脂代謝相關指標與高脂血癥性急性胰腺炎病情嚴重程度的相關性分析

王仕飛，張 雋

(杭州市臨安區中醫院 1.急診內科; 2.神經內科，浙江 杭州 311300)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由于胰腺自身受到胰蛋白酶消化造成胰腺組織受損，出現充血、水腫、壞死等病理變化的自身消化類型病變。作為高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)的主要誘發因素，甘油三酯(triglyceride，TG)水平與HLAP預后的相關性尚無明確定論[1]。研究[2]發現，載脂蛋白E基因型與HLAP患者TG水平相關。載脂蛋白等脂質代謝指標與HLAP病情嚴重程度的相關性研究較少。本文分析探討TG及載脂蛋白與HLAP病情嚴重程度的相關性，現匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取 選取2016年1月—2019年6月杭州市臨安區中醫院收治的HLAP患者40例。HLAP患者納入標準：①均符合2019年中華醫學會消化病學分會頒布的《中國急性胰腺炎診治指南》[3]中對AP的診斷標準；②血清甘油三酯水平>11.3 mmol/L或雖然TG水平為5.65～11.3 mmol/L但血清呈乳糜狀且已經排除膽源性等其他原因引起的AP。排除標準：①近期感染；②有血液系統疾病史；③合并心、腦、腎等重要臟器基礎疾病；④經ERCP、B超、CT、MRI等診斷為慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)或CP急性發作；⑤臨床資料不完整。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 治療 所有HLAP患者入院后均按照我國AP診療指南[3]進行禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶、抗感染、液體復蘇、營養支持、止痛等對癥支持治療，并對存在胰腺局部繼發感染形成胰瘺、腸梗阻、膽道梗阻等手術適應證的患者進行手術治療。

1.3 分組標準 采用改良的CT嚴重程度評分(modified computed tomography severity index，MCTSI)對HLAP患者進行評分[4]。由兩位經驗豐富的影像科醫生共同評價，評分不統一時通過聯合讀片獲取一致意見。MCTSI評分標準參考《急性胰腺炎診治指南(2014)》[5]中MCTSI標準：(1)胰腺炎癥，正常計0分；胰腺和(或)胰周炎性改變計2分；單發或多個積液區或胰周脂肪壞死計4分。(2)胰腺壞死，無壞死計0分；壞死范圍≤30%計2分；壞死范圍>30%計4分；(3)胰腺并發癥，包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道受累計2分。MCTSI總評分0～2分歸入MCTSI 2分組；MCTSI總評分>2分～4分歸入MCTSI 4分組；MCTSI總評分>4分歸入MCTSI>4分組。

1.4 一般資料 MCTSI 2分組共21例，男16例，女5例，平均年齡(45.19±5.67)歲；MCTSI 4分組共12例，男9例，女3例，平均年齡(42.91±4.19)歲；MCTSI>4分組共7例，男5例，女2例，平均年齡(46.30±5.07)歲。3組HLAP患者性別及年齡差異無統計學意義(P>0.05)。根據美國內分泌學會血脂分級標準[6]，HLAP患者中TG≥22.4 mmol/L(極重度高脂血癥)8例。

1.5 觀測指標 患者入院次日清晨采集空腹血5 mL，采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀檢測甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、載脂蛋白E(ApoE)、脂蛋白α [Lipoprotein α，Lp(α)]。收集患者多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)發生情況及住院時間等臨床信息。

1.6 統計學方法 采用SPSS17.0軟件，計量資料兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同MCTSI評分組血脂相關指標比較 不同MCTSI評分組HLAP患者間TG、ApoA1水平差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同MCTSI組HLAP患者脂代謝相關生化指標對比

2.2 TG、ApoA1水平與MCTSI評分相關性分析 Spearman相關性分析結果顯示，TG與HLAP患者MCTSI評分呈正相關(r=0.35，P=0.029)，ApoA1與MCTSI評分無顯著相關性(r=-0.20，P=0.220)。

2.3 不同TG水平組病情嚴重程度比較 極重度與非極重度高脂血癥患者的MODS發生率、住院時間及MCTSI等級情況，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同TG水平組病情嚴重程度比較

