練、平衡訓練等[8]，也可用針灸、推拿、溫水等[9]。針灸治療與康復醫學在治療適應證上有相同的疾病譜，在治療方法和科學理論上有極強的互補性。而針灸能促進神經側支長芽以形成新的突觸，使運動功能及感覺功能得以恢復。透刺法最早見于《玉龍經》，是通過透刺穴位作用于不同的角度、深度和方向的針刺方法[10]，具有取穴少、操作簡便、針感較強、療效顯著等優點。丘墟透照海采用相近的陽經穴和陰經穴配合透刺，可促進踝關節局部的血液循環，放松局部肌肉，減輕滑膜的炎癥，減輕或消除疼痛，同時也可有效恢復周圍肌肉的功能，提高本體感覺和平衡，從而達到糾正踝關節的力學平衡的目的。有研究表明[11]，穩定及恢復局部肌力的力學結構關系，針灸對患膝具有良好的中樞和周圍鎮痛作用，提高本體感覺和平衡。針刺過程中針灸針注意最好不要透出皮外，以免造成感染而導致不必要的麻煩。

本研究分析普通針刺與透刺聯合康復訓練治療CAI的效果，結果顯示2組治療后踝關節AOFAS評分、踝關節內外翻肌力、本體感覺評價均較治療前有所提高，說明兩種方法均改善踝關節控制能力，而治療組上述各方面評價結果均優于對照組，治療顯效率高于對照組，提示丘墟透刺照海結合康復訓練治療能更有效提升CAI患者踝關節肌力、本體感覺功能，增強多種感覺輸入及協調性，改善踝關節主動、被動位置覺及運動覺功能。本法取穴少而效佳，操作簡單,適宜社區及基層醫療單位推廣。