脂代謝相關(guān)指標(biāo)與高脂血癥性急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

王仕飛，張 雋

(杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院 1.急診內(nèi)科; 2.神經(jīng)內(nèi)科，浙江 杭州 311300)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由于胰腺自身受到胰蛋白酶消化造成胰腺組織受損，出現(xiàn)充血、水腫、壞死等病理變化的自身消化類(lèi)型病變。作為高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)的主要誘發(fā)因素，甘油三酯(triglyceride，TG)水平與HLAP預(yù)后的相關(guān)性尚無(wú)明確定論[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，載脂蛋白E基因型與HLAP患者TG水平相關(guān)。載脂蛋白等脂質(zhì)代謝指標(biāo)與HLAP病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究較少。本文分析探討TG及載脂蛋白與HLAP病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取 選取2016年1月—2019年6月杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院收治的HLAP患者40例。HLAP患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)頒布的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[3]中對(duì)AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血清甘油三酯水平>11.3 mmol/L或雖然TG水平為5.65～11.3 mmol/L但血清呈乳糜狀且已經(jīng)排除膽源性等其他原因引起的AP。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期感染；②有血液系統(tǒng)疾病史；③合并心、腦、腎等重要臟器基礎(chǔ)疾病；④經(jīng)ERCP、B超、CT、MRI等診斷為慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)或CP急性發(fā)作；⑤臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 治療 所有HLAP患者入院后均按照我國(guó)AP診療指南[3]進(jìn)行禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶、抗感染、液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、止痛等對(duì)癥支持治療，并對(duì)存在胰腺局部繼發(fā)感染形成胰瘺、腸梗阻、膽道梗阻等手術(shù)適應(yīng)證的患者進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 采用改良的CT嚴(yán)重程度評(píng)分(modified computed tomography severity index，MCTSI)對(duì)HLAP患者進(jìn)行評(píng)分[4]。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生共同評(píng)價(jià)，評(píng)分不統(tǒng)一時(shí)通過(guò)聯(lián)合讀片獲取一致意見(jiàn)。MCTSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考《急性胰腺炎診治指南(2014)》[5]中MCTSI標(biāo)準(zhǔn)：(1)胰腺炎癥，正常計(jì)0分；胰腺和(或)胰周炎性改變計(jì)2分；單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死計(jì)4分。(2)胰腺壞死，無(wú)壞死計(jì)0分；壞死范圍≤30%計(jì)2分；壞死范圍>30%計(jì)4分；(3)胰腺并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道受累計(jì)2分。MCTSI總評(píng)分0～2分歸入MCTSI 2分組；MCTSI總評(píng)分>2分～4分歸入MCTSI 4分組；MCTSI總評(píng)分>4分歸入MCTSI>4分組。

1.4 一般資料 MCTSI 2分組共21例，男16例，女5例，平均年齡(45.19±5.67)歲；MCTSI 4分組共12例，男9例，女3例，平均年齡(42.91±4.19)歲；MCTSI>4分組共7例，男5例，女2例，平均年齡(46.30±5.07)歲。3組HLAP患者性別及年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)血脂分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，HLAP患者中TG≥22.4 mmol/L(極重度高脂血癥)8例。

1.5 觀測(cè)指標(biāo) 患者入院次日清晨采集空腹血5 mL，采用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、載脂蛋白E(ApoE)、脂蛋白α [Lipoprotein α，Lp(α)]。收集患者多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)發(fā)生情況及住院時(shí)間等臨床信息。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同MCTSI評(píng)分組血脂相關(guān)指標(biāo)比較 不同MCTSI評(píng)分組HLAP患者間TG、ApoA1水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同MCTSI組HLAP患者脂代謝相關(guān)生化指標(biāo)對(duì)比

2.2 TG、ApoA1水平與MCTSI評(píng)分相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，TG與HLAP患者M(jìn)CTSI評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.35，P=0.029)，ApoA1與MCTSI評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)性(r=-0.20，P=0.220)。

2.3 不同TG水平組病情嚴(yán)重程度比較 極重度與非極重度高脂血癥患者的MODS發(fā)生率、住院時(shí)間及MCTSI等級(jí)情況，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同TG水平組病情嚴(yán)重程度比較