3 討論

HLAP與膽源性AP及酒精性AP共同構成AP三大病因。我國近年AP病因Meta分析[7]結果顯示，2010—2015年，膽源性AP、酒精性AP、HLAP發生率均呈升高趨勢，且HLAP已超過酒精性AP，位居第二位，高脂血癥是AP復發的獨立危險因素。高甘油三酯血癥引起HLAP的機制主要有：①胰腺周圍過多的TG被胰脂肪酶消化生成過多脂肪酸，對胰腺腺泡細胞和毛細血管造成直接損傷，導致胰腺局部缺血，引起酸中毒；脂肪酸在缺血和酸性環境中毒性增強、胰酶蛋白被激活，又進一步導致胰腺腺泡細胞自身消化[8]；②高脂血癥患者血液黏稠度顯著提高，乳糜血清可引起胰腺微循環障礙，高TG通過抑制Ⅶ因子、纖溶酶原等凝血因子活性以及激活血小板釋放血栓素損傷血管內皮細胞，引起高凝狀態并加重胰腺微循環障礙[9]；③高脂飲食提高了細胞膜系統中脂肪酸含量，改變細胞內信號轉導通路，使細胞內鈣濃度升高，鈣離子超載，上調酶原激活及細胞凋亡中的作用，引起胰腺濾泡損傷等。評價AP患者病情嚴重程度的常用辦法有：Ranson評分、CT嚴重程度評分(computed tomography severity index，CTSI)評分以及MCTSI評分等，其中基于AP患者CT表現的MCTSI評分具有良好的信度和效度。

載脂蛋白是一類重要的結構與功能蛋白，在代謝性疾病及心血管疾病中被廣泛研究[10-11]，其中ApoA1是HDL-C的主要組成蛋白[12]。當機體發生炎癥反應及損傷時，ApoA1作為急性時相蛋白快速大量增多，是組織炎癥及損傷的重要標志物。ApoA1可作為結構蛋白調節膽固醇的轉運，通過促進膽固醇的逆向轉運、激活膽固醇酯化酶而阻礙動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)進程，發揮抗AS作用，是AS的保護因素之一[9]。急慢性炎癥中，ApoA1通過誘導Apo的翻譯后修飾在多個環節中發揮作用，其水平受IL-6等多種炎癥因子的調節，具有抵抗炎癥因子瀑布的作用。全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)等炎癥反應中ApoA1水平的下降一定程度上反映炎癥反應失控。劉子君等[13]研究發現，ApoA1水平在輕癥及重癥AP患者間存在顯著差異。蓋吉欽等[14]對97例HLAP患者研究發現，其ApoA1水平與MCTSI評分呈負相關。本研究結果表明，ApoA1在不同MCTSI分組中存在差異，MCTSI>4分的HLAP患者APO-A1水平明顯低于MCTSI≤4分患者，與既往研究結果一致。

文獻報道CRP及IL-6等炎癥指標與HLAP病情嚴重程度有關[15]，但TG與HLAP病情嚴重程度的關系尚無一致定論。鄭丹等[16]研究發現TG與HLAP患者MCTSI評分無關，但是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的獨立危險因素。趙志伶等[17]研究表明，TG與HLAP患者病情嚴重程度呈正相關。王萍等[18]研究表明，TG水平與HLAP患者預后不良相關。而馬江辰等[19]研究發現，TG在不同病情嚴重程度的HLAP患者間無顯著差異。本研究結果顯示，不同MCTSI評分組HLAP患者TG水平存在顯著差異，TG水平與MCTSI評分呈正相關。Yadav等[15]研究表明，TG水平與AP病情嚴重程度顯著相關，控制TG水平低于5.65 mmol/L可抑制HLAP病程的進展，提示降脂是治療HLAP重要措施，TG為HLAP治療的重要靶點。極重度高脂血癥組患者(TG≥22.4 mmol/L)MODS發生率、住院時間及MCTSI等級與非極重度高脂血癥組(TG<22.4 mmol/L)比較差異均有統計學意義，故在HLAP患者治療中TG水平應被密切關注。

綜上所述，HLAP患者TG水平與MCTSI 評分呈正相關，TG水平是反映HLAP患者病情嚴重程度的重要指標。