3 討論

HLAP與膽源性AP及酒精性AP共同構(gòu)成AP三大病因。我國(guó)近年AP病因Meta分析[7]結(jié)果顯示，2010—2015年，膽源性AP、酒精性AP、HLAP發(fā)生率均呈升高趨勢(shì)，且HLAP已超過(guò)酒精性AP，位居第二位，高脂血癥是AP復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高甘油三酯血癥引起HLAP的機(jī)制主要有：①胰腺周?chē)^(guò)多的TG被胰脂肪酶消化生成過(guò)多脂肪酸，對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞和毛細(xì)血管造成直接損傷，導(dǎo)致胰腺局部缺血，引起酸中毒；脂肪酸在缺血和酸性環(huán)境中毒性增強(qiáng)、胰酶蛋白被激活，又進(jìn)一步導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞自身消化[8]；②高脂血癥患者血液黏稠度顯著提高，乳糜血清可引起胰腺微循環(huán)障礙，高TG通過(guò)抑制Ⅶ因子、纖溶酶原等凝血因子活性以及激活血小板釋放血栓素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起高凝狀態(tài)并加重胰腺微循環(huán)障礙[9]；③高脂飲食提高了細(xì)胞膜系統(tǒng)中脂肪酸含量，改變細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，使細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高，鈣離子超載，上調(diào)酶原激活及細(xì)胞凋亡中的作用，引起胰腺濾泡損傷等。評(píng)價(jià)AP患者病情嚴(yán)重程度的常用辦法有：Ranson評(píng)分、CT嚴(yán)重程度評(píng)分(computed tomography severity index，CTSI)評(píng)分以及MCTSI評(píng)分等，其中基于AP患者CT表現(xiàn)的MCTSI評(píng)分具有良好的信度和效度。

載脂蛋白是一類(lèi)重要的結(jié)構(gòu)與功能蛋白，在代謝性疾病及心血管疾病中被廣泛研究[10-11]，其中ApoA1是HDL-C的主要組成蛋白[12]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)及損傷時(shí)，ApoA1作為急性時(shí)相蛋白快速大量增多，是組織炎癥及損傷的重要標(biāo)志物。ApoA1可作為結(jié)構(gòu)蛋白調(diào)節(jié)膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)，通過(guò)促進(jìn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)、激活膽固醇酯化酶而阻礙動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)進(jìn)程，發(fā)揮抗AS作用，是AS的保護(hù)因素之一[9]。急慢性炎癥中，ApoA1通過(guò)誘導(dǎo)Apo的翻譯后修飾在多個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用，其水平受IL-6等多種炎癥因子的調(diào)節(jié)，具有抵抗炎癥因子瀑布的作用。全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)等炎癥反應(yīng)中ApoA1水平的下降一定程度上反映炎癥反應(yīng)失控。劉子君等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ApoA1水平在輕癥及重癥AP患者間存在顯著差異。蓋吉?dú)J等[14]對(duì)97例HLAP患者研究發(fā)現(xiàn)，其ApoA1水平與MCTSI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果表明，ApoA1在不同MCTSI分組中存在差異，MCTSI>4分的HLAP患者APO-A1水平明顯低于MCTSI≤4分患者，與既往研究結(jié)果一致。

文獻(xiàn)報(bào)道CRP及IL-6等炎癥指標(biāo)與HLAP病情嚴(yán)重程度有關(guān)[15]，但TG與HLAP病情嚴(yán)重程度的關(guān)系尚無(wú)一致定論。鄭丹等[16]研究發(fā)現(xiàn)TG與HLAP患者M(jìn)CTSI評(píng)分無(wú)關(guān)，但是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。趙志伶等[17]研究表明，TG與HLAP患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。王萍等[18]研究表明，TG水平與HLAP患者預(yù)后不良相關(guān)。而馬江辰等[19]研究發(fā)現(xiàn)，TG在不同病情嚴(yán)重程度的HLAP患者間無(wú)顯著差異。本研究結(jié)果顯示，不同MCTSI評(píng)分組HLAP患者TG水平存在顯著差異，TG水平與MCTSI評(píng)分呈正相關(guān)。Yadav等[15]研究表明，TG水平與AP病情嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，控制TG水平低于5.65 mmol/L可抑制HLAP病程的進(jìn)展，提示降脂是治療HLAP重要措施，TG為HLAP治療的重要靶點(diǎn)。極重度高脂血癥組患者(TG≥22.4 mmol/L)MODS發(fā)生率、住院時(shí)間及MCTSI等級(jí)與非極重度高脂血癥組(TG<22.4 mmol/L)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故在HLAP患者治療中TG水平應(yīng)被密切關(guān)注。

綜上所述，HLAP患者TG水平與MCTSI 評(píng)分呈正相關(guān)，TG水平是反映HLAP患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。